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Il paziente complesso: gestione clinica e gestione del rischio infettivo
Dott. Massimo Giusti
Medicina Interna Torino - FADOI
Roma, 9 maggio 2019
Auditorium
Ministero della Salute
Lungotevere Ripa, 1
Roma
Organizzato da
Ministero della Salute, Direzione Generale della Prevenzione
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Il sottoscritto Massimo Giusti dichiara che negli
ultimi due anni non ha avuto rapporti
diretti/indiretti con soggetti portatori di interessi
commerciali in ambito sanitario
Roma, 9 maggio 2019
Auditorium
Ministero della Salute
Lungotevere Ripa, 1
Roma
Organizzato da
Ministero della Salute, Direzione Generale della Prevenzione
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Struttura della relazione
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Struttura della relazione
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Paziente internistico: Età + comorbidità
+ 20% in 11 anni
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Paziente internistico: Età + comorbidità + infezione
DRG Medicina Interna N° %
087 [M] - Edema polmonare e insufficienza respiratoria 249 11,4%
576 [M] - Setticemia senza ventilazione meccanica < 96 ore, età > 17 anni 161 7,4%
127 [M] - Insufficienza cardiaca e shock 155 7,1%
089 [M] - Polmonite semplice e pleurite, età > 17 anni con CC 93 4,2%
088 [M] - Malattia polmonare cronica ostruttiva riacutizzata 92 4,2%
patologie differenti, ma
in stretta correlazione
tra loro
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Report attività 2012 - 2018
Il Circolo vizioso dei flussi dei pazienti internistici
favorisce la circolazione dei germi MDR
Dal 25% al 30% sono dimessi in strutture di
Continuità di Cure
Paziente internistico: Tipologia di dimissione
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Sovraffollamento e letti aggiuntivi
I reparti di Medicina Interna sono spesso:
• DI AMPIE DIMENSIONI
• ANTIQUATI
• SOVRAFFOLLATI PER ORDINE DI SERVIZIO
• CRITICITÀ LOGISTICHE E STRUTTURALI per la
gestione di un’infezione da MDR
difficoltà/impossibilità degli isolamenti
INCREMENTO DEL RISCHIO DI INFEZIONI (ICA)
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Recente terapia ATB (<90 gg)
Età avanzata
Comorbidità croniche:
o IRC
o Diabete
o Cardiovascolari
o Immunosoppressione
Ripetuti contatti con ambiente sanitario
o DH, LG, Riabilitazioni, ADI, centro dialisi
Recente ricovero ospedaliero (<90 gg)
Procedure invasive e device(dialisi, CVC)
Nota precedente infezione da MDR
Degenza ospedaliera prolungata
………………………………………….
Fattori di rischio per infezioni da germi MDR
Il problema non è la
presenza di fattori di
rischio MDR ma il
NUMERO di FATTORI di
RISCHIO presenti
CONTEMPORANEAMENTE
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Sorveglianza microbiologica: Report microrganismi ALERT
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Sorveglianza microbiologica: Report KpKPC (infezioni/colonizzazioni)
Dal Gen 2011 al Dic 238 casi di colonizzazione/infezione da KpKPC, isolata da
campioni microbiologici clinici (NO TAMPONI)
IL PROBLEMA dell’AMR è entrato di forza anche nei nostri reparti
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Struttura della relazione
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Strategie di interveto
1. Monitoraggio dell’aderenza alle buone pratiche su Database Aziendale (Obiettivo
aziendale di reparto):
• Inserimento e gestione del catetere vescicale
• Inserimento e gestione del catetere venoso (CVC e PICC)
• Igiene delle mani (aderenza ai 5 momenti previsti da OMS)
2. Colture di Sorveglianza Attiva (CSA) (Obiettivo aziendali di reparto)
3. Precauzioni da Contatto (PC)
4. Pulizia Ambientale (PA)
5. Uso appropriato degli antibiotici (Obiettivo aziendali di reparto)
6. Formazione e Audit periodici
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Schede informatizzate sulle attività assistenziali (buone pratiche)
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Schede informatizzate sulle attività assistenziali (buone pratiche)
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Obiettivi:
• Praticare la corretta igiene mani direttamente al letto del malato, seguendo i 5
momenti previsti da OMS,
• Identificare adeguati dispenser di molecola alcolica da apporre al letto del
paziente
• Individuare poster efficaci per promuovere l’igiene mani, possibilmente nella stanza di degenza e quanto più possibile vicino al letto del paziente
Risultati:
• Elaborazione di poster specifici da affiggere nelle stanze
• Collocazione di dispenser di gel idro-alcolico sul letto del malato
• Esecuzione di 600 Osservazioni di igiene mani da parte delle ICI
• Controllo tramite “box pedagogico” della performance di frizione delle mani
• Proiezione negli schermi a circuito chiuso (es. poliambulatori) delle sale
d’attesa di video formativi/informativi
• FAD obbligatoria per i dipendenti, mail informative e link selezionati
sull’argomento a tutti i reparti e servizi
• Tovagliette con il richiamo all’igiene mani per la mensa dipendenti
• Corso di formazione a tutti gli studenti frequentatori
PROGETTO “IGIENE MANI - SPINTE GENTILI “
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Colture di sorveglianza per Kp-KPC
Notevole impatto
sull’organizzazione
di reparto
Controlli assidui e
severi
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Considerate le Criticità:
• logistiche
• strutturali
• organizzative
Le strategie d’intervento sono percepite come:
• aggravio di burocrazia
• intralcio all’attività da svolgere e all’organizzazione
• cultura fine a se stessa
• spreco di tempo e di risorse
• rapporto costo/beneficio dubbio o negativo
Impatto sugli operatori delle strategie
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Isolati KpKPC Ospedale
Isolati KpKPC Medicina
Isolati invasivi KpKPC Ospedale Tamponi KpKPC Ospedale
Tamponi KpKPC Medicina
MIC 2018:
1. Ridotti gli isolati KpKPC
2. Ridotti di isolati invasivi KpKPC
3. % di Tamponi positivi in MIC
compatibili con pazienti ad alto
rischio
Sorveglianza KpKPC: Ospedale vs Medicina Interna
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Consumo medio di gel idroalcolico (ml/gg degenza) in MIC
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1. Registrazione informatizzata (tramite Prisma il software di terapia) di:
Indicazioni alla prescrizione degli ATB
Modalità di utilizzo delle molecole (dosaggi, modi e tempi di somministrazione,
durata delle terapie e associazioni di ATB)
2. Disponibilità in linea di un supporto decisionale alla scelta dell’ATB
inserimento delle raccomandazioni aziendali di terapia ATB per patologia
3. Monitoraggio dell’aderenza alle raccomandazioni
4. Algoritmo PCT sul software per le sole infezioni delle basse vie respiratorie
5. Compilazione automatica delle richieste motivate degli ATB quando previsto
6. Monitoraggio esami microbiologici e resistenze
7. Report strutturati periodici degli indicatori
Uso appropriato degli antibiotici = Informatizzazione dall’01/03/2009
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1° Indicatore: prevalenza antibiotica
Report Prisma – Terapia antibiotica 2018
2° Indicatore: indicazione
Infezioni respiratorie 2018
3° Indicatore: aderenza a LG IBVR
Stewardship antibiotica - Buona pratica di reparto
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Commento sui risultati e conclusione
Ringrazio il Dott. A. Macor, P. Bianco, R. Vecchietti per la collaborazione
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