ADIGEST SRL Sede legale: via Madonna Marina 164 Chioggia (VE)

cap.soc. 5.200.000,00 i.v.Ecoal-bus ®

sede secondaria operativa: 56038 Ponsacco (PI) Via G. da Verrazzano 11

REA VE - 335550 - REA PI 190871- p.iva 03756170274Tel. 0587 73.05.80 - Fax 0587 73.71.51

e-mail info@ecoal-bus.it – PEC adigest-tpl@pec.it

MODULO ISCRIZIONI PER IL TRASPORTO SCOLASTICO - A. S. 2017/18Il/La sottoscritto/a ____________________________________ nato/a a _____________il_________________ (indicare il nominativo del genitore cui verrà fatturato il servizio)residente a ________________________________in via ________________________ n. _______Tel___ ________________Cell ________________________C.F.___________________________________Mail _____________________________________________________________ ______________________

N° NOMINATIVI FIGLI

DI CUI SI RICHIEDE IL SERVIZIO

DATA E LUOGO DI

NASCITA

iscritto alla classe della scuola di

infanzia di

della scuola

primaria di

della scuola secondaria

di primo grado di

1

2

3

4

CHIEDEChe il/i figlio/i indicati nella tabella soprastante venga/no ammess___a fruire del trasporto scolastico, per l’anno 2017/2018, dalpunto di raccolta più vicino alla propria abitazione, verso la scuola sopraindicata e/o viceversa, a partire (barrare la casella che interessa):

⃞ dall’inizio dell’anno scolastico e fino al termine dell’anno scolastico⃞ dal giorno_____del mese di________________e fino al termine dell’anno scolastico⃞ dal giorno_____del mese di________________e fino al giorno_______ del mese di__________

secondo le seguenti modalità:

1figlio

SERVIZIO COD.2

figlio3

figlio4 figlio

⃞ Intero anno scolastico andata e ritorno

ASI ⃞ ⃞ ⃞

⃞ Intero anno scolastico ⃞ solo andata / ⃞ solo ritorno

ASIA/ASIR ⃞ ⃞ ⃞

⃞ Un mese ________________________/20__ andata e ritorno

MEAR ⃞ ⃞ ⃞

⃞ Un mese ⃞ solo andata / ⃞ solo ritorno

1MEA/1MER

⃞ ⃞ ⃞

⃞ Intero anno scolastico ritorno un giorno a settimana *LUN ⃞ - MAR ⃞ - MER ⃞ - GIO ⃞ - VEN ⃞ - SAB ⃞

ISAR1G ⃞ ⃞ ⃞

⃞ Intero anno scolastico ritorno due giorni a settimana * LUN ⃞ - MAR ⃞ - MER ⃞ - GIO ⃞ - VEN ⃞ - SAB ⃞

ISAR2G ⃞ ⃞ ⃞

⃞ Intero anno scolastico ritorno tre giorni a settimana * LUN ⃞ - MAR ⃞ - MER ⃞ - GIO ⃞ - VEN ⃞ - SAB ⃞

ISAR3G ⃞ ⃞ ⃞

⃞ Intero anno scolastico ritorno quattro giorni a settimana * LUN ⃞ - MAR ⃞ - MER ⃞ - GIO ⃞ - VEN ⃞ - SAB ⃞

ISAR4G ⃞ ⃞ ⃞

⃞ SERVIZIO POMERIDIANO PER “DOPOSCUOLA” (1) - andata e ritorno doposcuola

⃞ ⃞ ⃞

1) per le scuole primarie e secondarie di primo grado FERMATA:SALITA ________________________________ / DISCESA _____________________________

PRECISA⃞ di aver diritto all’esenzione del pagamento della tariffa prevista per il servizio richiesto in quanto_______________________________________ come da certificazione allegata;⃞ di aver già usufruito del servizio di trasporto nel precedente anno scolastico;⃞ che ___ figli _____________________ richiede il servizio per la prima volta.

DICHIARA INOLTRE di aver ricevuto il prospetto tariffario relativo al servizio di trasporto scolastico per l’a.s. 2017/2018; di aver letto il Regolamento del Servizio; che le generalità e le informazioni sopra riportate sono corrispondenti al vero.

INFORMATIVA AI SENSI DEL D.L.GS. N. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” I dati personali sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei e informatizzati dell’Amministrazione comunale di Belluno e dal Concessionario del servizio in oggetto, secondo leprescrizioni inerenti la sicurezza previste dal titolo V D.Lgs. n.196/2003. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali dell’ente inerenti alprocedimento in oggetto. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previstidall’art. 19 del D.Lgs. n. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è il Dirigente Responsabile del Servizio Sociale, a cui l’interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previstidall’art. 7 del D. lgs. N. 196/2003.

Belluno, ___________________ Firma ________________________

ADIGEST SRL Sede legale: via Madonna Marina 164 Chioggia (VE)

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Il presente modulo va consegnato a :

GRUPPO ADIGEST srl Ecoal-bussede di Belluno - via Cappellaritel e fax 0437 942168

Referente trasporto scolastico per BellunoAlessio Scarton alessio.scarton@ecoal-bus.it

ORARIO APERTURA:dal lunedì al sabato 09:00/12:00 mercoledì e venerdì 15:30/18:30

GRUPPO GRUPPO ADIGEST srl ADIGEST srl Ecoal-busEcoal-bus

TARIFFE IN VIGORE DEL. GC 208/10

con ISEE fino a 8000,00 esente

Intero anno scolastico andata e ritorno € 227,00

Intero anno scolastico solo andata o solo ritorno € 139,00

Intero anno scolastico andata e ritorno fratello € 172,00

Solo andata o solo ritorno fratello € 90,00

Un mese andata e ritorno € 31,00

Un mese solo andata o solo ritorno € 26,00

Intero anno scolastico ritorno un giorno € 30,00

Intero anno scolastico ritorno due giorni € 60,00

Intero anno scolastico ritorno tre giorni € 90,00