Arte e scienza neo-ippocratica nella sfida alle complessità cliniche della Cardiologia Francesco...
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Arte e scienza neo-ippocratica nella sfida alle complessità cliniche
della Cardiologia
Francesco Maria Bovenzi
Dipartimento Cardio-RespiratorioU.O. di Cardiologia, Ospedale “Campo di Marte” Lucca LUCCA
CARDIOLOGIA
Dove esiste l’amore per gli esseri umani,
c’è anche l’amore per la professione medica ...
Ippocrate
LUCCACARDIOLOGIA
La medicina deve evitare il rischio di essere confinata ad una singola
professione, perché in essa missione, pietas e persino misericordia si fondono e si incontrano.
LUCCACARDIOLOGIA
al medico spetta il compito più difficile: riordinare ogni cosa dalla sua origine, così da plasmare una società vivente
all’interno di una società morente! “
LUCCACARDIOLOGIA
Camus, “La Peste” 1947
“La caratteristica fondante della vita è la sua opposizione alla morte …
Credere in questo compito vuol dire difendere l’essenza di un’arte,
antica quanto l’uomo
Gli artisti sono i veri guardiani della storia dell’uomo, e la medicina è storia dell’umanità.
Gli artisti non dominano la realtà, ne sono gli interpreti illuminati, cercano di possedere le situazioni, creano e modellano ipotesi usano il ragionamento e i sensi, integrano le conoscenze della scienza con l’esperienza alla ricerca di una verità, di un vissuto.
Significato di arte in medicina
LUCCACARDIOLOGIA
Nel Rinascimento, il periodo più luminoso, nel quale le Arti e le Scienze valorizzano l'Uomo.
Qui (ri)nascono i concetti ippocratici come fondamenta della medicina moderna.
In cinque punti (ri)nasce un nuovo spirito:
1.Lo stretto rapporto tra Uomo e Natura2.Individualizzazione globale del malato
3. Personalizzazione del rimedio4.Legge di similitudine (classificazione per
contesti clinici)5.La complessità e le incertezze
LUCCACARDIOLOGIA
La nascita della filosofia neo-ippocratica
Coniuga l’arte e la scienza attraverso un approccio più olistico, che supera i soli contenuti scientifici. Oggi, questo agire riflette molto bene i cambiamenti in atto
nelle diverse condizioni: cliniche, demografiche, ambientali e sociali, inoltre,
le complessità accrescono le caratteristiche di incertezza della moderna medicina.
Dubos R. Hippocrates in modern dress. Persp Biol Med 1966; 9: 275-288
La Medicina “neo-ippocratica”
LUCCACARDIOLOGIA
Dovrà continuare a difendere la vocazione del medico e l’innato sapere clinico,
integrando i nuovi bisogni, per tenere insieme:
• le preoccupazioni economiche e politiche • le difficoltà antropologiche e sociali del malato
• le complessità fisiopatologiche• le nuove possibilità di cura
nel rispetto delle evidenze scientifiche e dell’integrazione dei saperi e delle culture.
Rambinar VS, Complexity: the scienze for medicine and the human story, Lancet 2010 LUCCA
CARDIOLOGIA
La medicina del presente
Chiunque abbia il privilegio di occuparsi dei pazienti in un qualsiasi stadio del ciclo della loro vita, se con competenza contribuirà a proteggerlo e restituire la dignità perduta, abbraccerà la vera essenza di un lavoro, ma anche l’anima della propria e dell’altrui esistenza.
Attualità dell’anima ippocratica
LUCCACARDIOLOGIA
Stiamo lentamente assistendo al declino della medicina come arte
esperienziale, arte applicativa che ha come oggetto l’uomo biologico con la
componente umana. Oggi, il nostro spirito artistico è come se venisse sopraffatto da altre logiche e da un freddo e distaccato tecnicismo.
Stiamo lentamente assistendo al declino della medicina come arte
esperienziale, arte applicativa che ha come oggetto l’uomo biologico con la
componente umana. Oggi, il nostro spirito artistico è come se venisse sopraffatto da altre logiche e da un freddo e distaccato tecnicismo.
La crisi professionale
LUCCACARDIOLOGIA
Risuona il campanello d'allarme tutte le volte che puntiamo alla ricerca dell’ “immortalità”, sospinti
dall’entusiasmo nello sviluppo tecnologico. Il progresso ha contribuito a impoverire il rapporto
duale tra arte e scienza, ha innescato nuovi paradigmi, ma anche nuovi problemi etici,
condizionamenti sociali, derivati dall’eccesso incontrollato di medicalizzazione, falsi bisogni e un
crescente aumento dei costi.
Risuona il campanello d'allarme tutte le volte che puntiamo alla ricerca dell’ “immortalità”, sospinti
dall’entusiasmo nello sviluppo tecnologico. Il progresso ha contribuito a impoverire il rapporto
duale tra arte e scienza, ha innescato nuovi paradigmi, ma anche nuovi problemi etici,
condizionamenti sociali, derivati dall’eccesso incontrollato di medicalizzazione, falsi bisogni e un
crescente aumento dei costi.
La trionfalistica ricerca della salute “perfetta”
LUCCACARDIOLOGIA
Se è vero che i valori di una cultura reggono su paradigmi in continua evoluzione (la teoria relativistica
della scienza - Kuhn), è anche vero che siamo noi a darne la giusta importanza.
Possiamo ad esempio scegliere di dare più importanza ad un esame diagnostico o scelta terapeutica, piuttosto che alla nostra conoscenza ed esperienza clinica, ma
questo non significa che questa scelta avrà risolto tutti i problemi di salute.
Lisa Rosembaum “ The art of doing nothing” NEJM, 1 september 2011 LUCCACARDIOLOGIA
Medicina e dualismi inespressi
L’artigiano della saluteLa medicina non è una tecnica riparativa, essa più
che scienza rimane arte, assimilabile a una scienza dinamica antropologica, intuitiva,
probabilistica. Il medico come “artigiano della salute” nel suo operare, di uomo tra uomini, integra la propria
cultura con i principi e delle leggi universali della chimica, della biologia, della fisica e della
matematica ...
LUCCACARDIOLOGIA
L’appartenenza ad una grande società scientifica ci invita ad
assumere una grande responsabilità e a non sottovalutare nessun
segnale di crisi, a cominciare dal crescente potere e governo della
politica in Sanità.
L’appartenenza ad una grande società scientifica ci invita ad
assumere una grande responsabilità e a non sottovalutare nessun
segnale di crisi, a cominciare dal crescente potere e governo della
politica in Sanità.
Il momento di una coscienza autocritica
LUCCACARDIOLOGIA
Il problema dei condizionamenti I limiti e le leggi imposte al lavoro del
medico lo condizionano irresponsabilmente.
Il nuovo mondo della salute, molto più tecnico e organizzativamente più
essenziale, ha pesanti ricadute sulla civiltà, non solo culturali, ma anche
organizzative ed economiche. LUCCA
CARDIOLOGIA
F. Bovenzi, G Ital Cardiol 2011 LUCCACARDIOLOGIA
Problematiche emergenti della moderna medicina• Derubricazione della figura del medico al ruolo di semplice operatore
sanitario• Metamorfosi del malato divenuto cliente/utente/oggetto, meno
persona: il nuovo paradigma antropologico della medicina• La sanità come centro di potere e di denaro, quindi di importanza più
politica, sempre meno di attenzione ai bisogni e al divenire delle conoscenze
• Lo scollamento progressivo tra l’Ospedale e il Territorio• Le nuove frontiere etiche della medicina • La medicina come scienza della complessità: da soluzione a
problema (frontiera del neo-ippocratismo del XXI secolo)
LUCCACARDIOLOGIA
Cronologia del progresso CV
1. 1900 - La pandemia cardiovascolare
2. 1950 - L’epidemiologia, i fattori di rischio
3. 1960 - La nascita delle UTIC
3. 1970 - Le prime terapie per l’IMA
4. 1980 - Il monitoraggio invasivo, l’infarct size,
la terapia trombolitica
5. 2000 – Le Reti e la diffusione della pPCI
E. Braunwald,NEJM 1997; 337:1360-1369 LUCCACARDIOLOGIA
1.La rivoluzione sociale: il bisogno di salute non un privilegio di pochi
2.La Cardiologia interventistica: ha fornito potenti strumenti terapeutici e accresciute conoscenze fisiopatologiche
3. Il progresso nella biologia molecolare e cellulare: ha avvicinato la ricerca di base alla cardiologia clinica
4.La metamorfosi clinica ha modificato la metodologia aprendo a nuove competenze
Le rivoluzioni che hanno fatto la storia
BE Sobel, The structure of cardiological revolutions., Ciculation 1993 LUCCACARDIOLOGIA
La Cardiologia che guarda al futuro
E’ una disciplina molto articolata che si caratterizza per l’elevata complessità e per la rilevanza sociale, che necessita di una difesa attraverso lo sviluppo di nuove competenze, ricerca clinica, efficiente organizzazione dipartimentale e lavoro in Rete.
LUCCACARDIOLOGIA
• Peso epidemiologico delle cardiopatie• Successo della ricerca clinica• UTIC come insostituibile spazio di cura• Trasversalità interdisciplinare• Evoluzione in articolazioni di settore• Responsabilità e autorità morale• Riduzione della mortalità x IMA in H
Il valore della Cardiologia
Lee Goldman, The Value of Cardiology, NEJM, 1996 LUCCACARDIOLOGIA
LUCCACARDIOLOGIA
Come difendere il ns ruolo di esperti
• Governare il bisogno di dominio dell’organizzazione a scapito delle evidenze e conoscenze cliniche
o Recuperare una dimensione umana e scientifica, non sopraffatta da una sola visione gestionale-economicistica o di delega della ns cultura CV
• Comprendere la spinta verso il cambiamento nel rispetto dei principi etici e delle realtà territoriali
• Nuove possibilità di cura (farmaci e strategie)• Progressiva riduzione del tasso ricovero• Spinta verso una territorialita’• Maggiori aspettative del cittadino-utente• Vincoli della sostenibilità economica • Nuove regole e leggi regionali• Aumento della cronicità e della complessità
I principali fattori che inducono verso un cambiamento in H
LUCCACARDIOLOGIA
Il “peso” delle cardiopatie richiede perizia, percorsi esaustivi e rapidi, che se non ben
gestiti, accrescono le cronicità, le irresolutezze diagnostico-terapeutiche e quel gravoso peso assistenziale che tutti
vorremmo “alleggerire”
Il “peso” delle cardiopatie richiede perizia, percorsi esaustivi e rapidi, che se non ben
gestiti, accrescono le cronicità, le irresolutezze diagnostico-terapeutiche e quel gravoso peso assistenziale che tutti
vorremmo “alleggerire”
Premesse alla complessità CVPremesse alla complessità CV
LUCCACARDIOLOGIA
Quando la patologia cardiologica èpredominante il Cardiologo dovrebbe restare l’unico riferimento per la gestione del quadro
clinico cardiologico, pur nell’ambito di una complessità multiorgano con un confronto
aperto ad altre figure specialistiche.
Quando la patologia cardiologica èpredominante il Cardiologo dovrebbe restare l’unico riferimento per la gestione del quadro
clinico cardiologico, pur nell’ambito di una complessità multiorgano con un confronto
aperto ad altre figure specialistiche.
Il paradigma dell’integrazione assistenziale in Cardiologia
LUCCACARDIOLOGIA
Affidando ad un’osservazione generica le complesse realtà cliniche e
organizzative cardiovascolari, molte valutazioni nel ragionamento medico
rischierebbero di produrre ipotesi limitate.
LUCCACARDIOLOGIA
L’altra faccia della medaglia:i limiti di un’assistenza medica generalista
Soluzioni prioritarie alla complessità
LUCCACARDIOLOGIA
1. Più efficiente comunicazione2. Accresciuta umanizzazione3. Integrazione delle conoscenze4. Implementazioni delle tecnologie efficaci 5. Innovazione delle professionalità6. Lavoro in Rete7. Competenze dedicate per l’organo cuore 8. Personalizzazione degli interventi
E’ facile formulare giustificazioni pragmatiche, difficile sforzarsi di ripartire con suggerimenti
costruttivi e di governo della salute, più difficile farlo in Toscana, dove una legge
regionale rovescia la tradizionale organizzazione ospedaliera fondata sulle
specialità e sulla identità dei differenti reparti, proponendo nuovi modelli assistenziali
tipo “The lean Hospital”
.
E’ facile formulare giustificazioni pragmatiche, difficile sforzarsi di ripartire con suggerimenti
costruttivi e di governo della salute, più difficile farlo in Toscana, dove una legge
regionale rovescia la tradizionale organizzazione ospedaliera fondata sulle
specialità e sulla identità dei differenti reparti, proponendo nuovi modelli assistenziali
tipo “The lean Hospital”
.
Come ripartire?
LUCCACARDIOLOGIA
L'adozione di una cultura organizzativa lineare, scella, priva di sprechi non è assolutamente un male di per sé.Bisogna però essere attenti a non scivolare in modelli ubiquitari dove la ricerca e il servizio specialistico non siano sopraffatti da imperativi di logiche economiche e amministrative
F. Bovenzi, Cardiologia negli Ospedali 2010 LUCCACARDIOLOGIA
La parola lean richiama l’idea di leggerezza e flessibilità, ma paradossalmente in Sanità la
sua applicabilità risulta eticamenteproblematica per le potenziali conseguenze,
legate nel breve e lungo periodo, alla “pesante” incapacità percettiva dei potenziali
danni sociali causati da una sua implementazione non verificata.
F. Bovenzi, G Ital Cardiol, 12(1), 21-22, 2011 LUCCACARDIOLOGIA
Cardiologia negli Ospedali, 174, 2010
L’utilizzo di un modello organizzativo“lean” in sanità deve scontrarsi con laconstatazione che la cura e la tuteladella salute dell’uomo è ben piùcomplessa della produzione diun’automobile.
LUCCACARDIOLOGIA
Se immaginiamo il corpo umano come una macchina, siamo destinati a fallire …
La medicina moderna flirta pericolosamente con la futilità. Essa non può permettersi di emulare la competitività solo in termini di dogmi economici. Non si può pensare che
l’efficienza sia solo risparmio.
LUCCACARDIOLOGIA
Mappa generica di Ospedale per Intensità di Cure
Area Chirurgica Area Medica
- 2° più risorse
- 2B
AreaMaterno Infantile
Terapia Intensiva (14 pl) e Terapia Subintensiva (16 pl) -Rianimazione, UTIC, UTIP, TI post-chirurgica e Stroke
Unit-
Postacuzie (Low care)
Day Surgery, Day Hospital, Day Service
Prestazioni ambulatoriali
Accesso urgente
DipartimentoEmergenza Urgenza
AccessoProgrammato
Ambulatorio pre-ricovero;CUP;MMG
LIVELLO 1
LIVELLO 2
LIVELLO 3
CICLO DIURNO
AR
EA
DE
GE
NZ
A
idem
idem
SETTING ASSISTENZIALE 1
SETTING ASSISTENZIALE 2
SETTING ASSISTENZIALE 3
UO
SP
EC
IAL
IST
ICA
LUCCACARDIOLOGIA
TERRITORIO
14-16 pl TI (rianimazione
generale)- SI ventilazione
invasiva- Rapporto inf/pl
1:2
14-16 pl sub-intensiva
-NO ventilazioneinvasiva
- Rapporto inf/pl 1:4
… d
i cui
6-9 pl U
TIC
Aree contigue al blocco operatorio, sala emodinamica ed ELF: condivisione piena
di risorse (principio della flessibilità), letti, strumentazioni, personale
Organizzazione dei blocchi in Area int. e sub-int.con integrazione funzionale e paritaria delle discipline
LUCCACARDIOLOGIA
Almeno un rianimatore e un cardiologo presenti H24Almeno un rianimatore e un cardiologo presenti H24
Appropriatezza del ricovero
- Ventilazione meccanica invasiva
- Almeno due insufficienze d’organo
che necessitano di tecniche invasive (IABP,
CVVH)
Il nuovo modello per intensità di cura potrebbe per noi rappresentare un’utopistica convergenza culturale che arriva a minare l’irrinunciabile
identità cardiologica del progresso, a cominciare dalle UTIC
2011: il primo grande interrogativo
LUCCACARDIOLOGIA
La criticità dei nuovi sistemi organizzativi• Perdita di identità della disciplina• Cancellazione delle UTIC e delle Cardiologie• Possibile conflitto tra specialità e tra ruoli• Attribuzione di responsabilità • Ruolo e funzioni del medico tutor• Problematiche di governance delle risorse• Promozione di una nuova cultura del lavoro più generico,
più flessibile, meno incline ai bisogni delle professionalità e non fondato su prove di efficacia
LUCCACARDIOLOGIA
Cardiologia negli Ospedali, Settembre 2008 LUCCACARDIOLOGIA
Delibera Regionale n° 1010 dell’1- 12- 2008
Cardiologia negli Ospedali, Aprile 2009
Precisazioni della Regione, nuova delibera del 22 gennaio 2009
LUCCACARDIOLOGIA
Il riordino per intensità di curaInterpretazione del riordino per intensità di cure
da parte degli amministratori
UTIC Area ad elevata intensità di cure o HDU
EcardiografiaCardiologia Nucleare Strutture ambulatoriali Laboratorio di Emodinamicae Elettrofisiologia
Cardiologia Degenza Area ad int. o bassa intensità di cure
Il disfacimento delle Cardiologie
LUCCACARDIOLOGIA
LUCCACARDIOLOGIA
Conclusioni:
F. Bovenzi, G Ital Cardiol, 12(1), 21-22, 2011
Che ne sarà dei progressi in tema - di cardiologia invasiva
- di aritmologia interventistica - di tecniche di imaging
- di una semeiotica dimenticata, e ancora propria di un’attuale cultura cardiologica
La Cardiologia italiana rappresenta uno snodo assistenziale di inestimabile valore
Che ne sarà dei progressi in tema - di cardiologia invasiva
- di aritmologia interventistica - di tecniche di imaging
- di una semeiotica dimenticata, e ancora propria di un’attuale cultura cardiologica
La Cardiologia italiana rappresenta uno snodo assistenziale di inestimabile valore
Ospedali con cardiologi “diafani”
LUCCACARDIOLOGIA
Punti di forza dellaCardiologia Italiana
• Buon livello medio dell’assistenza erogata capillarmente in circa 800 strutture cardiologiche
• Qualificata formazione e aggiornamento
• Ruolo scientifico nella ricerca clinica riconosciuto a livello internazionale
• Buon livello medio della qualità percepita da parte del cittadino-paziente (Eurisko-ANMCO 2007)
LUCCACARDIOLOGIA
Il Contributo della Cardiologia Italiana in Ambito di Programmazione Sanitaria
Schema di Piano per l’Assistenza Cardiologica in Italia
Criteri e Modelli Organizzativi in Cardiologia
Struttura e Organizzazione Funzionale della Cardiologia
Struttura e Organizzazione Funzionale della Cardiologia
Struttura e Organizzazione Funzionale della Cardiologia
1981 1986 1995-96 2003 2008
LUCCACARDIOLOGIA
2010
LUCCACARDIOLOGIA
Principali problematiche da affrontare
Confronto con le istituzioni sui nuovi modelli organizzativi ospedalieri
Ruolo delle UTIC Spoke e delle Cardiologie nei piccoli ospedali
L’organizzazione Dipartimentale Cardiovascolare
Critica frammentazione della Cardiologia
Continuità assistenziale Ospedale -TerritorioLUCCA
CARDIOLOGIA
A questo punto ci vuole più coraggio a concludere, che a continuare a discutere, e questo lo sanno bene i poeti, ma anche i medici!
LUCCACARDIOLOGIA
Sotto l'azzurro fitto del cielo qualche uccello di mare se ne va né sosta mai, perché tutte le immagini portano scritto "più in là“[ Eugenio Montale ]
LUCCACARDIOLOGIA