OCCLUSIONE ATM POSTURA

DOTT. VINCENZO D’ONOFRIO

DIRIGENTE MEDICO DELL’AFO RIABILITATIVA DELLA CASA DI CURA SPATOCCO-CHIETI

RESPONSABILE DEI SERVIZI DI:

OSSIGENO-OZONO TERAPIA DIAGNOSI E TERAPIA DI DEFICIT POSTURALI DA DISFUNZIONI

DELL’ATM AGOPUNTURA E MEDICINE NON CONVENZIONALI

“ Departement of Oral and Cranio-Maxillofacial Surgery”

dell’ University Hospital Zurich Perfezionato in “Temporo-mandibular joint problems “

Perfezionato in “Diagnosi e Terapia del Paziente con Disfunzione

dell’Articolazione Temporo - Mandibolare” Università G.D’annunzio Chieti-Pescara

Da un punto di vista etimologico, il termine “gnatologia” deriva dal greco antico gnatòs (mandibola), ed è stato introdotto, nel lessico scientifico, da un gruppo di ricercatori americani nel 1926. La parola “gnatologia” serve a verificare se la posizione di riposo e i movimenti della mandibola nell’occlusione, durante la masticazione , deglutizione e fonazione siano corretti o meno.

GNATOLOGIA

DAI DATI RIPORTATI IN LETTERATURA SI EVINCE CHE:

• IL 75% DELLA POPOLAZIONE PRESENTA ALMENO UN SEGNO

• IL 33% PRESENTA ALMENO UN SINTOMO

• SOLO IL 5-7% NECESSITA DI UN TRATTAMENTO SPECIFICO

( Mc Neil, 1993 )

TRA I PAZIENTI CHE NECESSITANO DI UN TRATTAMENTO:

IL RAPPORTO MASCHI/FEMMINE E’ DI 1:4 CHE SONO INTERESSATE LA SECONDA, TERZA,

QUARTA DECADE DI VITA CHE IL DOLORE ORO-FACCIALE E NUCALE HA UN

ANDAMENTO FLUTTUANTE NEL TEMPO. A VOLTE E’ ASSOCIATO A: RUMORI ARTICOLARI E/O LIMITAZIONI

FUNZIONALI DELLA DINAMICA MANDIBOLARE SPESSO AGGRAVATO DALLA FASE

PREMESTRUALE E MESTRUALE

QUADRI CLINICI PIU’ FREQUENTI

• LIMITAZIONE FUNZIONALE MANDIBOLARE • SOUNDS ARTICOLARI ( POP, SQUASH, SCHIOCCHI,

SFREGAMENTI, CREPITAZIONI ) • DOLORI ALL’ATM • CEFALEA • CERVICALGIA • DOLORI MUSCOLARI FACCIALI • * IPOACUSIA • * ACUFENE • OTALGIA • *VERTIGINE

• Secondo la teoria miogena, l'unica correlabile con i DCCM, la causa sarebbe dovuta ad uno spasmo

dei muscoli tensore del velo palatino e/o stapedio.

• ACUFENE: L'ipertono del muscolo stapedio determinerebbe onde di iperpressione perilinfatica con disturbi sia a carico dell'apparato uditivo che vestibolare

• IPOACUSIA: L'ipertono del tensore del velo palatino non permetterebbe una corretta apertura della tuba, ossia una sua completa insufflazione, causando disturbi a carico dell'orecchio medio.

Il muscolo piccolo retto inferiore, piccolo muscolo della zona suboccipitale che si inserisce tra prima vertebra cervicale (atlante) e la base del cranio, che risulta a stretto contatto con la dura madre. Il muscolo piccolo retto posteriore è parte attiva della catena dei muscoli deputati alla postura del capo sul collo e la sua contrazione funge da "spina irritativa" a livello endocranico in grado di innescare cefalee, anche di tipo simile all'emicrania, e problemi di equilibrio. L'80% dei pazienti con disfunzioni del sistema cranio-mandibolo-vertebrale presenta infatti problemi di equilibrio.

OCCLUSIONE ATM POSTURA

OCCLUSIONE

L'OCCLUSIONE DENTALE Il modello a cui si ispira una corretta occlusione fa capo a tre indicazioni di base: 1) I denti superiori si collocano all'esterno degli inferiori, nei molari e premolari di circa mezzo dente. 2) I denti superiori frontali (incisivi) coprono gli inferiori per circa 1/3 della loro altezza. 3) Tutti i denti, siano essi superiori che inferiori toccano due denti antagonisti, ossia della arcata opposta. Un po' come i mattoni di un muro, probabilmente per conferire maggior stabilità alla "palizzata”

Principi di Occlusione

•Le arcate entrano in contatto tra loro in modo assai complesso. L’occlusione ideale comporta una media di 50/100 contatti simultanei; ciò permette una triturazione efficace dei cibi duri ma soprattutto un contatto stabile e solido tra la mandibola e il cranio.

•Tale contatto si verifica durante la deglutizione e il serramento delle arcate avviene anche durante le ore di sonno.

•Il combaciamento corretto dei denti è regolato da una miriade di fattori primo fra tutti l’integrità delle arcate dentarie.

MALOCCLUSIONE

Per malocclusione si intende una alterazione della relazione di contatto

tra i denti sul piano sagittale e/o trasversale

e si dividono classicamente in:

Morso profondo o sovramorso

• Se gli incisivi superiori sono flessi anteriormente ( II classe, I divisione ) creando così uno spazio trasversale eccessivo tra loro e gli incisivi inferiori (overjet), questa situazione fa perdere la chiusura delle labbra (sigillo labiale) e obbliga la lingua ad un lavoro anomalo a ogni deglutizione di saliva.

• Se gli incisivi superiori sono piegati posteriormente, ciò può condizionare i movimenti della mandibola costringendola a stare più indietro ( classicamente definita come malocclusione di II classe, II divisione).

MURO ANTERIORE

• E’ un contatto esagerato fra gli incisivi superiori e inferiori, dovuto a una dimensione verticale troppo bassa, alla protrusione della mandibola, a errata restaurazione protesica degli incisivi.

• Dal punto di vista posturale è simile al soggetto con beanza anteriore con interposizione della lingua.

Morso inverso ( overjet negativo, crossbite )

si riscontra nelle classiche malocclusioni di III classe. In questo caso esiste uno spazio trasversale tra incisivi superiori e inferiori a causa di protrusione della mandibola (per cui gli incisi inferiori risultano anteriori ai superiori). Anche qui risulta compromesso il sigillo labiale e la normale funzione di deglutizione e masticazione.

MALOCCLUSIONE DI III CLASSE DI ANGLE

Morso aperto

è presente molto spazio verticale fra i denti anteriori superiori e inferiori. Oltre al fatto di perdere il sigillo delle labbra, in questi casi si instaura anche una deglutizione, detta infantile, con la lingua che spinge violentemente fra le due arcate, probabilmente per cercare di ottenere quella chiusura che permetta una depressione utile alla deglutizione.

BEANZA ANTERIORE • Determina la protrusione linguale durante la

deglutizione o ne è la conseguenza. • All’esame posturale la testa, le spalle e il

bacino sono avanti, con accentuazione delle curvature fisiologiche della colonna e tendenza ai piedi cavi.

• E’ indispensabile eliminare le cause della protrusione linguale, succhiamento protratto, respirazione orale, ipertrofia adenotonsillare e poi rieducare la lingua.

DISFUNZIONI LINGUALI

• Il problema dell’interposizione della lingua è

uno dei piu’ complessi, esiste una correlazione funzionale tra la lingua e le prime vertebre cervicali, soprattutto l’atlante

• Protrusione della lingua = protrusione dell’atlante

• Retrusione della lingua = retrusione dell’atlante

• Torsione della lingua = torsione dell’atlante

L'apparato stomatognatico, al pari del piede, rappresenta un punto di unione tra le catene muscolari anteriori e posteriori all'interno del sistema miofasciale.

•L'equilibrio della mandibola risulta dipendente dalla postura e, in particolare, è fortemente condizionato anteriormente dalla "postura linguale" e posteriormente dalla postura cervicale. • Mandibola, tratto cervicale e lingua formano in realtà un'unità funzionale inscindibile e come tale vanno esaminate.

Occorre quindi tener presente che qualunque intervento riguardante la bocca non si limita in tale locazione ma influenza la zona cervicale e quindi l'intera postura. La relazione tra bocca ed extrastomatognatico viaggia nei due sensi passando per tre crocevia che sono: cervicale, mandibola e osso ioide che è, a sua volta, strettamente connesso alla lingua. Tutto ciò che avviene nella bocca si ripercuote, attraverso le articolazioni temporo-mandibolari, sul tratto cervicale interessando così il cingolo scapolare, la colonna vertebrale, il cingolo pelvico fino ai piedi e viceversa.

Ad esempio: una corretta dimensione verticale determina un tono fisiologico corretto dei muscoli cranio-mandibolari con il mantenimento di uno spazio libero interocclusale, se aumenta la dimensione verticale occlusale, per una ricostruzione protesica: 1) seguirà una iperattività dei muscoli sottomandibolari (miloioideo,

genioioideo e digastrico) per ripristinare lo spazio libero fisiologico

2) l’aumento di attività dei muscoli sopraioidei provoca una maggiore attività anche di quelli sottoioidei per impedire l’elevazione dello ioide

3) per riavere lo spazio libero si ha anche una estensione della testa sulla colonna cervicale per la contrazione dei muscoli cervicali posteriori e la linea della visione non risulta più parallela al terreno

4) affinché tale linea venga riportata in posizione corretta la colonna cervicale si arcua in avanti, con sofferenza dei muscoli del collo e delle spalle per la modificazione dell’atteggiamento posturale

5) i problemi posturali possono estendersi anche più lontano verso il basso.

ATM

L'articolazione temporo-mandibolare (ATM) è posizionata bilateralmente e medialmente al meato acustico esterno e articola l‘osso mandibolare con l‘osso temporale, in particolare connette il condilo mandibolare con la fossa glenoidea del temporale.

L‘Articolazione Temporo Mandibolare (ATM)

L'ATM svolge la funzione di articolare il movimento complesso della mandibola nei tre piani dello spazio, fondamentali per la masticazione e la fonazione. Si distinguono infatti movimenti simmetrici (apertura, chiusura, protrusione, retrusione) ed asimmetrici (lateralità, masticatori ed altri movimenti automatici). Si distinguono inoltre dei movimenti limite, di contatto e liberi. I movimenti limite sono tutti quei movimenti che l'articolazione concede come estremi alla mandibola. I movimenti di contatto sono tutti quei movimenti che avvengono mantenendo un contatto fra i denti delle due arcate (protrusione, lateralità, retrusione). I movimenti liberi sono così detti dal momento che sono compresi tra i due precedenti.

POSTURA

LA POSTURA

E’ LA POSIZIONE DEL CORPO NELLO SPAZIO.

E’ LA RELAZIONE TRA I SEGMENTI SCHELETRICI, IL

CUI FINE E’ IL MANTENIMENTO DELL’EQUILIBRIO

( FUNZIONE ANTIGRAVITARIA ), SIA IN CONDIZIONI

STATICHE CHE DINAMICHE.

A CIO’ CONCORRONO FATTORI NEUROFISIOLOGICI,

BIOMECCANICI, PSICOEMOTIVI , RELAZIONALI

(PSICOSOMATICI), LEGATI ANCHE ALL’EVOLUZIONE

DELLA SPECIE

( SCOPPA 2002 )

POSTURA FUNZIONALE

POSTURA DISFUNZIONALE

LA POSTURA FUNZIONALE NON COMPORTA DOLORI ED E’

ESSENZIALMENTE CARATTERIZZATA DA:

•EUTONIA:

•ASSENZA DI TENSIONI MUSCOLARI

ANOMALE, ASIMMETRICHE, DISFUNZIONALI

•EQUILIBRIO DELLE CATENE CINETICHE: ARMONIA E

SIMMETRIA NEL RAPPORTO TENSIONE – LUNGHEZZA

MUSCOLARE E NELL’EQUILIBRIO ARTICOLARE

A LIVELLO STATICO SONO CONSERVATI I RAPPORTI ARMONICI

ED EQUILIBRATI TRA I VARI SEGMENTI SCHELETRICI NEI TRE

PIANI E NELLO SPAZIO

LA POSTURA DISFUNZIONALE E’ TENDENZIALMENTE ALGICA ED E’

FONDAMENTALMENTE CARATTERIZZATA DA:

•DISTONIA:

•CRONICO STATO DI TENSIONE MUSCOLARE ANOMALO E/O

ASIMMETRICO

•DISEQUILIBRIO DELLE CATENE CINETICHE: IPO/IPERPROGRAMMAZIONE

DI CATENE MUSCOLARI SINERGICHE E ANTAGONISTE; DISARMONIA E/O

DISSIMETRIA NEL RAPPORTO TENSIONE – LUNGHEZZA MUSCOLO –

FASCIALE E NELL’EQUILIBRIO ARTICOLARE

A LIVELLO DELLA STATICA, LA RELAZIONE SPAZIALE TRA I VARI SEGMENTI

SCHELETRICI E’ ALTERATA, CON PERDITA DELL’ARMONIA E

DELL’EQUILIBRIO NEI TRE PIANI DELLO SPAZIO

OCCLUSIONE E POSTURA

Solo il 30% dei pazienti che presentano uno squilibrio posturale ha come causa un’anomalia occlusale e/o linguale Il 40% dei pazienti non riceve alcun beneficio dai trattamenti occlusali e vanno correttamente indirizzati agli specialisti di competenza Il 30% dei pazienti ha problematiche miste stomatognatiche e non, e questi richiedono una collaborazione contemporanea plurispecialistica

IL MODELLO ASSOCIAZIONISTA INTERPRETA LA POSTURA COME LA RISPOSTA PRODOTTA DAL SISTEMA NERVOSO CENTRALE RISPETTO ALLE INFORMAZIONI IN ENTRATA

IL TONO MUSCOLARE

RAPPRESENTA L’OUTPUT DEL SISTEMA

POSTURALE CONDIZIONATO DAGLI INPUT,

CIOE’ DALLE INFORMAZIONI IN ENTRATA.

IN AMBITO RECETTORIALE UN RUOLO IMPORTANTE E’

SVOLTO DAL SISTEMA VESTIBOLARE, CHE CONTRAE INTIMI

RAPPORTI, IN PARTICOLARE, CON LE AFFERENZE VISIVE E

PLANTARI ( SCOPPA 2002 )

MODELLO NEUROFISIOLOGICO

RAPPRESENTA IL MODELLO PROPRIO DELLA POSTUROLOGIA

“ LA POSTURA, NELLA SUA ESSENZA

NEUROFISIOLOGICA, ALTRO NON E’ CHE UNA

MODULAZIONE DEL TONO MUSCOLARE ”

( FERRANTE, SCOPPA 2005 )

IL TONO MUSCOLARE

E’ LA RISULTANTE DI UNA COMPLESSA SERIE DI PROCESSI

PSICONEUROFISIOLOGICI ALL’INTERNO DI UN SISTEMA DI

TIPO CIBERNETICO:

IL SISTEMA TONICO POSTURALE

TALE SISTEMA HA DELLE ENTRATE SPECIFICHE COSTITUITE

DALLE INFORMAZIONI PROVENIENTI DAI RECETTORI

SPECIFICI DELLA POSTURA:

IL PIEDE, L’OCCHIO, L’APPARATO STOMATOGNATICO,

L’APPARATO VESTIBOLARE, LA CUTE, L’APPARATO

MUSCOLOSCHELETRICO, LINGUA E DEGLUTIZIONE ( SPOT

LINGUALE DEL PALATO RECETTORE SPECIFICO DELLA

POSTURA

( FERRANTE, SCOPPA, 2005 )

FATTORE PSICOGENO • Anche la componente psicosociale va considerata, i sintomi sono spesso

collegati a condizioni di stress e depressione (il vissuto psico-affettivo). • Nel trattamento delle disfunzioni dell’apparato masticatorio è necessaria una

valutazione globale che consideri anche il fattore psicogeno , individui con fattore emozionale spiccato hanno un aumento dell’attività muscolare indipendentemente dalla funzione masticatoria che è causa di parte della sintomatologia e che aumenta i danni conseguenti ad alterazioni occlusali altrimenti tollerate.

• E’importante insegnare al paziente con l’aiuto di altri specialisti come avere un buon rilassamento e come controllare i fattori stressogeni che si presentano nella vita; è importante collaborare con uno psicologo per una valutazione psicodiagnostica, per un profilo psicologico del paziente; negli Stati Uniti esistono dei questionari per dentisti per identificare i fattori psicologici, lo stress e gli aspetti comportamentali.

POSTURA E PSICANALISI

• Spesso gli psicoanalisti utilizzano l’analisi della postura come supporto diagnostico, l’atteggiamento del corpo viene sempre preso in considerazione nello studio dei disturbi psichici.

POSTURA E STRESS EMOTIVO

• In corso di stress, l’incidenza di episodi di contatto

dentale in posizione di intercuspidazione aumentano, e sembra possibile che esista una associazione tra stress emotivo e serramento parafunzionale; le parafunzioni sono i fattori eziologici delle disfunzioni cranio-cervico-mandibolari (DCCM).

• Il contatto tra le arcate dentali antagoniste avviene solo durante la deglutizione, non è quindi fisiologico il prolungato serramento (clenching parafunzionale) dei denti e la contrazione isometrica della muscolatura masticatoria con sovraccarico delle articolazioni temporo mandibolari.

PARAFUNZIONI MASTICATORIE

• Le parafunzioni masticatorie sono attività non

fisiologiche dell’apparato masticatorio: - bruxismo = digrignamento = grinding - serramento dentale = clenching. • Le parafunzioni portano dolorabilità ai denti, ai muscoli,

all’ATM, cefalee e disturbi posturali. • Esistono anche le abitudini viziate di contatto dente-

mucose (mordersi labbra , guance , lingua), dente-oggetti (rosicchiare unghie, matite, forcine, ecc.), oppure posizioni viziate forzate di mandibola, collo, spalle, ad esempio lavorare con il telefono tra l’orecchio e la spalla.

Inibizione nella sostanza

gelatinosa del corno post.

ad opera del s.n.c.

attraverso fibre

di grosso e piccolo calibro

gate control system

“ Melzack e Wall”

Circuito terapeutico

Stimolo doloroso periferico

Midollo Spinale

Tronco Cerebrale

Stimolo doloroso segue due vie

“ Rabischong ” Stimoli

profondi

fibre di

piccolo

calibro a

conduzion

e

lenta

stimoli acuti

dolorosi

fibre di grosso

calibro a

conduzione

rapida

Lemnisco

Mediale e

Laterale,tala

mo e

corteccia

cerebrale

consentendo

la

localizzazion

e dello

stimoloela

sua

identificazio

ne

Tratto Neospinotalamico

verso la Formazione

Reticolare

del Tronco Cerebrale

Cervello Limbico

Ipotalamo, e attraverso il

Sistema Ascendente

Paramediale,

Il Talamo mediale

responsabile della tonalità

Affettiva del dolore

percepito

( ansia, sudorazione,

tachicardia)

Tramite queste vie

ascendenti verranno

elaborati dei sistemi di reazione

più o mono complessi

che inducono movimenti di

retroazione o tramite il

Diencefalo in perturbazioni

neurovascolari che colpiscono

più o meno profondamente

la normale funzionalità

degli organi

OCCLUSIONE E POSTURA

Dobbiamo parlare di un distretto, di un sistema

muscolo-scheletrico cranio-cervico-

mandibolare che, come vedremo è

fondamentale per la postura e l’equilibrio.

OCCLUSIONE E POSTURA

• I disturbi gnatologici inizialmente erano definiti come la ”sindrome di Costen” (malocclusione dentale, dolori e rumori articolari, acufeni, ipoacusie, otalgie e nevralgie); poi utilizzammo i termini “disturbi dell’ATM” e “disordini temporo-mandibolari”(TMD).

• Gli autori di lingua francese usavano il termine “SADAM”, sindrome algico-disfunzionale dell’apparato stomatognatico (segni e sintomi nelle zone delle articolazioni temporo-mandibolari, della faccia, del collo con alterazioni dei movimenti mandibolari, rumori articolari e dolore, acufeni, otalgie, vertigini, cefalee e cervicalgie).

• Il termine oggi piu’ usato è CMD “disturbo o disordine cranio-mandibolare”. Ultimamente però si utilizza il termine “disturbo cranio-cervico-mandibolare” ( DCCM )

• L’ambiente anatomo-funzionale della gnatologia è solo una parte del piu’ ampio sistema muscolo-scheletrico del corpo umano con cui condivide gli aspetti eziopatogenetici e terapeutici generali, l’attività dell’apparato stomatognatico e collegata alle attività di tutto il sistema muscolo-scheletrico dell’uomo, fra le quali spicca l’attività posturale.

OCCLUSIONE E POSTURA

1) Gli ominidi, nostri ascendenti, cominciarono ad utilizzare per la locomozione solo gli arti posteriori e a specializzare gli anteriori nel ruolo prensile, ruolo precedentemente svolto da bocca e denti.

2) L’assetto della colonna vertebrale, il cranio e la faccia si modificarono per assolvere le nuove funzioni legate a questo cambiamento.

3) La colonna vertebrale formò la sua curvatura tipica (cifosi e lordosi) e la base del cranio, al livello della sinfisi sfeno-basilare, si piegò di conseguenza.

4) L’occipitale subì una rotazione dovuta alla trazione esercitata su di esso dalla colonna, il foro occipitale, che era in posizione obliqua, si pose sul piano orizzontale.

5) La forma e il volume del cranio si modificarono, man mano che l’angolo della base divenne più ottuso; la fronte e la faccia diventarono verticali, il prognatismo facciale si ridusse, scomparve il muso, la mandibola si curvò per la trasformazione della branca montante.

6) Queste tappe filogenetiche si riproducono a grande velocità nei primi anni di vita: nei neonati l’angolo formato da ramo mandibolare, ATM e base del cranio è ottuso e il collo appare assente, verso i 3 anni , con la posizione ortostatica, quest’angolo diviene meno ottuso, la colonna cervicale e il ramo mandibolare si sviluppano verticalmente e il profilo si trasforma.

7) Ai cambiamenti della morfologia del cranio e della faccia corrisponde un cambiamento della colonna vertebrale e della postura, non è quindi azzardato pensare a una relazione tra loro e a un’influenza reciproca in alcune patologie.

OCCLUSIONE E POSTURA

L’apparato stomatognatico non svolge solo i compiti di ingestione, triturazione e deglutizione del cibo ma si pone come un nodo cruciale di trasmissione di impulsi sensoriali da e per il sistema nervoso centrale, determinando e modificando l’equilibrio posturale, dal quale potrà essere influenzato.

OCCLUSIONE E POSTURA

• Spesso un individuo apparentemente sano accusa una sintomatologia algico disfunzionale con cefalea, tensione o dolore ai bulbi oculari, diplopia, dolori trigeminali, vertigini, acufeni, diminuzione dell’udito, torcicollo, cervicalgia, rachialgia, dorsalgia lombalgia, sciatalgia, parestesie agli arti, problemi di equilibrio statico, difficoltà alla deambulazione, astenia.

• Una sindrome quindi polimorfa che porta il paziente a sottoporsi a accertamenti specialistici, di laboratorio e strumentali senza una diagnosi certa assumendo alla fine analgesici, antinfiammatori e a volte psicofarmaci.

OCCLUSIONE E POSTURA

• Una noxa dell’apparato stomatognatico può provocare problemi posturali secondari, può sembrare un effetto esagerato rispetto alla causa, ma non dobbiamo dimenticare che per organizzare l’apparato stomatognatico utilizziamo 6 paia di nervi cranici e il 38% della corteccia sensitivo-motoria, per controllare i piedi usiamo 2 paia di nervi periferici e il 10% della corteccia sensitivo-motoria; possiamo purtroppo anche non camminare ma non possiamo non avere la suzione, la salivazione, la deglutizione, la masticazione, la fonazione, la respirazione orale.

• Molto semplicemente è molto più probabile avere lesioni cariose o parodontali che modificano l’equilibrio occlusale con otturazioni, estrazioni, capsule, ponti, ecc. (circa il 90% della popolazione), che avere un trauma alla caviglia, al ginocchio, al rachide, ecc. (circa il 20% della popolazione).

OCCLUSIONE E POSTURA

• L’uomo orienta prima la testa nello spazio servendosi dell’apparato visivo e dell’apparato vestibolare e poi orienta il corpo rispetto alla testa servendosi dell’apparato propriocettivo della regione cervicale, i piedi con i loro pilastri sono la base di appoggio dei carichi al suolo.

• Il sistema muscolo-scheletrico-cranio-cervico-mandibolare è il nodo cruciale per la postura e l’equilibrio nell’uomo.

• La posizione della testa è garantita da molti muscoli, localizzati anteriormente e posteriormente alla colonna cervicale.

• Alcuni di questi muscoli, situati anteriormente, collegano in modo indiretto la mandibola alla clavicola e allo sterno tramite l’osso ioide.

OCCLUSIONE E POSTURA

OCCLUSIONE E POSTURA • L’osso ioide è il supporto osseo della lingua, presenta 24 inserzioni muscolari, è in

relazione con il cranio (muscoli stiloioideo, ventre posteriore del muscolo digastrico), con “l’imbuto toracico” (muscoli sternoioideo e sternotiroideo) con le scapole (muscolo omoioideo).

• In funzione di queste connessioni, l’osso ioide rappresenta un centro di coordinazione che informa il cervello e le strutture ad esso collegate e permette la cinematica mandibolare e cervicale.

• Le modalità di controllo della posizione della lingua sono garantite dalle anastomosi che i nervi ipoglossi contraggono con le prime quattro radici cervicali, facendo sì che dinamica linguale e dinamica cervicale siano interdipendenti.

• Osso ioide e lingua sono il trait d’union fra funzioni della colonna e funzioni orali, l’osso ioide è il protagonista nella relazione cervico-cranio-mandibolare, collegato al cranio, alla lingua, ai mascellari, alla colonna cervicale, alla clavicola, alla scapola, alla faringe e alla laringe.

• L’osso ioide partecipa ai movimenti della mandibola, alla deglutizione, alla masticazione, alla fonazione e alla respirazione, risponde alle sollecitazioni dei muscoli vertebrali e alle variazioni posturali.

L'alterazione occlusale genera una condizione definita

"Disordine Cranio-mandibolare" che può essere caratterizzata da quadri clinici diversi. Il quadro clinico, nella maggioranza dei casi, è privo di sintomatologia ma ricco invece di soli segni obiettivi che esprimono una condizione di precario equilibrio

Quando e se questo equilibrio dovesse rompersi insorgono cefalee e cervicalgie tensive, espressione della Sindrome Dolorosa miofasciale.

La patogenesi del dolore mio-fasciale

Lesione microtraumatica del sarcolemma e reticolo endoplasmatico

> Liberazione di Ca libero endocellulare

•Accorciamneto stabile dei sarcomeri Crisi del bilancio

energetico muscolare

Incapacità di ricaptazione del Ca Ipertono muscolare

Se la contrattura avviene in zone di un muscolo sedi delle placche motrici

Aco

Si assiste ad un

porterebbe ad una serie di circoli viziosi con aumento della contrattura , spasmi capillari, riduzione dell'apporto metabolico, ed inoltre liberazione di sostanze ad effetto sensiblizzante sia sulle terminazioni nervose sensitive che su quelle vegetative presenti nella zona.

origine dei cosiddetti Punti Trigger miofasciali (TrP )

Un TrP è un nodulo ipereccitabile collocato in una banda di tessuto muscolare teso e pertanto reperibile alla palpazione, che se stimolato dà luogo ad intensa risposta dolorosa locale accompagnata talvolta: • da scossa locale provocata (local twitch response) • dolore riferito in un area ben definita e costante per ciascun TrP • alterate risposte neurovegetative e propriocettive.

PUNTI TRIGGER E DOLORI ORO-FACCIALI

Lo studio iniziale delle correlazioni occluso-posturali è da attribuire a J.P.Meersseman, uno dei più noti chiropratici operanti in Italia, iniziò con il posizionare tra le arcate dentali dei rulli di cotone e notò cambiamenti consistenti nella postura: era nato il test di Meersseman per la diagnosi dei disordini occlusali e delle articolazioni temporomandibolari.

OCCLUSIONE E POSTURA

VISITA GNATOLOGICA

MOVIMENTI MANDIBOLARI

ESAME NEUROLOGICO

VALUTAZIONE ATM

PALPAZIONE MUSCOLARE

AUSCULTAZIONE DELL’ATM

ESAME DELL’OCCLUSIONE

DENTALE

VALUTAZIONE DELLA POSTURA GLOBALE E DEL

COLLO

Valutazione dei movimenti mandibolari

valutazione quantitativa

valutazione qualitativa

ESAME NEUROLOGICO DEI NN. CRANICI

valutazione del IV e VI paio ( mm. estrinseci dell’occhio )

valutazione del VII paio ( muscolatura mimica del volto )

valutazione del IX paio ( mobilità del palato molle )

valutazione del XII paio ( mobilità della lingua ) valutazione del V paio

( sensibilità e dolorabilità nel territorio trigeminale )

IV-VI

VII

IX

XII

V

CON FONENDO

VALUTAZIONE DELL’ATM

GNATOLOGIA

TEST DI BEIGHTON

ARTRITE PSORISIACA

Federica D’Onofrio

Federica D’Onofrio

END FEEL

TEST DELLA COMPRESSIONE

valuta lo stato

dell’articolazione escludendo la muscolatura

TEST DEL GIOCO ARTICOLARE ( JOINT

PLAY TEST ) valuta lo stato dei tessuti molli e dell’articolazione:

dolorabilità scorrevolezza

ruvidità

TRAZIONE TRASLAZIONE

MOVIMENTI PASSIVI

TEST DEL SOVRACCARICO MUSCOLARE

con tale test si ottiene una contrazione isometrica dei

muscoli masticatori ed escludere l’ ATM quale fonte

di dolore

PALPAZIONE MUSCOLARE

si effetua per la ricerca del dolore alla palpazione e per

l’identificazione dei TrP responsabili del dolore

miofasciale

• M. MASSETERE

• M. TEMPORALE

• M. PTERIGOIDEO INTERNO

• M. PTERIGOIDEO ESTERNO

• M. DIGASTRICO

• M. TRAPEZIO

• M. STERNOCLEIDOMASTOIDEO

• M. M. CHE SI COLLEGANO ALL’OSSO IOIDE ( OMOIOIDEO, MILOIOIDEO, SOTTOIOIDEO, GENIOIOIDEO, ETC )

• M.ORBICOLARE DELL’OCCHIO

• M. ZIGOMATICO MAGGIORE

• MM. SPLENI

• M. SEMISPINALE DEL CAPO

• M. SEMISPINALE DEL COLLO

• M. MULTIFIDO

• MM. SUBOCCIPITALI

I muscoli masticatori, che muovono la mandibola durante la masticazione, la deglutizione e la fonazione appartengono al cranio e al collo.

• L'elevazione della mandibola avviene tramite i muscoli massetere, temporale, pterigoideo mediale e pterigoideo laterale ( capo superiore )

• L'abbassamento della mandibola è effettuato tramite i muscoli pterigoidei esterno e mediale ( capo inferiore ), i muscoli sopraioidei (digastrico, miloioideo e genioiodeo ) e, anche se di norma non classificati tra i muscoli masticatori, i muscoli sottoioidei

• La protrusione della mandibola è eseguita dai muscoli pterigoideo esterno e interno.

• La retrusione mandibolare è effettuata tramite i muscoli temporale e digastrico.

• I movimenti di adduzione-abduzione ( latero-laterali ) della mandibola avvengono tramite i muscoli pterigoideo interno e esterno.

ESAME DELL’OCCLUSIONE

valutazione della relazione RCP-ICP

NORMOCCLUSIONE

La verticalità in bocca o dimensione verticale (apertura boccale a riposo) è determinata dai denti molari (chiave molare), così come per il piede, la verticalità, è regolata dal retropiede. La mandibola si trova in condizione di riposo quando: • esiste uno spazio libero interocclusale posteriore (denti

non a contatto, 1-3 mm di distanza tra i premolari inferiori e superiori)

• il sigillo anteriore è in normotono (labbra chiuse senza

sforzo)

• la lingua è spontaneamente appoggiata sul palato (con la punta appoggiata sulla papilla retroincisiva e con la parte anteriore del suo dorso sul palato duro) e vi è una regolare respirazione del naso.

ESAME DELLA POSTURA GLOBALE E DEL COLLO

GNATOLOGIA E POSTURA

GNATOLOGIA E POSTURA

Il complesso di segni e sintomi specifici raccolti con queste manovre è generalmente sufficiente per indirizzare verso una diagnosi di occlusione patologica e di patologia miofasciale associata. In tale caso è necessario procedere alla ricerca dell'occlusione ideale, indispensabile per programmare il trattamento. Per questo si deve ricorrere alla seconda fase diagnostica che è strumentale computerizzata: •Elettromiografia di superficie •Kinesiografia (scansione dei movimenti mandibolari) •Sonografia per registrare vibrazioni e rumori prodotti dalle articolazioni della mandibola in movimento •T.E.N.S. a bassa frequenza ( onde quadre ) •Esame Stabilometrico •Esame Baropodometrico statico e dinamico

IL SISTEMA GPS – CHINESPORT PREDISPOSTO SIA PER LA VALUTAZIONE CLINICA CHE CON L’ ESAME STABILOMETRICO

MEZZI TERAPEUTICI

• Mezzi terapeutici per le parafunzioni e disfunzioni muscolari e articolari :

1. placche occlusali (di rilassamento, di riposizionamento, di distrazione, ortottici ) 1. fisioterapia 2. regole comportamentali 3. tecniche di rilassamento 5. intervento interdisciplinare: gnatologo +

odontoiatra + psicologo + fisiatra + oculista + otorinolaringoiatra + fisioterapista

A QUESTO PUNTO…?

INTERROGATE L’ORECCHIO

E VEDRETE SORGERE

DAVANTI A VOI IL VASTO

PUNTO INTERROGATIVO

DISEGNATO DAL SUO

PADIGLIONE

ALFRED TOMATIS: “ L’ OREILLE ET LE LANGAGE “

RIPROGRAMMAZIONE POSTURALE GLOBALE MEDIANTE STIMOLAZIONE AURICOLARE

NELL’OTTICA DEL

“ LOW TECH HI PRUDENCE THERAPEUTIC APPROACH “

PUNTI DI NEUTRALIZZAZIONE DI BRICOT

PUNTI PRETRAGICI

METODO ATPS

I

I PUNTI DI NEUTRALIZZAZIONE DI BRICOT

PUNTI LOCALIZZATI SULLA FACCIA MASTOIDEA DELL’ORECCHIO, ZONA AURICOLARE

CON VOCAZIONE PREVALENTEMENTE MOTORIA O FUNZIONALE

RIEQUILIBRIO DEL CINGOLO PELVICO TRATTAMENTO OMOLATERALE ALLA IPO METRIA FUNZIONALE ”FALSA GAMBA CORTA” RIEQUILIBRIO DELLA DISFUNZIONE DELLA PRIMA COSTA TRATTAMENTO OMOLATERALE ALLA DISFUNZIONE, DI NORMA A SX NEL DESTRIMANO, A DX NEL MANCINO RIEQUILIBRIO DEL CINGOLO SCAPOLARE TRATTAMENTO OMOLATERALE ALLA SPALLA PIU’ ALTA RIEQUILIBRIO DELLE DISFUNZIONI DELL’ATM E OCCLUSALI TRATTAMENTO BILATERALE EFFICACE NEI SERRAMENTI E NEL BRUXISMO RIEQUILIBRIO DEI DISTURBI DI CONVERGENZA OCULARE TRATTAMENTO OMOLATERALE ALL’OCCHIO IPOCONVERGENTE RIEQUILIBRIO DEI DISTURBI DELL’OCULOMOTRICITA’ TRATTAMENTO OMOLATERALE

I PUNTI PRETRAGICI

SONO LOCALIZZATI NELLA REGIONE PRETRAGICA, ZONA RIFLESSA DELLE COMMISSURE INTEREMISFERICHE

UTILIZZATA NEI DISTURBI DELLA LATERALITA’. LA LATERALITA’ PUO’ INFLUENZARE LA POSTURA IN MODO

RADICALE

CC: CORPO CALLOSO OMOLATERALE ALLA LATERALITA’ CBP: COMMISSURA BIANCA POSTERIORE CONTROLATERALE ALLA LATERALITA’ CBA: COMMISSURA BIANCA ANTERIORE CONTROLATERALE ALLA LATERALITA’

IL METODO ATPS

NASCE DA UNA RICERCA SPERIMENTALE PRESSO IL DIPARTIMENTO DI MEDICINA SPERIMENTALE E PATOLOGIA DELLA I° FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA DELL’UNIVERSITA’ LA “SAPIENZA” DI ROMA, CON L’AUSILIO DEL DIPARTIMENTO DI NEUROLOGIA ( Prof. Amabile ) E OTORINOLARINGOIATRIA ( Prof. Guidetti ). IL RAZIONALE DI QUESTO METODO VA INDIVIDUATO NEL RUOLO DEL TRONCO DELL’ENCEFALO, ED IN PARTICOLARE DELLA FORMAZIONE RETICOLARE, NELLA REGOLAZIONE DEL TONO POSTURALE

LE ZONE R1, R2, R3, R5 SONO LE AREE DI DETEZIONE DELLA FORMAZIONE RETICOLARE IN FASE 1,2,3,5

PUNTI ACCESSORI DEL METODO ATPS NV: NUCLEI VESTIBOLARI LC: LOCUS COERULEUS CV: CERVELLETTO NR: NUCLEO ROSSO

Ringrazio per la cortese attenzione

CLINICAMENTE L’ ESAME COMPRENDE

•OSSERVAZIONE DELL’ATTEGGIAMENTO MORFO STATICO GLOBALE •ESAME STATICO NELLE TRE DIREZIONE DELLO SPAZIO •VALUTAZIONE DEI TESSUTI MUSCOLO – FASCIALI ( RETRAZIONI, IPOMOBILITA’) •FORWARD BENDING TEST/TEST DEI POLLICI •TEST DELLA ROTAZIONE DEL CAPO •ESAME DELL’ APPOGGIO PLANTARE MONO E BIPODALICO ( PODOSCOPIO ) •ESAME DELLA DEAMBULAZIONE AVANTI E INDIETRO •TEST DEI ROTATORI •TEST DI FUKUDA - UNTERBERGER

Fisiologia Articolare L’osso ioide costituisce il punto di appoggio per i movimenti di apertura della mandibola, partecipa alla deglutizione, alla fonazione ed alla respirazione. 2) interviene nel posizionamento del cranio e della scapola 3) attraverso le sue connessioni muscolo-fasciali dirette con cranio, mandibola, sterno e scapola ed indirette attraverso i muscoli che dalla scapola e dallo sterno si dirigono cranialmente verso le vertebre cervicali ed il cranio, dalla scapola si dirigono casualmente verso le vertebre toracolombari ed il bacino. 4) è in grado di influenzare, e di essere influenzato da tutte le regioni corporee. 5) Da sottolineare, quindi, il ruolo di “perno” che l’osso ioide ricopre nell’equilibrio funzionale all’interno dell’apparato stomatognatico e di esso con il resto del corpo