ESOPO SRLil Bosco delle Meraviglie Asilo nidovia Don Enrico Tazzoli 24 (ang. via Cadorna)Cesano Maderno (Cassina Savina) 20031 MBMail: info@ilboscodellemeraviglie.itSito web: www.ilboscodellemeraviglie.it

MODULO PER LA RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN ASILO

Al Coordinatore ASILO NIDO IL BOSCO DELLE MERAVIGLIE

Il/i sottoscritto/i ______________________________________________

Genitore dell’alunno/a ______________________________________________

Frequentante la l’Asilo Nido Il Bosco delle Meraviglie nell’anno scolastico ________________

Telefono fisso ___________________________telefono cellulare ________________________

Telefono di ___________________________________________________________________

Vista la specifica patologia dell’alunno/a:____________________________________________

Richiede la somministrazione di farmaci in orario scolastico a fronte delle situazioni specificate nella prescrizione/certificazione allegata

• Allega prescrizione/certificazione redatta dal _________________________________ ___________________________________________________________________

• Consegna farmaco specifico ________________________________________________ • Farmaco con scadenza ____________________________ (di cui dichiaro di tenere nota io stesso per provvedere in tempo alla sostituzione).

Sollevando le educatrici del servizio da qualsiasi responsabilità.

Data _________________________ FIRMA __________________________________ N.B. La prescrizione/certificazione del MMG, del PLS, del Medico specialista deve specificare come da art, 3 del Protocollo del 2/10/2006:

1. il nome dell’alunno, 2. la patologia dell’alunno, 3. l’evento che richiede la somministrazione di farmaci, 4. le modalità di somministrazione del farmaco 5. la dose da somministrare, 6. la modalità di conservazione del farmaco, 7. gli eventuali effetti collaterali

ESOPO SRLil Bosco delle Meraviglie Asilo nidovia Don Enrico Tazzoli 24 (ang. via Cadorna)Cesano Maderno (Cassina Savina) 20031 MBMail: info@ilboscodellemeraviglie.itSito web: www.ilboscodellemeraviglie.it