MODULO ISCRIZIONI PER IL TRASPORTO SCOLASTICO -...
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ADIGEST SRL Sede legale: via Madonna Marina 164 Chioggia (VE) cap.soc. 5.200.000,00 i.v. Ecoal-bus ® sede secondaria operativa: 56038 Ponsacco (PI) Via G. da Verrazzano 11 REA VE - 335550 - REA PI 190871- p.iva 03756170274 Tel. 0587 73.05.80 - Fax 0587 73.71.51 e-mail [email protected] – PEC [email protected] MODULO ISCRIZIONI PER IL TRASPORTO SCOLASTICO - A. S. 2017/18 Il/La sottoscritto/a ____________________________________ nato/a a _____________ il_________________ (indicare il nominativo del genitore cui verrà fatturato il servizio) residente a ________________________________ in via ________________________ n. _______ Tel___ ________________ Cell ________________________ C.F.___________________________________ Mail _____________________________________________________________ ______________________ N° NOMINATIVI FIGLI DI CUI SI RICHIEDE IL SERVIZIO DATA E LUOGO DI NASCITA iscritto alla classe della scuola di infanzia di della scuola primaria di della scuola secondaria di primo grado di 1 2 3 4 CHIEDE Che il/i figlio/i indicati nella tabella soprastante venga/no ammess___ a fruire del trasporto scolastico, per l’anno 2017/2018, dal punto di raccolta più vicino alla propria abitazione, verso la scuola sopraindicata e/o viceversa, a partire (barrare la casella che interessa): ⃞ dall’inizio dell’anno scolastico e fino al termine dell’anno scolastico ⃞ dal giorno_____del mese di________________ e fino al termine dell’anno scolastico ⃞ dal giorno_____del mese di________________e fino al giorno_______ del mese di__________ secondo le seguenti modalità: 1 figlio SERVIZIO COD. 2 figlio 3 figlio 4 figlio ⃞ Intero anno scolastico andata e ritorno ASI ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ Intero anno scolastico ⃞ solo andata / ⃞ solo ritorno ASIA/ASIR ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ Un mese ________________________/20__ andata e ritorno MEAR ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ Un mese ⃞ solo andata / ⃞ solo ritorno 1MEA/1ME R ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ Intero anno scolastico ritorno un giorno a settimana * LUN ⃞ - MAR ⃞ - MER ⃞ - GIO ⃞ - VEN ⃞ - SAB ⃞ ISAR1G ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ Intero anno scolastico ritorno due giorni a settimana * LUN ⃞ - MAR ⃞ - MER ⃞ - GIO ⃞ - VEN ⃞ - SAB ⃞ ISAR2G ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ Intero anno scolastico ritorno tre giorni a settimana * LUN ⃞ - MAR ⃞ - MER ⃞ - GIO ⃞ - VEN ⃞ - SAB ⃞ ISAR3G ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ Intero anno scolastico ritorno quattro giorni a settimana * LUN ⃞ - MAR ⃞ - MER ⃞ - GIO ⃞ - VEN ⃞ - SAB ⃞ ISAR4G ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ SERVIZIO POMERIDIANO PER “DOPOSCUOLA” (1) - andata e ritorno doposcuola ⃞ ⃞ ⃞ 1) per le scuole primarie e secondarie di primo grado FERMATA: SALITA ________________________________ / DISCESA _____________________________ PRECISA ⃞ di aver diritto all’esenzione del pagamento della tariffa prevista per il servizio richiesto in quanto _______________________________________ come da certificazione allegata; ⃞ di aver già usufruito del servizio di trasporto nel precedente anno scolastico; ⃞ che ___ figli _____________________ richiede il servizio per la prima volta. DICHIARA INOLTRE di aver ricevuto il prospetto tariffario relativo al servizio di trasporto scolastico per l’a.s. 2017/2018; di aver letto il Regolamento del Servizio; che le generalità e le informazioni sopra riportate sono corrispondenti al vero. INFORMATIVA AI SENSI DEL D.L.GS. N. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” I dati personali sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei e informatizzati dell’Amministrazione comunale di Belluno e dal Concessionario del servizio in oggetto, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal titolo V D.Lgs. n.196/2003. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali dell’ente inerenti al procedimento in oggetto. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dall’art. 19 del D.Lgs. n. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è il Dirigente Responsabile del Servizio Sociale, a cui l’interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del D. lgs. N. 196/2003. Belluno, ___________________ Firma ________________________
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ADIGEST SRL Sede legale: via Madonna Marina 164 Chioggia (VE)
cap.soc. 5.200.000,00 i.v.Ecoal-bus ®
sede secondaria operativa: 56038 Ponsacco (PI) Via G. da Verrazzano 11
REA VE - 335550 - REA PI 190871- p.iva 03756170274Tel. 0587 73.05.80 - Fax 0587 73.71.51
e-mail [email protected] – PEC [email protected]
MODULO ISCRIZIONI PER IL TRASPORTO SCOLASTICO - A. S. 2017/18Il/La sottoscritto/a ____________________________________ nato/a a _____________il_________________ (indicare il nominativo del genitore cui verrà fatturato il servizio)residente a ________________________________in via ________________________ n. _______Tel___ ________________Cell ________________________C.F.___________________________________Mail _____________________________________________________________ ______________________
N° NOMINATIVI FIGLI
DI CUI SI RICHIEDE IL SERVIZIO
DATA E LUOGO DI
NASCITA
iscritto alla classe della scuola di
infanzia di
della scuola
primaria di
della scuola secondaria
di primo grado di
1
2
3
4
CHIEDEChe il/i figlio/i indicati nella tabella soprastante venga/no ammess___a fruire del trasporto scolastico, per l’anno 2017/2018, dalpunto di raccolta più vicino alla propria abitazione, verso la scuola sopraindicata e/o viceversa, a partire (barrare la casella che interessa):
⃞ dall’inizio dell’anno scolastico e fino al termine dell’anno scolastico⃞ dal giorno_____del mese di________________e fino al termine dell’anno scolastico⃞ dal giorno_____del mese di________________e fino al giorno_______ del mese di__________
secondo le seguenti modalità:
1figlio
SERVIZIO COD.2
figlio3
figlio4 figlio
⃞ Intero anno scolastico andata e ritorno
ASI ⃞ ⃞ ⃞
⃞ Intero anno scolastico ⃞ solo andata / ⃞ solo ritorno
ASIA/ASIR ⃞ ⃞ ⃞
⃞ Un mese ________________________/20__ andata e ritorno
MEAR ⃞ ⃞ ⃞
⃞ Un mese ⃞ solo andata / ⃞ solo ritorno
1MEA/1MER
⃞ ⃞ ⃞
⃞ Intero anno scolastico ritorno un giorno a settimana *LUN ⃞ - MAR ⃞ - MER ⃞ - GIO ⃞ - VEN ⃞ - SAB ⃞
ISAR1G ⃞ ⃞ ⃞
⃞ Intero anno scolastico ritorno due giorni a settimana * LUN ⃞ - MAR ⃞ - MER ⃞ - GIO ⃞ - VEN ⃞ - SAB ⃞
ISAR2G ⃞ ⃞ ⃞
⃞ Intero anno scolastico ritorno tre giorni a settimana * LUN ⃞ - MAR ⃞ - MER ⃞ - GIO ⃞ - VEN ⃞ - SAB ⃞
ISAR3G ⃞ ⃞ ⃞
⃞ Intero anno scolastico ritorno quattro giorni a settimana * LUN ⃞ - MAR ⃞ - MER ⃞ - GIO ⃞ - VEN ⃞ - SAB ⃞
ISAR4G ⃞ ⃞ ⃞
⃞ SERVIZIO POMERIDIANO PER “DOPOSCUOLA” (1) - andata e ritorno doposcuola
⃞ ⃞ ⃞
1) per le scuole primarie e secondarie di primo grado FERMATA:SALITA ________________________________ / DISCESA _____________________________
PRECISA⃞ di aver diritto all’esenzione del pagamento della tariffa prevista per il servizio richiesto in quanto_______________________________________ come da certificazione allegata;⃞ di aver già usufruito del servizio di trasporto nel precedente anno scolastico;⃞ che ___ figli _____________________ richiede il servizio per la prima volta.
DICHIARA INOLTRE di aver ricevuto il prospetto tariffario relativo al servizio di trasporto scolastico per l’a.s. 2017/2018; di aver letto il Regolamento del Servizio; che le generalità e le informazioni sopra riportate sono corrispondenti al vero.
INFORMATIVA AI SENSI DEL D.L.GS. N. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” I dati personali sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei e informatizzati dell’Amministrazione comunale di Belluno e dal Concessionario del servizio in oggetto, secondo leprescrizioni inerenti la sicurezza previste dal titolo V D.Lgs. n.196/2003. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali dell’ente inerenti alprocedimento in oggetto. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previstidall’art. 19 del D.Lgs. n. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è il Dirigente Responsabile del Servizio Sociale, a cui l’interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previstidall’art. 7 del D. lgs. N. 196/2003.
Belluno, ___________________ Firma ________________________
ADIGEST SRL Sede legale: via Madonna Marina 164 Chioggia (VE)
cap.soc. 5.200.000,00 i.v.Ecoal-bus ®
sede secondaria operativa: 56038 Ponsacco (PI) Via G. da Verrazzano 11
REA VE - 335550 - REA PI 190871- p.iva 03756170274Tel. 0587 73.05.80 - Fax 0587 73.71.51
e-mail [email protected] – PEC [email protected]
Il presente modulo va consegnato a :
GRUPPO ADIGEST srl Ecoal-bussede di Belluno - via Cappellaritel e fax 0437 942168
Referente trasporto scolastico per BellunoAlessio Scarton [email protected]
ORARIO APERTURA:dal lunedì al sabato 09:00/12:00 mercoledì e venerdì 15:30/18:30
GRUPPO GRUPPO ADIGEST srl ADIGEST srl Ecoal-busEcoal-bus
TARIFFE IN VIGORE DEL. GC 208/10
con ISEE fino a 8000,00 esente
Intero anno scolastico andata e ritorno € 227,00
Intero anno scolastico solo andata o solo ritorno € 139,00
Intero anno scolastico andata e ritorno fratello € 172,00
Solo andata o solo ritorno fratello € 90,00
Un mese andata e ritorno € 31,00
Un mese solo andata o solo ritorno € 26,00
Intero anno scolastico ritorno un giorno € 30,00
Intero anno scolastico ritorno due giorni € 60,00
Intero anno scolastico ritorno tre giorni € 90,00
![Homepage []...2009/08/12 · Data: 08/07/2010 - Ora: 16.12.08 Visura storica per immobile Visura n.: 615916 Pag: 1 Situazione degli atti informatizzati dall'impianto meccanografico](https://static.fdocumenti.com/doc/165x107/60cc5f02e149e5502218d7b5/homepage-20090812-data-08072010-ora-161208-visura-storica-per.jpg)
