Università degli studi di Siena

UOC Malattie Respiratorie e Trapianto Polmonare

Napoli, 2 Dicembre 2016

Dott. V. Beltrami

NUOVI BRONCODILATATORI

E

ASSOCIAZIONI

Malattie Ostruttive Malattie Restrittive

•Asma bronchiale

•BPCO/ Enfisema

•Carcinomi Laringe- Trachea- Bronchi

•Corpi estranei endobronchiali

•Interstiziopatie (Fibrosi, AAE,

Sarcoidosi, etc.)

•Pleuriti

•Cifoscoliosi gravi

•Malattie Neuromuscolari (Miastenia,

Paralisi del diaframma etc.)

•Obesità

DISTURBI “MISTI”: presenti contemporaneamente ostruzione e restrizione; con

la sola spirometria non è possibile individuarli con precisione

necessario eseguire la pletismografia!

L’asma è una malattia eterogenea, caratterizzata normalmente da un infiammazione cronica delle vie aeree.

Viene definita dalla storia dei sintomi respiratori come sibili, dispnea (respiro corto), costrizione toracica e tosse che variano nel tempo e nell’intensità associati ad una limitazione al flusso aereo.

La BPCO, malattia frequente, prevenibile e trattabile, è caratterizzata da

una limitazione persistente al flusso aereo, che è in genere evolutiva e si

associa ad una aumentata risposta infiammatoria cronica agli inquinanti

inalatori a carico delle vie aeree e dei polmoni.

Riacutizzazioni dei sintomi e comorbilità croniche contribuiscono alla

gravità complessiva nel singolo paziente.

Progetto strategico mondiale per la diagnosi,

trattamento e prevenzione della BPCO:

DEFINIZIONE

ASMAAllergeni,

sostanze sensibilizzanti

BPCOFumo di sigaretta

Infiammazione bronchialeLinfociti T CD4+

Eosinofili

Infiammazione bronchialeLinfociti T CD8+Neutrofili

RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO

Irreversibile Reversibile

Short acting Long acting Ultra long acting

salbutamolo formoterolo indacaterolo

terbutalina salmeterolo olodaterolo

vilanterolo

Beta-2 agonisti (SABA, LABA, ULTRA-LABA)

Anticolinergici long-acting

Durata d’azione Somministrazioni/die Formulazione inalatore

ACLIDINIO 12 h 2 Polvere secca

GLICOPIRRONIO 24 h 1 Polvere secca

TIOTROPIO 24 h 1 Polvere secca e soluzione per inalatore

UMECLIDINIO 24 h 1 Polvere secca

COSA DEVE AVERE UN ULTRALABA?

•Selettività

•Effetto

broncodilatatore 24h

•Rapida insorgenza

d’azione

•Efficacia

•Buon profilo di

sicurezza

COSA DEVE AVERE UN

ULTRALAMA?

•Legame persistente con i

recettori M3 e dissociazione

rapida dagli M2

•……………..

Cosa chiede il paziente con

BPCO?Essenzialmente di migliorare la dispnea da sforzo!!!

Limitazione del flusso aereo

nella BPCO

Cooper CB. Resp Med 2009

Tachipnea

Dispnea

Ansia

Riacutizzazioni

Decondizionamento

BPCO

Riduzione della qualità di vita correlata allo stato di salute

Ipossiemia

Outcome riferiti dal paziente

Limitazione dell’attività

Limitazione del flusso aereo

Iperinflazione

↑ Necessità di

ventilazioneAir trapping

Generation

0

1

2

3

4

5

15

23

Barnes, Nature, 1982

Localizzazione dei recettori beta-2:

Muscolatura bronchiale

Cellule epiteliali

Endotelio vascolare e

tessuto muscolare liscio

Terminazioni nervose

presinaptiche

Cellule infiammatorie

(eosinofili, linfociti,

macrofagi)

- Van Lung Deposition to Clinical Effect

Generation

0

1

2

3

4

5

15

23

• Muscolatura bronchiale

• Cellule epiteliali

• Terminazioni nervose

• Ghiandole submucosali

Fryer, Am J Respir Crit Care Med, 1998Goodman &Gilman, Le Basi Farmacologiche della farmacologia, Decima edizione, Ed. McGraw-Hill

Localizzazione dei recettori muscarinici

(M1-M2-M3)

Oba Y, et al. Thorax 2016

Pharmacological interaction between LABAs and LAMAs in the

airways: optimizing synergy.

Calzetta L1, Matera MG2, Cazzola M3 Eur J.Pharmacol, Aug 2015

ASSOCIAZIONI PRECOSTITUITE LABA-LAMA

INDACATEROLO-GLICOPIRRONIO MONOSOMMINISTRAZIONE ( NOVARTIS, BIOFUTURA)

OLODATEROLO-TIOTROPIO MONOSOMMINISTRAZIONE (BOEHRINGER)

VILANTEROLO-UMECLIDINIO MONOSOMMINISTRAZIONE (GLAXO, MENARINI)

FORMOTEROLO-ACLIDINIO DOPPIA SOMMINISTRAZIONE (ASTRAZENECA, GUIDOTTI)

STUDIO

FLAME

STUDIO

FLAME

C D

A B

Exacerbation history

>2, or >1 leading

to hospital admission

0 or 1 (not leading

to hospital admission)

Symptoms

mMRC 0-1

CAT<10mMRC>2

CAT>10

Drugs don’t work in patients who

don’t take them- C. Everett Koop MD

Lack of adherence is responsible

for uncontrolled asthma

Osterberg L, Blaschke T. N Engl J Med 2005;353:487-497.

Diabete mellito 63.6%

Ipertensione 58.9%

Depressione 39.9%

Patologia ostruttiva bronchiale (Asma- BPCO)

13.6%13.9% nel

2014!!!

15.1% nel

2013!!!

Importanza schemi terapeutici semplici per favorire l’aderenza nei pazienti complessi

ND

NO

YES

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

TOT NW NE C S

18%26%

15%20%

13%

76% 60% 82% 75%83%

6%14%

3% 5% 4%

THERAPY ADHERENCE

ND

YES

NO18% TERAPIA SOSPESA SPONTANEAMENTE PERCHE’

RITENUTA COMPLESSA

Wells et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2013;111: 216-220

Obiettivo: valutare l’aderenza della terapia con ICS once daily vs twice daily.

Metodo: revisione delle prescrizione di ICS in 1302 pazienti in un periodo di 6 anni

Risultati: la mono-somministrazione ha determinato un incremento di aderenza del 20% rispetto alla doppia somministrazione giornaliera

“ Massimizzare l’efficacia degli

interventi finalizzati all’aderenza può

avere un impatto di gran lunga

superiore sulla salute delle

popolazioni, più di qualunque altro

progresso terapeutico”

CONCLUSIONI

1. I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci di prima scelta nel

trattamento della BPCO, essendo in grado di ridurre l’iperinflazione

dinamica che è alla base della dispnea da sforzo costantemente presente

in questi pazienti

2. L’azione combinata di un LABA e di un LAMA si è dimostrata più efficace

dei singoli farmaci. Laddove pertanto un solo Long-Acting (LABA o LAMA)

non assicuri una significativa efficacia clinica, vi è indicazione al loro uso

combinato,meglio se in un unico device (GOLD 2017)

3. L’aderenza al trattamento, favorita dalla semplicità d’uso dei device e da

un ridotto numero di somministrazioni, rimane un punto centrale per il

controllo

Grazie

per

l’attenzi

one