PERCHÈ COME E A CHI DOBBIAMO PERCHÈ COME E A CHI DOBBIAMO PRESCRIVERE LA TERAPIA PRESCRIVERE LA TERAPIA ANTITROMBOTICA NELLA ANTITROMBOTICA NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE

Dr Carlo PortaDr Carlo PortaU.O. CardiologiaU.O. Cardiologia

Ospedale di PistoiaOspedale di Pistoia

New Frontiers in Atrial FibrillationNew Frontiers in Atrial Fibrillation

► Eventi tromboemboliciEventi tromboembolici

► Riduzione della qualità della vitaRiduzione della qualità della vita

► Mortalità cardiovascolareMortalità cardiovascolare

► TachicardiomiopatieTachicardiomiopatie

► Eventi tromboemboliciEventi tromboembolici

► Riduzione della qualità della vitaRiduzione della qualità della vita

► Mortalità cardiovascolareMortalità cardiovascolare

► TachicardiomiopatieTachicardiomiopatie

\

FA CONDIZIONE PRO-TROMBOTICA

Ritmo

sinusale

Fibrillazione atriale

FA CONDIZIONE PRO-TROMBOTICA

ICTUS CEREBRI

FIBRILLAZIONE ATRIALE: DIMENSIONE ATTUALE DEL PROBLEMA

• 1 % PREVALENZA NELLA POPOLAZIONE GENERALE

• 10% PREVALENZA DOPO 80 ANNI

• 4,5%/anno RISCHIO MEDIO DI STROKE ( 0.2 - 1.4 % NEI CONTROLLI)

• 12%/anno RISCHIO DI RECIDIVA DI STROKE • 15% PERCENTUALE DI STROKE SECONDARI A FA

• 23% PERCENTUALE DI STROKE SECONDARI A FA DOPO 80 aa

Antithrombotic and thrombolytic therapy 8th ed: ACCP Guidelines, CHEST 2008

FIBRILLAZIONE ATRIALE: DIMENSIONE ATTUALE DEL PROBLEMA

• 4,5%/anno Rischio Medio Di Stroke ( 0.2 - 1.4 % NEI CONTROLLI)

• 7 % Stroke + TIA

• >7 % Stroke, + TIA + Stroke Silenti

SPAF INVESTIGATORS 1992

FIBRILLAZIONE ATRIALE: DIMENSIONE ATTUALE DEL PROBLEMA

Lin H et al. Stroke. 1996;27:1760-1764

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

CARATTERISTICHE DEGLI STROKE IN CARATTERISTICHE DEGLI STROKE IN FUNZIONE PRESENZA /ASSENZA FAFUNZIONE PRESENZA /ASSENZA FA

ParossisticaParossisticaA spontanea A spontanea risoluzionerisoluzione

PersistentePersistenteDurata > 7 giorniDurata > 7 giorni

PermanentePermanenteCardioversione Cardioversione inutile o non inutile o non proponibileproponibile

RITMO SINUSALERITMO SINUSALE

FIBRILLAZIONE ATRIALE FIBRILLAZIONE ATRIALE

STORIA NATURALE DELLA FASTORIA NATURALE DELLA FA

Paroxysmal AF is as likely to cause stroke aspersistent or permanent AF

Date of download: 02/21/2014

Copyright © The American College of Cardiology. All rights reserved.

J Am Coll Cardiol. 2000;35(1):183-187. doi:10.1016/S0735-1097(99)00489-1

Observed rates of ischemic stroke according to risk category.

Figure Legend:

INCIDENZA DI STROKE IN FUNZIONE INCIDENZA DI STROKE IN FUNZIONE DEL TIPO DI FA DEL TIPO DI FA

(PAROSSISTICA/SOSTENUTA)(PAROSSISTICA/SOSTENUTA)

Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235-240

Effetti del primo evento ischemico in patienti con FA (n=597)

GRAVITÀ DELL’ICTUS IN PAZIENTI CON FAGRAVITÀ DELL’ICTUS IN PAZIENTI CON FA

% p

ati

en

ti

Invalidante Fatale

60%

40%

0%

50%

30%

20%

10%

PERCHÈ LA TERAPIA ANTITROMBOTICAPERCHÈ LA TERAPIA ANTITROMBOTICA

► La FA comporta una condizione pro-tromboticaLa FA comporta una condizione pro-trombotica► Il rischio di ictus è lo stesso indipendentemente dal Il rischio di ictus è lo stesso indipendentemente dal

fatto che il paziente sia affetto da forma fatto che il paziente sia affetto da forma parossistica o persistente parossistica o persistente

► Lo stroke cardioembolico presenta una mortalità a Lo stroke cardioembolico presenta una mortalità a 30 giorni del 25%30 giorni del 25%

► L’ictus relato alla FA comporta una mortalità di L’ictus relato alla FA comporta una mortalità di ~50% a 1 anno~50% a 1 anno

► Gli ictus in pazienti con fibrillazione atriale sono più Gli ictus in pazienti con fibrillazione atriale sono più disabilitanti e determinano più elevati tassi di disabilitanti e determinano più elevati tassi di mortalitàmortalità

► La FA comporta una condizione pro-tromboticaLa FA comporta una condizione pro-trombotica► Il rischio di ictus è lo stesso indipendentemente dal Il rischio di ictus è lo stesso indipendentemente dal

fatto che il paziente sia affetto da forma fatto che il paziente sia affetto da forma parossistica o persistente parossistica o persistente

► Lo stroke cardioembolico presenta una mortalità a Lo stroke cardioembolico presenta una mortalità a 30 giorni del 25%30 giorni del 25%

► L’ictus relato alla FA comporta una mortalità di L’ictus relato alla FA comporta una mortalità di ~50% a 1 anno~50% a 1 anno

► Gli ictus in pazienti con fibrillazione atriale sono più Gli ictus in pazienti con fibrillazione atriale sono più disabilitanti e determinano più elevati tassi di disabilitanti e determinano più elevati tassi di mortalitàmortalità

1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988; 2. Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; 3.Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187; 4. Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27:1760-1764; 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:1115-1119.

TERAPIA ANTITROMBOTICA DELLA FA

► Inibitori della Vitamina KInibitori della Vitamina K

► AspirinaAspirina

► Aspirina + ClopidogrelAspirina + Clopidogrel

► Nuovi Anticoagulanti OraliNuovi Anticoagulanti Orali

Granger C B , and Armaganijan L V Circulation 2012;125:159-164

Copyright © American Heart Association

PREVENZIONE DELLO STROKE NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE

- 64 %

Date of download: 02/21/2014

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From: New Oral Anticoagulants in AtrFibrillation and Acute Coronary Syndromes: ESC Working Group on Thrombosis—Task Force on Anticoagulants in Heart Disease Position Paperial

J Am Coll Cardiol. 2012;59(16):1413-1425. doi:10.1016/j.jacc.2012.02.008

NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI

Dentali F et al. Circulation 2012;126:2381-2391

EFFICACIA

Date of download: 02/21/2014

- 23 % VS WARFARIN

ASPIRINAASPIRINAASPIRINAASPIRINA

Antithrombotic therapy for prevention of stroke (ischemic and hemorrhagic) in patients with nonvalvular AF: aspirin compared with

placebo.

Committee Members et al. Circulation. 2001;104:2118-2150

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

ADJUSTED ODDS RATIOS FOR ASSOCIATION BETWEEN USE OF ANTITHROMBOTIC DRUG AND SERIOUS UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

ADJUSTED ODDS RATIOS FOR ASSOCIATION BETWEEN USE OF ANTITHROMBOTIC DRUG AND SERIOUS UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

FARMACO OR

ASPIRINA 1.8.

CLOPIDOGREL 1.2

COUMADIN 1.8

DIPIRIMAOLO 1.9

ASPIRINA E CLOPIDOGREL 7.4

ASPIRINA E TAO 5.3

TERAPIA ANTITROMBOTICA DELLA FA

Tutti I farmaci utilizzati per ridurre il Tutti I farmaci utilizzati per ridurre il rischio tromboembolico nella FA rischio tromboembolico nella FA comportano ilcomportano il

RISCHIO DI EMORRAGIE MAGGIORIRISCHIO DI EMORRAGIE MAGGIORI

Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257-e354

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EMORRAGIE MAGGIORI CON WARFARIN

EMORRAGIE MAGGIORI CON ASPIRINA IN AVERROES

EMORRAGIE MAGGIORI CON CLOPIDOGREL + ASPIRINA IN ACTIVE A

Dentali F et al. Circulation. 2012;126:2381-2391

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EMORRAGIE MAGGIORI CON I NAO IN RCT

- 14 %

INCIDENZA EMORRAGIE INTRACRANICHE NAO VERSUS WARFARIN

TERAPIA ANTITROMBOTICA DELLA FA

NECESSITA’ DI CALCOLARE RISCHIO NECESSITA’ DI CALCOLARE RISCHIO TROMBO EMBOLICO E IL RISCHIO TROMBO EMBOLICO E IL RISCHIO EMORRAGICO NEL SINGOLO EMORRAGICO NEL SINGOLO PAZIENTE PAZIENTE IN MODO DA STABILIRE IL IN MODO DA STABILIRE IL BENEFICIO CLINICO NETTO BENEFICIO CLINICO NETTO PRIMA DI PRIMA DI DECIDERE SE E QUALE TERAPIA DECIDERE SE E QUALE TERAPIA ANTITROMBOTICA INIZIAREANTITROMBOTICA INIZIARE

TERAPIA ANTITROMBOTICA DELLA FA

NECESSITA’ BILANCIARE NECESSITA’ BILANCIARE LA LA RIDUZIONE DEL RISCHIO RIDUZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO VS AUMENTO TROMBOEMBOLICO VS AUMENTO DEL RISCHIO EMORRAGICO DEL RISCHIO EMORRAGICO IN IN PARTICOLARE DEL RISCHIO DI PARTICOLARE DEL RISCHIO DI EMORRAGIE INTRACRANICHEEMORRAGIE INTRACRANICHE

TERAPIA ANTITROMBOTICA DELLA FA

WARFARIN : RISCHIO TROMBOEMBOLICO DEL WARFARIN : RISCHIO TROMBOEMBOLICO DEL 1.7 % ANNO GIUSTIFICA IL TRATTAMENTO1.7 % ANNO GIUSTIFICA IL TRATTAMENTO

NAO: TALE LIMITE SCENDE ALLO 0.9 % ANNO NAO: TALE LIMITE SCENDE ALLO 0.9 % ANNO (RISPETTO AL WARFARIN IL RISCHIO DI (RISPETTO AL WARFARIN IL RISCHIO DI EMORRAGIE INTRACRANICHE SI RIDUCE EMORRAGIE INTRACRANICHE SI RIDUCE DEL 30 – 70 %)DEL 30 – 70 %)

The CHADSThe CHADS22 Index IndexStroke Risk Score for Atrial FibrillationStroke Risk Score for Atrial Fibrillation

CCongestive Heart failureongestive Heart failure 1 32 1 32HHypertensionypertension 1 65 1 65AAge >75 yearsge >75 years 1 28 1 28DDiabetes mellitusiabetes mellitus 1 18 1 18SStroke or TIAtroke or TIA 2 2 10 10

Moderate-High riskModerate-High risk >>2 50-602 50-60Low riskLow risk 0-1 40-500-1 40-50

VanWalraven C, et al. VanWalraven C, et al. Arch Intern MedArch Intern Med 2003; 163:936. 2003; 163:936.* Nieuwlaat R, et al. (EuroHeart survey) * Nieuwlaat R, et al. (EuroHeart survey) Eur Heart JEur Heart J 2006 (E-published). 2006 (E-published).

Prevalence (%)*Prevalence (%)*Score (points)Score (points)

00 1.91.9

1 1 2.82.8

22 4.04.0

33 5.95.9

44 8.58.5

55 12.5 12.5

66 18.2 18.2

Van Walraven C, et al. Van Walraven C, et al. Arch Intern MedArch Intern Med 2003; 163:936. 2003; 163:936.Go A, et al. JAMA 2003; 290: 2685.Go A, et al. JAMA 2003; 290: 2685.Gage BF, et al. Circulation 2004; 110: 2287.Gage BF, et al. Circulation 2004; 110: 2287.

Risk of StrokeRisk of Stroke(%/year)(%/year)

ScoreScore(points)(points)

3%/year3%/yearApproximateApproximate

Risk threshold forRisk threshold forAnticoagulationAnticoagulation

The CHADSThe CHADS22 Index IndexStroke Risk Score for Atrial FibrillationStroke Risk Score for Atrial Fibrillation

Limiti del CHADS2 scoreLimiti del CHADS2 score

► Modesto valore predittivoModesto valore predittivo

► Fino al 60 % dei Pazienti sono Fino al 60 % dei Pazienti sono classificati a rischio intermedio e si classificati a rischio intermedio e si collocano nella finestra grigiacollocano nella finestra grigia

CHA2DS2-VASc

CHA2DS2-VASc criteria Score

Congestive heart failure/left ventricular dysfunction

1

Hypertension 1

Age 75 yrs 2

Diabetes mellitus 1

Stroke/transient ischaemic attack/TE 2

Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque)

1

Age 65–74 yrs 1

Sex category (i.e. female gender) 1

CHA2DS2-VASc

Vantaggi del CHA2DS2-VASc score

► In questo score solo il 15 % dei In questo score solo il 15 % dei pazienti è a rischio “intermedio” pazienti è a rischio “intermedio” mentre il 75 % è ad alto rischiomentre il 75 % è ad alto rischio

► Quelli a basso rischio non hanno Quelli a basso rischio non hanno eventi tromboembolici nel follow upeventi tromboembolici nel follow up

CHADS2 CHADS2DS2 - VASC

9

8

7

6 6

5 5

4 4

3 3

2 2

1 1

0 0

Limiti del CHADS2 score

Dal CHADS2 al CHA2DS2-VASc

Età 68 aaPregresso infarto del miocardio

CHADS2 = 0

CHA2DS2-VASc = 3

Vantaggi del CHA2DS2-VASc score

Rischio emorragico nella FA

HAS-BLED score – Criteri di valutazioneHAS-BLED score – Criteri di valutazione

Gregory Y. H. Lip, MD The American Journal of Medicine (2011) 124, 111-114

- Ipertensione: pressione sistolica >160mm Hg- Funzionalità renale anomala: dialisi, trapianto renale, creatinina sierica ≥200μmol/L- Funzionalità epatica anomala: epatopatia (es. cirrosi) o evidenza biochimica di significativa disfunzione epatica (es. bilirubina >2X ULN in associazione a valori di ALT/AST/Fosfatasi alcalina >3X ULN)- Sanguinamento: storia di sanguinamento o predisposizione al sanguinamento (es. diatesi emorragica, anemia)- INR labile: INR instabile o TTR<60%- Età: >65 anni- Farmaci/alcool: utilizzo concomitante di farmaci come antiaggreganti o anti-infiammatori.

INR = international normalized ratioINR = international normalized ratioINR = international normalized ratioINR = international normalized ratio

HAS-BLED risk criteria Score

Hypertension 1

Abnormal renal or liver function (1 point each)

1 or 2

Stroke 1

Bleeding 1

Labile INRs 1

Elderly(e.g. age >65 yrs)

1

Drugs or alcohol(1 point each)

1 or 2

HAS-BLED

total score

NNumber

of bleeds

Bleeds per 100 patient-

yrs*

0 798 9 1.13

1 1286 13 1.02

2 744 14 1.88

3 187 7 3.74

4 46 4 8.70

5 8 1 12.5

6 2 0 0.0

7 0 – –

8 0 – –

9 0 – –

*P value for trend = 0.007

Rischio emorragico – HAS-BLED

Pisters R et al. Chest. 2010;138:1093–100; ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429

► Molti dei fattori di rischio per Molti dei fattori di rischio per sanguinamento sono fattori di sanguinamento sono fattori di rischio per strokerischio per stroke

► Nella maggioranza dei pazienti il Nella maggioranza dei pazienti il rischio cardioembolico è nettamente rischio cardioembolico è nettamente superiore a quello emorragico per superiore a quello emorragico per cui questi soggetti beneficiano della cui questi soggetti beneficiano della terapia antitrombotica anche quando terapia antitrombotica anche quando HAS BLED ≥ 3HAS BLED ≥ 3

Rischio emorragico – HAS-BLED

Camm AJ Camm AJ et al. et al. European Heart Journal European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747(2012) 33, 2719–2747Camm AJ Camm AJ et al. et al. European Heart Journal European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747(2012) 33, 2719–2747

RaccomandazioniClass

eLivell

o

La terapia antitrombotica per la prevenzione del tromboembolismo è raccomandata per tutti i pazienti con FA, eccetto quelli (maschi e femmine) a basso rischio (età <65 anni e FA isolata), o che presentano controindicazioni

I A

La scelta della terapia antitrombotica deve essere basata sulla valutazione del rischio assoluto di ictus/tromboembolismo, sanguinamento e beneficio clinico netto per ogni singolo paziente

I A

Il CHA2DS2-VASc score è raccomandato come mezzo di valutazione del rischio di ictus per la FA non valvolare

I A

Nei pazienti con CHA2DS2-VASc score di 0 (cioè età <65 anni con FA isolata) a basso rischio, con nessun fattore di rischio, nessuna terapia antitrombotica è raccomandata

I B

Linee Guida 2012 – European Society of Cardiology

INR = international normalized ratio; AVK = antagonista della vitamina KINR = international normalized ratio; AVK = antagonista della vitamina KINR = international normalized ratio; AVK = antagonista della vitamina KINR = international normalized ratio; AVK = antagonista della vitamina K

Linee Guida 2012 – Linee Guida 2012 – European Society of CardiologyEuropean Society of Cardiology

RaccomandazioniClass

eLivell

o

In pazienti con CHA2DS2-VASc score ≥2, una terapia anticoagulante orale con:•AVK ben controllato (INR 2–3); o•Un inibitore diretto della trombina (dabigatran); o•Un inibitore orale del Fattore Xa (es. rivaroxaban, apixaban)… è raccomandata salvo controindicazione

I A

In pazienti con CHA2DS2-VASc score 1, una terapia anticoagulante orale con:•AVK ben controllato (INR 2–3); o•Un inibitore diretto della trombina (dabigatran); o•Un inibitore orale del Fattore Xa (es. rivaroxaban, apixaban)… dovrebbe essere considerata, sulla base di una valutazione del rischio di complicanze emorragiche e delle preferenze del paziente

IIa A

Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747

Linea continua = opzione migliore Linea tratteggiata = opzione alternativa

AVK = antagonisti della vitamina K* Include la valvulopatia reumatica e le valvole protesiche

Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747

Linee Guida ESC 2012 – Raccomandazioni di impiego

Cardioversione: raccomandazioni Cardioversione: raccomandazioni dalle Linee Guida ESCdalle Linee Guida ESC

INR = international normalized ratio; AVK= antagonisti della vitamina KINR = international normalized ratio; AVK= antagonisti della vitamina KINR = international normalized ratio; AVK= antagonisti della vitamina KINR = international normalized ratio; AVK= antagonisti della vitamina K

RaccomandazioneClass

eLivell

o

Per i pazienti con fibrillazione atriale di durata ≥48h, oppure quando la durata dela fibrillazione atriale è sconosciuta, il trattamento anticoagulante orale (es. AVK con INR 2–3 oppure Dabigatran) è raccomandato per ≥3 settimane prima e per ≥4 settimane dopo la cardioversione, indipendentemente dal metodo utilizzato (elettrico o farmacologico orale/ev)

I B

In pazienti con fattori di rischio per ictus o fibrillazione atriale ricorrente, il trattamento anticoagulante orale, con AVK (INR 2–3) oppure con i nuovi anticoagulanti orali, dovrebbe essere continuato in cronico indipendentemente dal mantenimento apparente del ritmo sinusale a seguito della cardioversione

I B

Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747

HAS-BLED – HAS-BLED – Raccomandazioni Raccomandazioni

ASA = acido acetilsalicico; NAO: nuovi anticoagulanti orali; FANS: farmaci antiinfiammatori non steroidei; AVK= antagonisti ASA = acido acetilsalicico; NAO: nuovi anticoagulanti orali; FANS: farmaci antiinfiammatori non steroidei; AVK= antagonisti della vitamina Kdella vitamina K

ASA = acido acetilsalicico; NAO: nuovi anticoagulanti orali; FANS: farmaci antiinfiammatori non steroidei; AVK= antagonisti ASA = acido acetilsalicico; NAO: nuovi anticoagulanti orali; FANS: farmaci antiinfiammatori non steroidei; AVK= antagonisti della vitamina Kdella vitamina K

RaccomandazioniClass

eLivell

o

La valutazione del rischio di sanguinamento è raccomandata nel caso si prescriva una terapia antitrombotica (con AVK, NAO, ASA/Clopidogrel oppure ASA)

I A

Il calcolo del punteggio HAS-BLED dovrebbe essere considerato per valutare il rischio di sanguinamento, laddove un punteggio ≥3 indica “alto rischio” e alcune cautele e rivalutazioni regolari sono necessarie, a seguito dell’inizio della terapia antitrombotica con AVK o antiaggreganti.

Fattori di rischio emorragico modificabili dovrebbero essere aggiustati (es. pressione arteriosa non controllata, labile INR se il paziente è trattato con AVK, uso concomitante di farmaci (ASA, FANS, ecc.), uso di alcool, ecc)

Il punteggio HAS-BLED dovrebbe essere utilizzato per individuare i fattori di rischio emorragico modificabili che richiedono un aggiustamento, ma non dovrebbe essere utlizzato di per se’ per escludere i pazienti dal trattamento anticoagulante orale

IIa

A

B

B

Il rischio di sanguinamento maggiore con terapia antiaggregante (combinazione ASA+Clopidogrel e – specialmente negli anziani – ASA in monoterapia) dovrebbe essere considerato al pari del trattamento anticoagulante orale

IIa B

Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253

RaccomandazioniClass

eLivell

o

E’ raccomandata la valutazione della funzionalità renale basale e periodica (per mezzo della ClCr) per i pazienti in trattamento con NAO; la valutazione dovrebbe essere effettuata annualmente eccetto che per i pazienti con insufficienza renale moderata, per i quali la ClCr dovrebbe esssere valutata 2-3 volte all’anno

IIa A

I nuovi anticoagulanti orali (dabigatran, rivaroxaban e apixaban) non sono raccomandati nei pazienti con insufficienza renale cronica (ClCr <30 mL/min)

III A

I nuovi farmaci anticoagulanti orali – Funzionalità renale nelle Linee guida ESC 2012

Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747

??

FA NON VALVOLARE di nuova diagnosiQuali pazienti trattare con NAO?

FA NON VALVOLARE in terapia con AVKQuali pazienti deviare ai NAO?

FA NON VALVOLARE in terapia con AVKQuali pazienti mantenere in AVK?

TRE SCENARITRE SCENARITRE SCENARITRE SCENARI

FA NON VALVOLARE di nuova diagnosiQuali pazienti trattare con NAO?

• Pazienti con caratteristiche simili agli studi che li hanno testati• Alto rischio tromboembolico• Alto rischio emorragico• Pregressa emorragia intracranica• Difficoltà monitoraggio INR• Desiderio del paziente

•Alto rischio tromboembolico• Alto rischio emorragico• Pregressa emorragia intracranica• Difficoltà monitoraggio INR•TTR < 70 %• Interazioni farmacologiche alimentari•Desiderio del Paziente

FA NON VALVOLARE in terapia con AVKQuali pazienti deviare ai NAOFA NON VALVOLARE in terapia con AVKQuali pazienti deviare ai NAO

INR stabile e TTR > 70 %• Insufficienza renale severa (CR Cl < 30 ml/min)• Scarsa affidabilità nell’aderenza al trattamento

FA NON VALVOLARE in terapia con AVKQuali pazienti mantenere in AVK?FA NON VALVOLARE in terapia con AVKQuali pazienti mantenere in AVK?

A NEW ERA OF ANTICOAGULATION?A NEW ERA OF ANTICOAGULATION?

Diener H-C et al. Int J of Stroke: Vol 7, February 2012, 139–141

WOULD W

ARFARIN BE

APPROVED TODAY?

A new era of anticoagulation?A new era of anticoagulation?

A new era of anticoagulation?A new era of anticoagulation?

Quarterly prescription expenditures for warfarin and dabigatran (retail value), 2007 to 2011.

Kirley K et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:615-621

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

A new era of anticoagulation?A new era of anticoagulation?

A new era of anticoagulation?A new era of anticoagulation?

A new era of anticoagulation?A new era of anticoagulation?

A new era of anticoagulation?A new era of anticoagulation?

Fibrillazione atriale e TAO (1)Fibrillazione atriale e TAO (1)

Dove siamo arrivati a febbraio 2014 ?Dove siamo arrivati a febbraio 2014 ?Dove siamo arrivati a febbraio 2014 ?Dove siamo arrivati a febbraio 2014 ?

► Migliore stratificazione prognostica con capacità di Migliore stratificazione prognostica con capacità di individuare soggetti a “vero basso rischio” che non individuare soggetti a “vero basso rischio” che non necessitano di TAOnecessitano di TAO

► Redifinizione del ruolo dell’aspirina, assai Redifinizione del ruolo dell’aspirina, assai scarsamente efficace e con rischio emorragico scarsamente efficace e con rischio emorragico elevato e che pertanto non dovrebbe essere più elevato e che pertanto non dovrebbe essere più utilizzatautilizzata

Fibrillazione atriale e TAO (2)Fibrillazione atriale e TAO (2)

Dove siamo arrivati a febbraio 2014 ?Dove siamo arrivati a febbraio 2014 ?Dove siamo arrivati a febbraio 2014 ?Dove siamo arrivati a febbraio 2014 ?

► Introduzione dei NAO con ottimo profilo rischio / Introduzione dei NAO con ottimo profilo rischio / beneficio che si stanno affiancando e presto beneficio che si stanno affiancando e presto sostituiranno il Warfarin in un numero sempre sostituiranno il Warfarin in un numero sempre maggiore di soggettimaggiore di soggetti

► Valutazione del rischio emorragico per definire con Valutazione del rischio emorragico per definire con più precisione il beneficio clinico netto nel singolo più precisione il beneficio clinico netto nel singolo Paziente della terapia anticoagulantePaziente della terapia anticoagulante

Stroke risk reductions from randomized trials of antithrombotic agents in atrial fibrillation.

Granger C B , Armaganijan L V Circulation 2012;125:159-164

Copyright © American Heart Association

Discussion, Questions, and CommentsDiscussion, Questions, and Comments

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