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26/03/2013
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Milano UCSC, 6 marzo 2013
Analisi del Documento del Comitato Nazionale per la Bioetica sulla sperimentazione clinica in situazioni d’urgenza
Prof. Rodolfo Proietti, Prof. Franco CavaliereIstituto di Anestesia e Rianimazione, UCSC
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La sperimentazione clinica in pazienti adulti o minori che non sono in grado di dare il consenso informato
in situazioni di urgenza
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Richiesta del Prof. A.Spagnolo
Istituto di Bioetica UCSC
Gruppo di lavoro:
L.d’Avack, S.Garattini, R.Proietti, A.Bompiani, L.Palazzani
Contributi di:
C.Petrini, Ist. Superiore di SanitàC.Tomino, AIFA
Approvato in Sessione plenaria il 28 settembre 2012
Pubblicato il 16 ottobre 2012
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1. Premessa
2. Gli attuali limiti legislativi
3. Alcune soluzioni per un consenso informato di pazienti incapaci in condizioni di emergenza
4. La posizione del CNB
5. Conclusioni
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1. La sperimentazione clinica controllata (RCT)
è attualmente la metodologia più accreditata
per stabilire l’efficacia degli interventi
terapeutici
1. Premessa
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RCT:sperimentazioni controllate e randomizzate
Controllate perché esiste un gruppo di controllo al quale non viene applicato il trattamento in sperimentazione
Randomizzate perché l’assegnazione del paziente al gruppo trattato od al gruppo di controllo è casuale
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2. Qualsiasi partecipazione ad una RCT richiede il
consenso informato.
• Consenso ad eseguire il trattamento
• Accettazione dei potenziali rischi
• Utilità dello studio per il paziente e per la Società
• Possibile inclusione nel gruppo di controllo
1. Premessa
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3. Esiste tuttavia una categoria di malati o
infortunati, adulti o minori, che non può dare
un consenso informato tempestivo per varie
ragioni.
1. Premessa
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Le alterazioni neurologiche sono frequenti nelle urgenze/emergenze mediche
Presenza di disturbi della coscienza di grado variabile dalla sonnolenza al coma, causati da:
Affezioni organiche del SNC (es: emorragie ed ischemie cerebrali)
Affezioni metaboliche (es: intossicazioni)
Ipoperfusione cerebrale (es: gravi alterazioni circolatorie)
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• Ciò suscita un grave problema quando l’efficacia
dell’intervento terapeutico è fortemente
condizionata dalla sua rapidità.
• In altri termini quando l’effetto del farmaco o della
procedura è “TEMPO DIPENDENTE”
1. Premessa
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Acido tranexanico nel controllo dell’emorragia post traumatica
(entro un’ora)
Ipotermia controllata durante RCP (entro pochi minuti)
Trombolisi nell’ictus cerebri (entro tre ore)
Trombolisi od angioplastica primaria nell’infarto del miocardio
(entro un’ora)
Esempi di terapie o procedure “Tempo dipendenti”ed intervalli di massima efficacia
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Ipotermia controllata durante Rianimazione Cardio‐Polmonare
Prognosi neurologica migliore
RCP
Raffreddamento a 28‐32°C per 24‐48 ore
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Inclusione dell’ipotermia controllata nelle linee guida
NHS
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Sottrarre questi pazienti alla sperimentazione clinica significherebbe:
da un lato ridurre la speranza che possano trarre beneficio dal trattamento innovativo
e dall’altro impedire che le terapie disponibili possano essere migliorate per i pazienti futuri
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Attualmente, in base alla normativa vigente, nel
nostro Paese non è possibile eseguire delle
sperimentazioni cliniche su pazienti che non sono
in grado di dare il consenso informato anche se si
agisce in situazioni di urgenza con una finestra
terapeutica di minuti/ore.
2. Gli attuali limiti legislativi
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Infatti, la normativa introdotta dal D.Lgs n.
2011/2003 non prevede alcuna eccezione in
merito alla necessità di ottenere il consenso
informato del rappresentante legale nel caso di
sperimentazioni condotte su soggetti incapaci.
2. Gli attuali limiti legislativi
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In Italia il rappresentante legale o l’amministratore di sostegno vengono nominati
dal giudice.
Il tempo necessario per la nomina rende impossibile l’acquisizione del consenso negli studi
clinici mirati alle situazioni di emergenza.
2. Gli attuali limiti legislativi
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Si potrà prescindere dal consenso informato del
rappresentante legale solo nell’ipotesi di un
trattamento terapeutico in “Stato di necessità”
secondo l’esimente generale contenuto nell’Art
54 del Codice Penale.
2. Gli attuali limiti legislativi
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Ma lo “Stato di necessità” ha valore per ilsingolo paziente e non è applicabile a“sperimentazioni cliniche controllate”.
D’altra parte, pubblicando le osservazioni condotte
su singoli casi clinici (case report) non si potranno
mai raggiungere livelli di evidenza adeguati adaccettare o rifiutare una nuova terapia
2. Gli attuali limiti legislativi
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• Soluzioni adottate in altri paesi
1. Moduli di presa d’atto e non opposizione firmati dai
parenti o dai caregiver
2. Piena responsabilità del comitato etico che autorizza,
quale unico decisore, la sperimentazione salvo
successivamente richiedere che venga acquisito dal
paziente il consensoall’utilizzo dei dati ottenuti
3. Alcune soluzioni per un consenso informato di pazienti incapaci in condizioni di emergenza
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• Attendere i risultati degli studi clinici
controllati condotti in altri Paesi
Suscita perplessità di ordine scientifico e morale:
si finirebbe con l’usufruire dei risultati di una
sperimentazione clinica condotta da altri senza
contribuire attivamente al progresso delle conoscenze
3. Alcune soluzioni per un consenso informato di pazienti incapaci in condizioni di emergenza
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• Trovare una soluzione che tenga conto della
necessità di tutelare e armonizzare importanti
diritti costituzionali quali la promozione della
ricerca scientifica (art. 9 e 33) e la tutela della
salute (art. 32).
3. Alcune soluzioni per un consenso informato di pazienti incapaci in condizioni di emergenza
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E’ necessario ribadire la prioritaria esigenza di
tutelare i diritti, la sicurezza ed il benessere del
paziente.
4. La posizione del CNB
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In situazioni di emergenza, qualora il paziente sia
incapace di prestare validamente il proprio consenso, il
consenso alla sperimentazione sia di norma dato dal
rappresentante legale o in mancanza di questo da altri
soggetti in grado di svolgere tempestivamente tale
funzione, individuati dal legislatore
4. La posizione del CNB
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In mancanza di una loro presenza e della impossibilitàdi un loro coinvolgimento in tempi rispondenti allanecessità dell’intervento, è necessario affidare almedico o all’equipe medica la decisione di ricorrere acure mediche ancora sperimentali.
Il medico deve scrupolosamente attenersi allecondizioni, misure e tecniche descritti nel protocolloprecedentemente approvato dal Comitato Eticonazionale ad hoc istituito.
4. La posizione del CNB
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Istituzione di un Comitato etico nazionale:
1. composto da medici e infermieri esperti nel settore specifico, giuristi, medici legali, rappresentanti dei diritti degli ammalati e bioeticisti
2. indipendente dagli enti che effettuano la ricerca
4. La posizione del CNB
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• Si deve accertare, per quanto possibile, che il paziente partecipante alla sperimentazione non abbia espresso la volontà di non essere oggetto di sperimentazione
• Si deve applicare il criterio del “consenso differito” nel caso in cui la terapia debba continuare anche dopo che il paziente abbia ripreso la capacità di esprimere un consenso informato o non appena nominato un rappresentante legale
4. La posizione del CNBUlteriori garanzie per il paziente
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• Il disegno sperimentale deve avere controlli con le caratteristiche del “Gold standard”
• Deve essere uno studio di superiorità rispetto a quanto di meglio disponibile
• Valutazione di efficacia condotta in cieco su parametri terapeutici rilevanti (mortalità, morbilità)
4. La posizione del CNBQualità della sperimentazione
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• Campione adeguato all’ipotesi testata
• Gli studi debbono essere randomizzati
• I protocolli debbono essere resi disponibili alla comunità medica per opportuna conoscenza e discussione
• Gli studi debbono essere pubblicati indipendentemente dal risultato positivo o negativo
4. La posizione del CNBQualità della sperimentazione
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• La nuova terapia proposta deve essere supportata da
studi atti a dimostrare la sicurezza del trattamento
proposto per assicurare un adeguato rapporto
benefici‐rischi
• Devono essere state condotte ricerche riguardanti il
profilo farmacocinetico e farmacodinamico nonché,
ove possibile, studi di tollerabilità
4. La posizione del CNBQualità della sperimentazione
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• I rischi associati alla sperimentazione devono essere
ragionevoli in relazione alla condizione clinica
• Gli elementi debbono basarsi sulla plausibilità
biologica; su studi preclinici che includano modelli di
sperimentazione animale
4. La posizione del CNBQualità della sperimentazione
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• La terapia deve rivolgersi a condizioni caratterizzate
da alta mortalità e/o disabilità (traumi cranici; arresto
cardiaco; ictus cerebri; ecc…) con necessità di
intervento immediato, in emergenza, dato che la
“finestra terapeutica” è di breve durata
4. La posizione del CNBRegole aggiuntive
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• La nuova terapia proposta deve essere supportata
da importanti elementi che stabiliscano una forte
probabilità di successo
4. La posizione del CNBRegole aggiuntive
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• Ribadisce la prioritaria esigenza di tutelare i diritti, la sicurezza ed il benessere del paziente
• Considera urgente, da parte del legislatore, dare attuazione ad una modifica dell’attuale art. 5 del D. Lgs n. 211/2003 che consenta la sperimentazione clinica su adulti incapaci (incapacità legale o incapacità di fatto) di dare validamente il proprio consenso informato a sperimentazioni cliniche in condizioni di emergenza
5. CONCLUSIONI
Il CNB:
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• Considera necessario da parte del Ministero della
Salute procedere alla stesura di un regolamento che
permetta di realizzare studi clinici controllati in
condizioni di emergenza, quando sia necessario
validare nuovi trattamenti sperimentali tempestivi in
pazienti che non siano in grado di dare un consenso
informato
5. CONCLUSIONI
Il CNB:
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• Ritiene che a fronte di adulti incapaci o di minori il
consenso alla sperimentazione clinica possa essere
dato dal rappresentante legale o in mancanza di
questo da altri soggetti individuati dal legislatore,
secondo croteri già adottati in altre circostanze che
vedono coinvolta la salute dei soggetti
5. CONCLUSIONI
Il CNB:
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• Ritiene necessario, per quanto possibile, tenere conto
della volontà favorevole o contraria in precedenza
espressa dal paziente in modo formale e controllabile
in merito ad una eventuale sperimentazione.
5. CONCLUSIONI
Il CNB:
37/42
• Ritiene necessario il criterio del “consenso differito”
dato dal paziente qualora riprenda la capacità di
esprimere un consenso informato, o dal
rappresentante legale qualora persista l’incapacità.
5. CONCLUSIONI
Il CNB:
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• Nel caso in cui non sia comunque possibile ottenere il
consenso in tempo utile dai soggetti sopra indicati o
verificarne le volontà pregresse, il CNB ritiene
necessario affidare al medico o all’equipe medica la
decisione di includere pazienti nella sperimentazione
di nuovi trattamenti attenendosi questi
scrupolosamente alle condizioni, misure e tecniche
descritti nel protocollo approvato dal Comitato etico
istituito ad hoc
5. CONCLUSIONI
Il CNB:
39/42
• Ritiene che il Comitato Etico istituito ad hoc debba
essere indipendente dagli enti che effettuano la
ricerca e composto da medici e infermieri esperti nel
settore specifico, giuristi, medico legali,
rappresentanti dei diritti degli ammalati e bioeticisti.
5. CONCLUSIONI
Il CNB:
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• Ritiene che i protocolli debbano essere resi disponibili
alla comunità medica per opportuna conoscenza e
discussione e che, indipendentemente dal risultato
positivo o negativo, gli studi siano pubblicati a scopo
informativo e al fine di evitare inutili duplicazioni.
5. CONCLUSIONI
Il CNB:
41/42
Grazie per l’attenzione
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