Lo scompenso cardiaco, un problema in crescita

Francesco Bovenzi

Dipartimento Chirurgico e Cardio-RespiratorioU.O. di Cardiologia, Ospedale “Campo di Marte” Lucca LUCCA

CARDIOLOGIA

Firenze, 13 giugno 2009

Breve Storia• Egizi, Greci e Romani • 1628 William Harvey (Descrive la circolazione)• 1785 William Wittering (Pubblica sull’uso della digitale)• 1819 René Laennec (Inventa lo stetoscopio)• 1895 Wilhelm Rontgen ed Einthoven (Scoperta di RX ed ECG)• 1920 Mercuriali (Primi diuretici)• 1948 Framingham Heart Study• 1954 Hellmuth Hertz (Utilizzo degli ultrasuoni)• 1958 Tiazidi• 1967 Christiaan Barnard• 1987 Consensus-I• 1995 Linee Guida ESC per la diagnosi

12 mesi

Curve di mortalità

Enalapril

Placebo

STADIO ASTADIO A

Alto rischio per Alto rischio per scompenso ma scompenso ma senza malattia senza malattia

cardiaca cardiaca strutturale o strutturale o sintomi di sintomi di

scompensoscompenso

Es.pazienti con• ipertensione• cardiopatia

ischemica• diabete mellito

pazienti con• uso di farmaci

cardiotossici• storia familiare di

cardiomiopatie

Es.pazienti con• ipertensione• cardiopatia

ischemica• diabete mellito

pazienti con• uso di farmaci

cardiotossici• storia familiare di

cardiomiopatie

STADIO BSTADIO B

Pazienti con Pazienti con malattia cardiaca malattia cardiaca

strutturale ma strutturale ma senza sintomi senza sintomi di scompensodi scompenso

Es.pazienti con• pregresso IMA• disfunzione sistolica

ventricolo sinistro• valvulopatie

asintomatiche

Es.pazienti con• pregresso IMA• disfunzione sistolica

ventricolo sinistro• valvulopatie

asintomatiche

STADIO CSTADIO C

Pazienti con Pazienti con malattia cardiaca malattia cardiaca

strutturale e strutturale e sintomi presenti o sintomi presenti o

passati di passati di scompensoscompenso

Es.pazienti con• malattia cardiaca

strutturale nota• dispnea,

fatigabilità, ridotta tolleranza allo sforzo

Es.pazienti con• malattia cardiaca

strutturale nota• dispnea,

fatigabilità, ridotta tolleranza allo sforzo

STADIO DSTADIO D

Scompenso Scompenso refrattario che refrattario che

necessiti di necessiti di interventi interventi

specializzatispecializzati

Es.pazienti con sintomi

severi nonostante terapia massimale (pazienti con frequenti ospedalizzazioni che richiedono supporto terapeutico speciale)

Es.pazienti con sintomi

severi nonostante terapia massimale (pazienti con frequenti ospedalizzazioni che richiedono supporto terapeutico speciale)

Sviluppo di patologia cardiaca

strutturale

Comparsa di sintomi di

scompenso cardiaco

Sintomi di scompenso

cardiaco refrattari a riposo

Classificazione AHA/ACC dello scompenso

“The very essence of cardiovascular practice is the early detection of heart failure” Sir Thomas Lewis, 1933

Definizioni• Difficile svuotamento (1933

Lewis)

• Elevata pressione di riempimento, ma inadeguata circolazione (1950 Wood)

• Inadeguatezza verso le richieste metaboliche (1980 Braunwald)

• Comune a tutte le malattie cardiache quando inadeguata è la pompa (1983 Denolin)

• Caratteristici pattern emodinamici renali, neurologici e ormonali

(1985 Poole-Wilson)

• Sindrome con < tolleranza all’esercizio, aritmie e < sopravvivenza (1988 Cohn)

• Presenza di sintomi, evidenza obiettiva di disfunzione e risposta ad un adeguato trattamento (1995 ESC)

A

Cdubbi

B Disfunzione VS

Segni

Sintomi

Risposta altrattamento

RELAZIONE TRA I FATTORI IMPIEGATI NELLA DEFINIZIONE

Solo con evidente obiettivitàdi anormale struttura o funzione

certi

The diagnosis of heart failure

in routine practice is unrealiable

Martin R Cowie

What is heart failure?

p102, Eur J Heart Failure 1999

• Transizione epidemiologica• Nuove possibilità tecnologiche e di cura• Evoluzione delle professioni• Maggiori aspettative del cittadino-utente• Vincoli della sostenibilità economica

Principali fattori connessi al cambiamento

“Cardiovascular epidemiology has emerged as an ever more powerful science”

E. Brauwald

Obiettivi della ricerca epidemiolgica

• Descrivere grandezza e distribuzione del problema

• Ricercare fattori di rischio e cause

• Individuare strategie di prevenzione e controllo

• Individuare una patogenesi

• Riconoscere e monitorare nel tempo gli indicatori di deterioramento della funzione ventricolare

Lo scompenso cardiaco non una diagnosi, ma una sindrome

Ad elevata prevalenza colpisce 1,5-2,5% della popolazione nel mondo occidentale.

Prevalenza e incidenza di Scompenso Cardiaco aumentano in modo esponenziale con l’età generando assorbimento di risorse e costi per la sua gestione sia intra che extra-ospedaliera.

In Italia circa 3 milioni di pazienti sono affetti da disfunzione ventricolare sinistra,

tra sintomatici e asintomatici. Oltre il 50% dei pazienti ha più di 65

anni, un terzo si colloca tra i 65 e i 74 anni.

(In Toscana > 65 anni con SC sono 55.000)

La dimensione del problema

Tasso di ospedalizzazione per SC nella Regione Toscana >65 anni

LO SCOMPENSO CARDIACO: dimensioni del problema in

medicina generale

Un medico di medicina generale con 1000

assistiti avrà in media 20 pazienti affetti da

scompenso cardiaco e almeno 50 con DVSa

In Europa: dati e cifre • Con una prevalenza del 2-2.5%1,2 significa che oltre 14,5 milioni di persone in

Europa soffrono di scompenso cardiaco sintomatico3: oltre 1 milione in Italia

• Circa il 40% dei pazienti muore entro un anno dal primo ricovero4, rendendo la malattia più pericolosa e mortale della maggior parte dei tumori5

• Ogni anno si riscontrano oltre 3,6 milioni di nuovi casi, paragonati ai 762mila casi di tumore al seno, all’utero ai testicoli e al colon-retto considerati tutti insieme

• La sopravvivenza a 5 anni è pari al 25% nell’uomo e al 38% nella donna, comparata al:– 95% nel tumore del testicolo– 83% nel tumore del seno– 67% nel tumore dell’utero

1. McMurray JJ, Stewart S. Epidemiology, aetiology, and prognosis of heart failure. Heart 2000; 83:596-6022. Davies MK, Hobbs FDR, Davis RC, et al. Prevalence of left-ventricular systolic dysfunction and heart failure in the Echocardiographic Heart of

England Screening study: a population based study. The Lancet 2001; 358:439-3583. Europe Internet Usage Stats and 2004 Population Statistics. www.internetworldstats.com4. Blackledge HM, Tomlinson J, Squire IB. Prognosis for patients newly admitted to hospital with heart failure: survival trends in 12 200 index

admissions in Leicestershire 1993-2001. Heart 2003; 89: 615-6205. Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, et al. More ‘malignant’ than cancer? Five year survival following a first admission for heart failure. The European

Journal of Heart Failure 2001; 3:315-322

• 5.000.000 circa di soggetti • 400-700.000 nuovi casi l’anno• Prevalenza: 0,4-2,7% 6-10% (range di età tra 65-89 a)• 1 milione di pazienti vengono ospedalizzati

(Ospedalizzazioni quadruplicate negli ultimi 20 anni)• Mortalità a 6 anni dalla diagnosi: 80% uomini, 65% donne

AHA 2008

Dati e cifre negli Stati Uniti

Prevalenza prevista dello scompenso cardiaco nei prossimi anni in US

0

2

4

6

anno

199020102030

mili

oni

Kelly DT, Circulation 1997

2,02,7

4,9

Andamento dei ricoveri e della degenza media per Scompenso Cardiaco:

5.2%5.2%

7.3%7.3%7.3%7.3%7.8%7.8%

Temistocle Medicina

2000

Temistocle Medicina

2000

Temistocle Cardiologia

2000

Temistocle Cardiologia

2000

Italian Survey AHF

2004

Italian Survey AHF

2004

MinisteroSalute2003

MinisteroSalute2003

5.9%5.9%

IN-HOSPITAL DEATHIN-HOSPITAL DEATH

In sintesi: perchè una vera epidemia del millennio

1. Prevalenza ed incidenza crescente

2. Limitazione marcata dell’attitudine lavorativa3. Gravoso carico assistenziale in termini di

diagnostica, di farmaci e di ospedalizzazioni4. Elevata morbilità e mortalità nonostante i progressi

terapeutici

5. Elevato costo economico e sociale (In Italia speso il 2% dell’intera somma destinata all’Assistenza Sanitaria Nazionale)

• Migliorate possibilità terapeutiche (aspirina, statine …) nei confronti dei fattori di rischio e delle cardiopatie (coronaropatia)

• Anche se risulta inefficace e incompleta la condivisione nella popolazione delle misure preventive (politica sociale)

• Invecchiamento della popolazione generale, maggiore progresso sociale e migliorate condizioni di vita

• Inquadramento fisiopatologico e clinico più corretto con diagnosi più precoci che includono le numerose disfunzioni ventricolari sinistre asintomatiche (DVSa)

Cause dell’ …ironic failure of success

Cardiochirurghi Assicurazioni

Infermieri

Cardiologi

Epidemiologi

Geriatri

Associazioni

Potere politico

Scompenso cardiaco

“Epidemia del Millennio”

Internisti Medici di base

Genetisti

Industrie farmaceutiche

Principali fattori limitanti un’esatta dimensione del problema epidemiologico

• Casistiche piccole e disomogenee• Studi limitati a particolari contesti geografici e sociali• Mancanza di una definizione universalmente accettata• Farmaci che potrebbero o sovrastimare o sottostimare• Dati dei grandi trials che spesso escludono anziani e

patologie associate (“i Trial” e “il Real World”)• DVSa

“ Fenomeno Iceberg ” Scompenso Cardiaco DVSa

DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA “Asintomatica”

Non diagnosticata DVS

MEDICIDI BASE

• SPECIALISTI• OSPEDALI

Hoes, Eur Heart J 1998

La Rilevanza Clinica: contesti

Quale l’Interesse Clinico della DVSa?• Per un soggetto sintomatico con DVS ci sono circa due

asintomatici (Mosterd, Eur Heart J 1999)

• Nella DVS ischemica la FE ridotta è correlata alla estensione della coronaropatia (Bart, JACC 1997)

• La DVS ha una elevata mortalità: il 10-20% con FE < 35% muore dopo 2 anni; nel 50% per morte improvvisa prima di diventare sintomatica (SOLVD-P, NEJM 1992)

• La DVS ischemica rappresenta un processo dinamico, ma spesso reversibile (Opie, J Mol Cell Cardiol 1996)

Differenze etniche nello scompenso cardiaco

• La mortalità è 2,5 volte maggiore nella popolazione nera < 65 anni

• L’eziologia ischemica è più frequente nei bianchi

• L’eziologia ipertensiva e da malattia diabetica è più frequente negli afro-caraibici

• L’eziologia sia da malattia diabetica che ischemica è più frequente negli indio-asiatici

Metodi di valutazione della prevalenza negli studi epidemiologici

• Valutazione clinica (segni e sintomi)

• Valutazione radiologica

• Valutazione ecocardiografica

• Terapia prescritta

• Diagnosi di dimissione ospedaliera

Framingham Heart Study: prevalenza nelle diverse fasce d’età

50-59 8

60-69 23

70-79 49

80-89 75

ETA’ x1000 PREVALENZA

Registro IN-CHF (18286 Paz) CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE

27%

73%

I - II

III-IV

Sesso

29%

71%

M

F

Eziologia

16.0%

39.0%16.%

29%CI

IPERT

CMD

ALTRA

< 70 a

>=70 a

Età

59%

41%

6513 a

INCHF

Classe NYHA

Prevalenza della Coronaropatia in 13 Trials multicentrici sullo SC nel NEJM (1986-1997)

Gheorghiade M, Bonow R, Circulation 1998

Anno n° IschemiciVHEFT-1 1986 642 282CONSENSUS 1987 253 146Milrinone 1989 230 115PROMISE 1991 1088 590SOLVD-T 1991 2569 1828VHEFT-2 1991 804 427SOLVD-P 1992 4228 3518RADIANCE 1993 178 107 Vesnarinone 1993 477 249 CHF-STAT 1995 674 481Carvedilol 1996 1094 521PRAISE 1996 1153 732DIG 1997 6800 4793

Totale 20190 13789

Importanza della Ricerca Eziologica • Una diagnosi corretta influenza LA TERAPIA

DVS non ischemiche

- Terapia medica

PROGNOSI

DVS Ischemiche

- Terapia medica- Prevenzione secondaria - Rivascolarizzazione

Scompenso cardiaco anno 2009

1. La maggioranza dei pazienti ha malattia coronarica (70%)2. La maggioranza dei pazienti non ha segni di congestione3. Il 40% dei pazienti ha una funzione sistolica conservata4. Circa il 50% dei pazienti muore senza avere sintomi di

scompenso (morte improvvisa)5. La prognosi è infausta in classe NYHA IV, ma la

maggioranza dei pazienti sono in classe I-II, per cui il numero assoluto di pazienti che muoiono in classe I-II è più alto di quelli che muoiono in classe IV

• E’ netta la prevalenza nella popolazione più anziana, negli uomini a tutte le età, ma l’aumento di durata della vita delle donne bilancia la prevalenza negli anziani• La maggioranza della popolazione con DVS è asintomatica • L’ischemia rappresenta la principale causa di DVS ed è dovuta ad una complessa interazione di meccanismi, in parte reversibili e dipendenti verosimilmente dalla presenza di miocardio vitale

Conclusioni sulla Epidemiologia clinica

What do we know about human lifespan with regard to the length or shortness of life?

• The information to be had is small • Observation careless• Tradition based on fables

Francis Bacon, Historia Vitae et Mortis, 1645