Presentazione 31 ottobre 2013

Endometriosi profonda: Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia indicazioni alla chirurgia radicale e approccio radicale e approccio chirurgico chirurgico multidisciplinaremultidisciplinare

Alessandra Perutelli

U.O. Ostetricia e Ginecologia 2Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana

Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia Endometriosi profonda: indicazioni alla chirurgia radicale e approccio chirurgico multidisciplinareradicale e approccio chirurgico multidisciplinare

Endometriosi: Endometriosi: PPresenza tessuto simil-endometriale al di resenza tessuto simil-endometriale al di fuori dell’utero che induce una reazione fuori dell’utero che induce una reazione

cronica infiammatoria.cronica infiammatoria.

Spesso associata a dolore Spesso associata a dolore pelvico pelvico ed infertilità ed infertilità

(Giudice, 2010).

Kennedy et al., 2005

Endometriosi profonda (DIE): Endometriosi profonda (DIE): Infiltrazione > 5 mm al di sotto della superficie peritoneale

Sintomi DIE

Koninckx and Martin; 1994

5-15% in età fertile; 3-5% in postmenopausa5-15% in età fertile; 3-5% in postmenopausa

Nel mondo circa 176 milioni di donne in età fertileNel mondo circa 176 milioni di donne in età fertile..

Fino a 50% delle pazienti infertiliFino a 50% delle pazienti infertili

Fino all’80% delle paz con dolore pelvico cronicoFino all’80% delle paz con dolore pelvico cronico

D’Hooghe TM,et al.Semin Reprod. Med 2003;21:243–253Modesitt SC et al. Ostet Gynecol 2002; 100: 788-95

Carter JE. Et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1994;2:43–47

IncidenzaIncidenza

(Adamson et al.(Adamson et al.2010)2010)

Endometriosi sintomaticaEndometriosi sintomatica

Disabilità / Impatto negativo su QoL Disabilità / Impatto negativo su QoL

Impatto negativo sui costi economici e sociali del SSN Impatto negativo sui costi economici e sociali del SSN e riduzione della capacità lavorativa e riduzione della capacità lavorativa

Gao et al., 2006a; Bianconiet al., 2007.

Gao et al., 2006b; Simoens et al., 2007.

DIE: Quale terapia?DIE: Quale terapia?

Ancora dibattuta se terapia medica o chirurgica. Ancora dibattuta se terapia medica o chirurgica. Nessuna delle due è definitivamente curativa, Nessuna delle due è definitivamente curativa,

vantaggi e svantaggi di entrambe le opzioni vantaggi e svantaggi di entrambe le opzioni terapeuticheterapeutiche

D’Hooghe T, Hummelshoj D’Hooghe T, Hummelshoj ..Human Reprod 2006Human Reprod 2006

Endometriosi: patologia Endometriosi: patologia benignabenignaPazienti spesso in giovane etàRischio chirurgicoRischio di recidiva

CONSIDERAZIONI GENERALICONSIDERAZIONI GENERALI

VALUTAZIONE VALUTAZIONE PAZIENTEPAZIENTE

Chirurgia personalizzataChirurgia personalizzata

Counselling Counselling

Chirurgia DIE: Decision MakingChirurgia DIE: Decision Making

Quando la chirurgia nella pz con DIE?Quando la chirurgia nella pz con DIE?•Stenosi intestinale•Stenosi ureterale•Massa annessiale sospetta•Fallimento/scarsa compliance terapia medica•Infertilità •In attesa di IVF (escissione di endometrioma >4 cm)

Quale tecnica chirurgica?Quale tecnica chirurgica?

•LaparoscopiaLaparoscopia

•LaparotomiaLaparotomia

•Chirurgia robotica ?Chirurgia robotica ?

LaparoscopiaLaparoscopia: maggiormente utilizzata• Miglior visualizzazione• Minor trauma tissutale e minor dolore• Più rapido recupero• Sindromi aderenziali post operatorie

Laparotomia: Laparotomia: Stessa efficacia della LPS, ma più invasiva. Outcomes peggiori di LPS per infertilità

Chirurgia roboticaChirurgia robotica? Pochi dati ancora in letteratura

Complicanze intraoperatorie: 2,1% Complicanze postoperatorie totali: 13.9% (9.5% minori, 4.6%maggiori)

Kondo et al., 2011.

Evidence is still lacking to guide the best surgical approach to deep endometriosis

Complicanze maggiori %Disfunzioni vescicali 0,9-17,5

Fistola rettovaginale 1,6-10

Disfunzione rettale 1,6-7

Perforazione rettale 1-3

Deiscenza di anastomosi intestinale 1-2

Pelvi peritonite 1-2

Lesione ureterale intraoperatoria 0,5-1

Fistola ureterale postoperatoria 0,5-1

Stenosi intestinale post anastomosi 0,5-1

Stenosi uretrale post anastomosi 0,5-1

Emorragia intra/post-operatoria (necessità trasfusione)

Possover et al. (2000), Anaf et al. (2001), Chapron et al. (2001), Redwine and Wright (2001), Wright nd Shafic (2001), Duepree et al. (2002), Fedele et al. (2004), Ford et al. (2004),Thomassin et al. (2004), Volpi et al. (2004), Campagnacci et al. (2005), Chopin et al.(2005), Darai et al. (2005), Fleisch et al. (2005), Keckstein andWeisinger (2005), Mohret al. (2005), Vignali et al. (2005), Angioni et al. (2006), Dubernard et al. (2006), Landi et al. (2006), Langebrekke et al. (2006), Lyons et al. (2006), Ribeiro et al. (2006),Vercellini et al. (2006), Brouwer and Woods (2007), Kristensen and Kjer (2007),Mereu et al. (2007), Secchiaroli et al. (2007) and Zanetti-Dallenbach et al. (2008). Kondo et al., 2011

Incidenza globale10-13%

Resezione intestinale % complessiva complicanze maggiori

Incidenza di disfunzioni urinarie Resezione dei lig uterosacrali 19,1%

Asportazione nodulo setto rettovaginale 28,6%Resezione colorettale 38,5%

Nerve sparing surgery miglioramento outcomeNerve sparing surgery miglioramento outcomeNervi ipogastricoNervi ipogastricoNn splancnici pelviciNn splancnici pelviciPlesso ipogastrico infPlesso ipogastrico inf

Possover M et al. J Am Coll Surg,2005Landi et al. Hum Reprod, 2006.Volpi E. et al. Surg Endosc, 2004

Nn splancnici pelviciNn splancnici pelvici

Uretere

Vena uterina profonda

Endometriosi profonda: Endometriosi profonda: Valutazione preoperatoriaValutazione preoperatoria

In caso di sospetto DIE necessario valutare uretere, vescica, intestino. MRI /US (transrettale e/o TV e/o renale) e clisma opaco per mappare l’estensione della malattia

EcografistaEcografistaRadiologoRadiologoUrologo (cistoscopia)Urologo (cistoscopia)

• Adesiolisi identificazione degli organi pelvici

• Identificazione e visualizzazione uretere (dall’ingresso pelvico al cross con a. uterina)

• Sviluppo degli spazi anatomici (in base alla localizzazione di malattia)

Landmarks Nerve sparing

Approccio retroperitoneale in tessuto sanoApproccio retroperitoneale in tessuto sano

Surgical stepsSurgical steps

Ovariectomia radicale

Chirurgia dell’endometriosi profondaChirurgia dell’endometriosi profondachirurgia del retroperitoneochirurgia del retroperitoneo

Cul de sac posteriore Cul de sac posteriore (Tasca del Douglas; Retto; Vagina;

Parametri)

Cul de sac anteriore (Vescica)

Ureteri

Endometriosi Lig. uterosacraleEndometriosi Lig. uterosacrale

LLandmarks anatomici per questa procedura:andmarks anatomici per questa procedura:•UreteriUreteri•AA. UterineAA. Uterine•N. Ipogastrico (sviluppo fossa pararettale Okabayashi)N. Ipogastrico (sviluppo fossa pararettale Okabayashi)•Plesso ipogastrico inf (se lesioni profonde)Plesso ipogastrico inf (se lesioni profonde)•RettosigmaRettosigma

Reperi fondamentali in caso di malattia estesa e bilateraleReperi fondamentali in caso di malattia estesa e bilaterale

Endometriosi Lig. uterosacraleEndometriosi Lig. uterosacrale

N. IpogastricoN. Ipogastrico

Guida per altre struttura nervose

Endometriosi Douglas / setto rettovaginaleEndometriosi Douglas / setto rettovaginale

Sintomi:Sintomi:

ComplicanzeComplicanze Incidenza %Incidenza %Disfunzioni vescicali neurogeneDisfunzioni vescicali neurogene 4-104-10

Fistola rettovaginaleFistola rettovaginale 2-102-10

TrasfusioniTrasfusioni 2-62-6

Perforazione rettalePerforazione rettale 1-31-3

Deiscenza anastomosiDeiscenza anastomosi 1-21-2

Ascesso pelvicoAscesso pelvico 1-21-2

Temporanea ileo/colostomiaTemporanea ileo/colostomia 0.5-1,50.5-1,5

Lesione ureterale intraoperatoriaLesione ureterale intraoperatoria 0,5-10,5-1

Fistola ureteraleFistola ureterale 0,5-10,5-1

Stenosi anastomosi intestinaleStenosi anastomosi intestinale 0,5-10,5-1

Stenosi anastomosi ureteraleStenosi anastomosi ureterale 0,5-10,5-1

Possover et al. (2000), Anaf et al. (2001), Chapron et al. (2001), Redwine and Wright (2001), Wright and Shafic (2001), Duepree et al. (2002), Fedele et al. (2004a), Ford et al. (2004), Thomassin et al. (2004), Volpi et al. (2004), Campagnacci et al. (2005), Chopin et al. (2005), Darai et al. (2005), Fleisch et al. (2005), Keckstein andWeisinger (2005), Mohr et al. (2005), Vignali et al. (2005), Angioni et al. (2006), Dubernard et al. (2006), Landiet al. (2006), Langebrekke et al. (2006), Lyons et al. (2006), Ribeiro et al. (2006), Vercellini et al. (2006b), Brouwer and Woods (2007), Kristensen and Kjer (2007), Mereu et al. (2007), Secchiaroli et al. (2007) and Zanetti-Dallenbach et al. (2008).

Se resezione incompleta dell’endometriosi profonda (DIE) compromette outcome sintomatologico?? (Vercellini et al., 2006)

L’eradicazione aumenta i rischi di complicanze maggiori (lesioni rettali,

ureterali) (Koninckx et al., 1996).

Fedele L et al. Am J Obstet Gynecol 2004

DIE posteriore: condizione benigna. Tendenza a progressione < 10% nelle pz asintomatiche .

Chirurgia solo dopo accurato counsellingChirurgia solo dopo accurato counselling

•Fallimento terapia medica•Ostruzione ureterale con rischio di rene escluso •Infertilità (Escissione lesioni ovariche/peritoneali?)

Endometriosi intestinaleEndometriosi intestinale

Sintomi

Endometriosi intestinale: infiltrazioneMuscolare, Sottomucosa o Mucosa

Incidenza: 3-36%

Giunzione rettosigma / retto Giunzione rettosigma / retto (65,7%)(65,7%)Sigma colon (17.4%),Cieco e giunzione ileocecale (4.1%),Appendice (6.4%),Piccolo intestino (4.7%)Omento (1.7%)

UNIFOCALE ED ISOLATA SOLO 20%

Chapron et al. 2006

Considerazioni anatomopatologiche Considerazioni anatomopatologiche

Endometriosi intestinaleMiglior approccio chirugico?

Senza apertura lume intestinale

Shaving intestinale (peeling della sierosa e subsierosa)

Apertura lume intestinale

Resezione intestinale con anastomosi

Resezione discoide del nodulo

MorbilitàMorbilitàDisfunzioni dell’alvoDisfunzioni dell’alvoDisfunzioni vescicaliDisfunzioni vescicali

MAMAPersistenza foci endometriosiciPersistenza foci endometriosiciTerapia medica postchirurgica Terapia medica postchirurgica

Miglioramento significativo dolore Miglioramento significativo dolore pelvicopelvicoRiduzione ricorrenzaRiduzione ricorrenza

MA MA Maggior morbilitàMaggior morbilità

Escissione superficiale(mucosal skinning)

Chirurgia endometriosi intestinale:Chirurgia endometriosi intestinale:ComplicanzeComplicanze

N pts Fistola retto vaginale n (%)

Deiscenza anastomosi n (%)

Ascesso pelvico n (%)

EBL emotrasf. n (%)

Resezione segmentaria

(32 studi)2036 55 (2,7%) 30 (1,5%) 7 (0,3%) 63 (3,1%)

Studi procedure miste (16 studi)

1799 12 (0,7%) 12 (0,7%) 6 (0,3%) 6 (0,3%)

Assenza di studi prospettici con adeguato FU e con ben definiti parametri valutazione outcome clinico

Chirurgia endometriosi intestinaleChirurgia endometriosi intestinale

• Grado di stenosi Grado di stenosi • Estensione lesione (dimensioni, Estensione lesione (dimensioni,

multifocale multicentrica)multifocale multicentrica)• Infiltrazione della pareteInfiltrazione della parete• Distanza lesione dalla linea dentataDistanza lesione dalla linea dentata

Decision makingDecision makingDecision makingDecision making

• Sintomatologia paz e QOLSintomatologia paz e QOL• Età pzEtà pz• Fallimento/compliance Fallimento/compliance

terapia medicaterapia medica• InfertilitàInfertilità• Rischio di complicanzeRischio di complicanze

• Rischio di recidivaRischio di recidiva

Cul de sac posteriore (Tasca del Douglas; Retto; Vagina; Parametri)

Cul de sac anteriore (Vescica)Cul de sac anteriore (Vescica)

Ureteri

Endometriosi vie urinarieEndometriosi vie urinarie

Circa 1% pz con endometriosi pelvica ha interessamento del tratto urinario.

Interessamento vescicale 84%Ureteri 10%Reni 4% Uretra 2%

Spesso associata ad endometriosi severa

Schneider A. et al: Int J. Urology 2006

Abeshouse BS et al: J Int Coll surg 1960Stanley KE et al. Surg Gynecol Obstet 1965

Endometriosi VescicaleEndometriosi Vescicale

Sintomatologia variabile:Disuria (42%), ematuria (9-15%)

Infezioni urinarie ricorrenti (18%)Gabriel B et al. Urology 2011

Endometriosi VescicaleEndometriosi Vescicale

Se mucosa liberaSe mucosa libera: Mucosal skinning e chiusura del difetto : Mucosal skinning e chiusura del difetto con monofilamento 3/0 in singolo strato a punti staccati con monofilamento 3/0 in singolo strato a punti staccati intracorporei (se LPS)intracorporei (se LPS)

Se mucosa interessata Se mucosa interessata : resezione vescicale a tutto : resezione vescicale a tutto spessore e sutura parete in doppio strato a punti staccati spessore e sutura parete in doppio strato a punti staccati intracorporei. Stent ureterali necessari (6-8 sett.)intracorporei. Stent ureterali necessari (6-8 sett.)

Sempre al termine: prova integrità vescicale con bleu di Sempre al termine: prova integrità vescicale con bleu di metilenemetilene

Trattamento: Trattamento:

Cul de sac posteriore (Tasca del Douglas; Retto; Vagina; Parametri)

Cul de sac anteriore (Vescica)

UreteriUreteri

Endometriosi UreteraleEndometriosi Ureterale

Prevalenza: 0,01-1% delle paz con endometriosi

Spesso monolaterale, sinistra, a livello del cross a. uterina.

Quasi sempre associata a

endometriosi severa, impianti retrocervicale e rettosigma Donnez J et al. Fertil Steril 2002;

Miranda-Mendoza I et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012Abrao MS, et al.Fertil Steril 2009

Estrinseco (80%) Estrinseco (80%) - Lesione a livello avventizialeIntrinseco (20%)- Intrinseco (20%)- Infiltrazione tonaca muscolare o oltre

Endometriosi ureterale

uretere

Coinvolgimento estrinsecoCoinvolgimento estrinseco UreterolisiUreterolisiAttenzione a non danneggiare avventizia per rischio di devascolarizzazione. Eventuale posizionamento di doppio J stent

Ureteroureterostomia

Posizionamento di stent ureteraleResezione ureterale segmentaria

UreteroneocistostomiaSe anastomosi a rischio di tensioneo se lesione alla giunzione ureterovescicale

Coinvolgimento intrinsecoCoinvolgimento intrinseco

Endometriosi UreteraleEndometriosi Ureterale

Results of long-term FU demonstrate significant reductions in preoperative symptoms with no

anatomic relapse.

Fertil Steril 2010

Chirurgia radicaleChirurgia radicale

Possibile ricorrenza sintomi post chirurgia radicaleRecidiva fino al 15% indipendentemente da TOS.

Terapia estrogenica non controindicata in queste pz Terapia estrogenica non controindicata in queste pz

Matorras R et al. Fertil Steril 2002Redwine DB. Obstet Gynecol 1994.

Se fallimento terapia medica e chirurgia conservativa?

Sintomi dipendenti dalla localizzazione; spesso ciclici.

Endometriosi extragenitaleEndometriosi extragenitale

• Endometriosi N sciatico (Possover M 2007)

• Plesso sacrale (Possover M 2001)

• Cicatrice chirurgica• Epatica (dolore ciclico epigastrico)(Nezhat C .2005)

• Renale • Toracica (pleurica/polmonare/pericardica)

Molti case reports, ma scarse evidenze cliniche

Marinis et al., 2006; Liang et al., 1996; Nisolle et al., 2007; Nissotakis et al.,2010; Nezhat et al., 2011; Song et al., 2011

Escissione chirurgica di endometriosi Escissione chirurgica di endometriosi extrapelvica solo sintomatica e resistente a extrapelvica solo sintomatica e resistente a

terapia medica o dubbio diagnosticoterapia medica o dubbio diagnostico

Riscontro occasionale di endometriosi peritoneale /ovarica /profonda in assenza di sintomi.

Prevalenza reale sconosciuta. 3 - 45% pz sottoposte a sterilizzazione LPS

1991; Gylfason et al. 2010

Endometriosi asintomaticaEndometriosi asintomatica

• Riduzione del doloreRiduzione del dolore• Aumento fertility rateAumento fertility rate• Prevenire o ritardare la recidiva

Chirurgia DIE: Outcome clinicoChirurgia DIE: Outcome clinico

Donnez J, et al. Surgical management of endometriosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004

Chirurgia DIE: Outcome clinicoChirurgia DIE: Outcome clinicoSterilitàSterilità

• Chirurgia migliora fertility rate negli stadi iniziali (I-II r-ASRM)• Terapia medica post chirurgica non migliora l’outcome delle pz

infertili con endometriosi

Escissione LPS di endometrioma miglior outcome su fertilità e recidiva vs ablazione

Nelle pz infertili con Nelle pz infertili con endometriosi AFS III/IV non endometriosi AFS III/IV non esistono RCTs che confrontino l’outcome fertilità esistono RCTs che confrontino l’outcome fertilità

dopo chirurgia o dopo chirurgia o expectant management. expectant management.

Vercellini P et al , American J Obstet Gynecol; 2006

Unico studio prospettico non randomizzato che confrontaChirurgia (LPT) vs expectant management

surgery

expectant management

Vercellini P, et al. Am J Obstet Gynecol 2006

PR 24-57% verosimile sovrastima da trattamento di coesistente endometriosi ovaroperitoneale

Meta-analysis Cochrane 2009:Meta-analysis Cochrane 2009:beneficio significativo sul dolore pelvico beneficio significativo sul dolore pelvico

dell’eradicazione laparoscopica dell’eradicazione laparoscopica dell’endometriosi dell’endometriosi minima, lieve e moderata minima, lieve e moderata vs LPS diagnosticavs LPS diagnostica

Chirurgia DIE e dolore pelvicoChirurgia DIE e dolore pelvico

Studi molto eterogenei. Breve FU (< 12 mesi)

Resezione intestinale eseguita con tecniche diverse

Non riportata terapia medica postoperatoria

Diverse metodologie impiegate per valutare la scala del dolore

Miglioramento sintomatologia a breve termine ma alta % di recidiva all’aumentare del FU

Chirurgia DIE e dolore pelvicoChirurgia DIE e dolore pelvico

Vercellini P et al , American J Obstet Gynecol; 2006

Miglioramento dischezia perimestruale e dispareunia profonda che si mantiene nel tempo

Expectant management34.6 24.5%

Surgery

59.8 38,9%

Miglioramento più contenuto della dismenorrea che però tende a recidivare

57.1 48.2%Expectant management

Surgery

86.2 72,9%

Expectant management65.3 57.4%

86.3 78.1%

Surgery

Pts: 105. 44 surgery (LPT); 61 Expectant management

• Risoluzione dei sintomi:

Sterilità: miglioramento pregnancy rate 10-25%

Dolore: riduzione soprattutto dispareunia e dischezia

• Prevenire o ritardare la recidiva

Chirurgia DIE: Recidiva di malattiaChirurgia DIE: Recidiva di malattia

Cumulative dysmenorrhoea recurrence rate after surgery at lpt

Cumulative re-operation rate

FU: 10 aa

FU: 7 aa

FU: 3 aa

FU: 1 aa

FU: 5 aa

FU: 10 aa

FU: 2 aa

FU: 1 aa

Re-operation rate

21.5% dopo 2 aa21.5% dopo 2 aa 40–50% dopo 5 aa 40–50% dopo 5 aa

Chirurgia DIE: Recidiva di malattiaChirurgia DIE: Recidiva di malattia

Letteratura molto eterogenea: varie definizioni di recidiva; FU variabili; terapia medica postoperatoria?

Fattori di rischioEtà < 30 aa Estensione della patologia (bilateralità, dimensione cisti)Tipo di chirurgia

Patogenesi: varie teorieIncompleta eradicazioneLesioni “de novo”Invasione linfovascolare

Abou-Setta et al., 2006; Seracchioli et al., 2009.

CARATTERISTICHE PAZIENTI

MEDIANA RANGE

Età 34 19-50

BMI 22 18-35

Gennaio 2009 – Ottobre 2013: 169 pazienti

MEDIANA RANGE

Tempi operatori (min) 90 40-390

EBL (ml) 20 10-300

Giorni di degenza (gg) 1 1-20

Endometriosi profonda: NOSTRA Endometriosi profonda: NOSTRA CASISTICACASISTICA

DATI OPERATORI N° %

Interventi di eradicazione endometriosi profonda (DIE)asportazione noduli endometriosici>1 cm (nodulo superficiale dell’intestino , setto rettovaginale, parametriale, plica vescico uterina, ligamento uterosacrale ) resezioni intestinale

144 85,7

Interventi laparoscopici 130 93

Interventi robotici 9 5,35

Interventi demolitivi (ITA-SOB) 5 3,47

Eradicazioni complete* 135 93,75

Resezioni intestinali 3 lps; 6 robotiche

Ileostomie di protezioneNei primi 3 casi di resezione trattati

Pz con pregressa chirurgia per DIE 18 10,7

Complicanze postoperatorie maggiori 8** 5,5

Gennaio 2009 – Ottobre 2013: 169 pazienti

* Incomplete : in Pz asintomatiche* * 4 (50%) pz con pregressa chirurgia per DIE

Complicanze maggiori Gin.2 – PisaCasistica%

Dati letteratura*

%Disfunzioni vescicali 0,7 0,9-17,5

Fistola rettovaginale 0,7 1,6-10

Disfunzione rettale 0 1,6-7

Perforazione rettale 0,7 1-3

Deiscenza di anastomosi intestinale 0 1-2

Pelvi peritonite 0,7 0,5-1

Lesione ureterale intraoperatoria 0 1-4,4

Fistola ureterale postoperatoria 2,7 1-11,2

Stenosi intestinale post anastomosi 0 0,5-1

Emorragia intra o post-operatoria con necessità di trasfusione

Incidenza globale 5,5 10-13

Gennaio 2009 –Ottobre 2013

* Possover et al. 2000), Anaf et al. (2001), Chapron et al. (2001), Redwine and Wright (2001), Wright nd Shafic (2001), Duepree et al. (2002), Fedele et al. (2004a), Ford et al. (2004),Thomassin et al. (2004), Volpi et al. (2004), Campagnacci et al. (2005), Chopin et al.(2005), Darai et al. (2005), Fleisch et al. (2005), Keckstein andWeisinger (2005), Mohret al. (2005), Vignali et al. (2005), Angioni et al. (2006), Dubernard et al. (2006), Landiet al. (2006), Langebrekke et al. (2006),Lyons et al. (2006), Ribeiro et al. (2006),Vercellini et al. (2006b), Brouwer and Woods (2007), Kristensen and Kjer (2007),Mereu et al. (2007), Secchiaroli et al. (2007) and Zanetti-Dallenbach et al. (2008).

N° pz FU > 12 mesi : 148 (87,5%)N°pz valutabili: 113 (76,3%)N°pz valutabili: 113 (76,3%)

Mediana FU: 33 (range: 12- 46 mesi)

OUTCOME n° %

STERILITA’ Desiderio di prole 35 31

Gravidanze 17* 48,5

Gravidanze spontanee 17 100

Mediana mesi tra chirurgia e concepimento 5

DOLORE Miglioramento dismenorrea 52/80 65

Miglioramento dispareunia 58/64 92

Miglioramento QOL 90 79,6

RECIDIVA Recidiva sintomatologica 25 22,1

Recidiva clinica 8 7

Reintervento 2 -

* 13 parti a termine 2 GEU 1 aborto 1 IVG

CONCLUSIONICONCLUSIONI

TEAM MULTISCIPLINARE TEAM MULTISCIPLINARE COMPETENTECOMPETENTE

Accurato counsellingAccurato counsellingChirurgia personalizzataChirurgia personalizzata

Chirurgia DIEChirurgia DIE

Gra z i eG r a z i e

Presentazione 31 ottobre 2013

Health & Medicine

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OP 31 Ottobre 1979 Integrale

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Fiera di Bologna il 29/30/31 Ottobre SMART City Exhibitioniperbole2020.comune.bologna.it/wp-content/uploads/...29 Ottobre 30 Ottobre 15.00-16.00 Nuovi servizi per i cittadini Presentazione

Dal 22 Ottobre al 31 Ottobre 2015 -150 449

CasaDove 31 ottobre 2013

Centro Nazionale Trapianti *Proiezione dati al 31 ottobre 2003 FONTE DATI: Reportistica Centri Interregionali Attività donazione e trapianto 31 ottobre.

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31 Ottobre 2012

Quotidiano - 31 ottobre 2012

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