L’ecografia nello screening di popolazioni a rischio di PAH

Nuovi percorsi diagnostici e terapeutici

Ipertensione polmonare e cardiopatie congenite

G. Agnoletti

Torino, 25 Gennaio 2014

Classificazione (2008)1. Ipertensione arteriosa polmonare (precapillare: RVP elevate)2. IP associata a lesioni del cuore sx (postcapillare: RVP normali)3. IP associata a malattia polmonare e/o ipossiemia4. IP dovuta a TEP cronica

5. Miscellanea

“In principio era il Verbo………………

Tutto è stato fatto per mezzo di lui,e senza di lui niente è stato fatto di tutto

ciò che esiste”

Il Verbo, il principio di determinazione permette alla realta’ di esistere

Definizione

• pressione polmonare media (mPAP) >25 mmHg a riposo

• pressione capillare <15 mmHg• resistenze vascolari polmonari

(RVP) >3 unità Wood

Ipertensione polmonare

Quando parliamo di cuore, parliamo di resistenze, NON di pressioni….

P=QxR

PRESSIONE = PORTATA x RESISTENZE

Nel sistema circolatorio la legge e’: mantenere la pressione

•Se la portata sale (sforzo, shunt cardiaco) le resistenze devono scendere

•Se la portata scende (scompenso cardiaco, shunt sx-dx..) le resistenze devono salire

RVP: (PAPm- pcap) / PC

Uguaglianza di P ≠ Uguaglianza di R

Le RVP si calcolano sulle P medie

Distribuzione delle CCincidenza su 10.000 nati vivi (tot 1% nati vivi )

• DIV 14.18• SVP 5.17• DIA 3.8• Fallot 3.5• CAV 4• SA 2.8• TGA 2.7• Coartazione 2• Dotto di Botallo 1• Ventricolo unico 2.9

Il DIV eguaglia P, non R. Come e’ la PAPm? Come stanno questi pazienti alla nascita? E a 1 anno?

Truncus Fallot

In utero

• In utero shunt dx-sx fisiologico

• RVP 10 volte le RVS• Sangue saturo VCI-PFO,

sangue desaturato VCS-VD• P=QXR????• Il feto puo’ aumentare la

portata?• Puo’ vasocostringere la

periferia?

In utero

Il feto puo’ vasocostringere la periferia?

Alla nascita

P = Q x R

arteriolite

Shunts

RVP fisse

IP fissa

QP=QSQP/QS <1

PAP normale

Cuore normaleRVP basse

IP ≠ ipertensione ventricolare dx

Truncus: Bene-Iperafflusso-

Arteriolite

Fallot: Bene-Cianosi-

Cianosi+++

Rischio di arteriolite in varie cardiopatie

DIA

DIV e DBP ampi

CAVC

TAC, finestra AO-AP, APdx dall’aorta

50 anni

6 mesi

1 mese

1 anno

GUCH e IP

Van der Velde Eur J Epidemiol 2005

T21

Shunt:

+ + + + + + + + +

the prevalence of PAH(defined by echo RVP) among 1824

adult CHD patients withseptal defects was 6.1%, and 3.5% had

Eisenmenger syndrome

Cardiopatie congenite:classificazione e associazione con IP

• Difetti settali (Shunt)• Ostruzioni e anomalie valvolari del cuore destro• Ostruzioni e anomalie valvolari del cuore sinistro• Anomalie di connessione• Atresie valvolari e ipoplasie ventricolari• Anomalie dell’aorta• Cardiomiopatie

TGA semplice, CAVC, stenosi aortica, coartazione

IP “inappropriata”

Pazienti operati

IP nel DIA

•Nel 20-30% del paziente adulto con DIA

•Soprattutto se DIA ampio

•Soprattutto se pz anziano

•Comorbidita’

•Attenzione alla chiusura del DIA!

IP nel DIV

•Solo se il DIV e’ ampio : uguaglianza pressioni VD-VS-aorta

•O se l’ IP e’ inappropriata

IP nel CAV

•DIA + DIV + insufficienza mitralica + possibile IP inappropriata

IP nel DBP

•Solo se DBP molto ampio

•Rara l’arteriolite

IP nel Fallot

•Solo se palliata con shunt “ampio” e corretta tardivamente

•NB cianosi prolungata e possibile associazione TEP

Anastomosi di Waterston, di Potts, o patch infundibulare

Tipo II postcapillare RVP (in genere) normali:

•Presentazione e gestione relativamente omogenee (ostacolo sx e/o disfunzione

ventricolare)

Ostacoli cuore sinistro

Possibile viraggio in IP precapillare o mista

Ipertensione polmonare

La definizione correnteNON SI APPLICA

ad una grande proporzione delle CC

Distribuzione delle CCincidenza su 10.000 nati vivi (tot 1% nati vivi )

• DIV 14.18• SVP 5.17• DIA 3.8• Fallot 3.5• CAV 4• SA 2.8• TGA 2.7• Coartazione 2• Dotto di Botallo 1• Ventricolo unico 2.9

REGISTRO GUCHA dicembre 2013 : 200 pz

21 VU corretti

VU

Ventricolo unico

Trattamento I

Trattamento II-III

• DCPP (Glenn) dopo i 3 mesi (50% CO)• DCPT (Fontan) dopo i 3 anni (100% CO)

Circolazione di Fontan

Circolazione di FontanIl paradosso:

Uguaglianza delle pressioni polmonari e cavali

Buon Fontan:• Pressioni cavali abbastanza basse da

prevenire la stasi• Pressioni polmonari abbastanza alte da

garantire il precarico del ventricolo sx• PAPm tra 10 e 15 mm Hg

Nel VU la portata e’ fissa

Il precarico e’ fisso

Non c’e’ modulazione da sforzo

TUTTI

i pazienti soffrono di stasi venosa e ipoperfusione

sistemica

Ipertensione polmonare

Van der Velde Eur J Epidemiol 2005

Shunt:

+ + + + + + + + +

Dove e’ il VU?

Definizione di IP

• pressione polmonare media (mPAP) >25 mmHg a riposo

• pressione capillare <15 mmHg• resistenze vascolari polmonari

(RVP) >3 unità Wood

NO

CC con IP

Clinica:

Cardiopatie corrette (no shunt)

• Benessere per svariati anni, poi:

• Dilatazione VD

• Sviluppo di IT e disfunzione VD irreversibile (rapida se il volume VD è aumentato dall’ insufficienza polmonare)

Ramo polmonare unicoAssenza di valvola polmonare

IP inappropriata

Disfunzione VDdecesso 2 mesi dopo valvolazione

IP nel VU

• Failing Fontan

• Bronchite plastica

• Stasi epatica / intestinale

• Se finestra pervia: flusso veloce

Bronchite plastica

TEP nel VU

2 anni dopo..

TEP nel VU

Decesso in ECMOPERCHE’ ????

CIANOSI - CC- IP

3. IP associata a malattia polmonare e/o ipossiemia

Cardiopatie native (shunt)Eisenmenger

• Progressiva (degrado classe NYHA)

• Cianosi ingravescente, dispnea, fatica, emottisi, sincope, disfunzione biventricolare

• Sopravvivenza 30-40 aa

Eisenmengercuore e polmoni

• Dolore toracico • Dolore talora ischemico

(compressione coronarica da parte del tronco AP)

• Embolia polmonare• Emottisi (cardiopatie

complesse ++)

Eisenmengercervello

• Rischio di evento cerebrale• Poliglobulia e carenza

marziale (microcitosi) > rischio embolia cerebrale

• NO salasso (Ammash N,. JACC. 1996) • Ascesso cerebrale (4% della

popolazione)

Eisenmengerrene

• Flusso renale diminuito• Aumento urea• Sindrome nefrotica• Anomala secrezione acido urico• NO farmaci nefrotossici (AINS)• Riempimento se prodotti iodati

Eisenmengercoagulazione

• Sintesi anomala• Degradazione anomala • Anomalie piastriniche• Fattore von Willebrand anormale• Anticoagulanti e/o antiaggreganti: nessuna

prova di efficacia• Aritmie atriali: TIA-ictus

Angiografia dell’IP tipo I Aspetto ad albero morto

•Perdita progressiva di letto vascolare polmonare•Fisiologia via via piu’ simile a quella del VU

Cianosi cronicaMeccanismi di adattamento per > il

trasporto e il rilascio di O2• eritrocitosi, dissociazione Hb a piu’

alte PaO2, aumento CO• Eritrocitosi compensata /

scompensata: Hb-Ht stabile / instabile

Cianosi cronicaIperviscosita’

• trombocitopenia, riduzione fattori K dipendenti e fattore V

• aumento turnover GR e iperuricemia• disfunzione endoteliale (<vasodilatazione

endotelio-dipendente)l’ipossiemia cronica, l’iperviscosita’, la disfunzione endoteliale danneggiano il microcircolo, la funzione

miocardica e la funzione multiorgano

•sintomi da iperviscosita’ se Ht > 65%: vertigini, mal di testa, stanchezza, tinnito, parestesie, visione appannata•sanguinamento / trombosi•eventi cerebrovascolari •aritmie•problemi infettivi•problemi renali•colelitiasi

Cianosi cronica Complicazioni tardive

CC e IP

CHE FARE ?•Valuare correttamente •Correggere •Curare

CUORE BIVENTRICOLARE VALUTARE

La pressione polmonare si puo’ misurare sulla velocità dell’IT? E le RVP?

Solo se non c’e’ ostruzione!

NO, ma IP o integrale IT

CUORE MONOVENTRICOLARE

Valutare l’IP nel VUSe fenestrazione: Flusso veloce

VALUTARE

•ECO: il Doppler è inaccurato

•SEMPRE cateterismo con test di reattività

Reattivo: P = Q x R

Areattivo: P = Q x R

VALUTARE

•Definizione di vasoreattività: calo della PAP media > 10 mmHg valore assoluto < 40 mmHg concomitante normalizzazione IC

NO nel VU

CORREGGERE

• Riparazione completa (RVP/RVS < 0.4)

• Astensione (RVP/RVS > 0.6)

E nella zona grigia?

CORREGGERE

E nella zona grigia?

•Palliazione (bendaggio polmonare + terapia medica o correzione con shunt

residuo o dx-sx obbligato)

CURARE

• Trattare l’IP per migliorare i sintomi e la qualità di vita, MA ANCHE per prevenire la disfunzione destra

• L’IP puo’ essere “trattata”

• La disfunzione destra è IRREVERSIBILE

Trattamento farmacologico

E se la PVD e’ sovrasistemica? Assenza di shunt, disfunzione VD…

• creazione di DIA x evitare la sincope (P=QxR)

• Prezzo? Desaturazione (shunt dx-sx)….

Terapia percutanea

• Anastomosi di Potts: PVD non sopra, MA isosistemica, evita la sincope, desaturazione solo agli arti inferiori…..!

• Prezzo: alto rischio chirurgico

E se la PVD e’ sovrasistemica? Assenza di shunt, disfunzione VD…

Terapia chirurgica

Nuove frontiere

• Denervazione polmonare• Chen JACC 2013 (first in man) , Zhang

Eurointervention 2013, Chen Eurointervention 2013

IP nel VU?

Beneficio di antiipertensori polmonariSILDENAFIL

IP nel VU?

Beneficio di antiipertensori polmonariBOSENTAN

IP nel VU

Terapia percutanea: riapertura della fenestrazione

Conclusioni

•Iniziamo a comprendere ALCUNI meccanismi che conducono all’IP nelle CC

• Iniziamo a migliorare i sintomi, la qualità e l’attesa di vita dei pazienti con IP

•Trattamento medico, chirurgico, percutaneo, EDUCAZIONALE

•Non dimentichiamoci delle problematiche del ventricolo unico!

BUON LAVORO!

MA

• Il trattamento eziologico non é all’orizzonte

• I farmaci sono costosi

• Studi multicentrici randomizzati e registri sono ancora scarsi

GRAZIE !

Una buona notizia