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POLITECNICO DI MILANOAnno accademico 2011- 12
Modulo 3 – STA: Metodi per Analisi RetrospettiveP. Carlo Cacciabue
Corso di Laurea in Ingegneria Aerospaziale
“Metodi per analisi retrospettive:Processi di classificazione di Occorrenze”
Docente:
P. Carlo Cacciabue
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I. Raccolta ed strutturazione dati Tassonomie Database
II. Studio dell’organizzazione coinvolta Incidenti precedenti Osservazioni sul campo Analisi dei compiti e procedure Tassonomie
III. Analisi dei dati Event Time Line (ETL) Root Cause Analysis (RCA)
IV. Valutazione delle efficacia delle Difese/Barriere/Salvaguardie
V. Salvataggio dei dati
CONCETTI BASE
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1. Identify main objectives of Accident Investigation
2. Select model to be used in Accident Investigation• Taxonomy of system failures, error types and modes• Logical and sequential connection between errors and cognitive functions, systemic failure modes
and effects.
3. Perform the analysis of organisation and attitudes of personnel• Ethnographic Studies, i.e., visits and observation at workplaces, etc.;• Examination of tasks and procedures by Cognitive Task Analysis;• Review of past experience of system, and, in particular, analysis of incidents and accidents previously
occurred.
4. Collect and structure data about accident in association.
5. Define/select model for accident analysis and root cases evaluation.
6. Define specific root causes and basic factors
7. Recommendations and communication to Authorities
Procedura di implementazione di uno studio di Incidente
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Definizione logica analitica dell’occorrenza e Tassonomia
1. Event Time Line (ETL)2. Eventi scatenanti ed eventi conseguenza.3. Eventi positivi ed eventi negativi.
ADREP (“Accident/Incident Data Reporting”) - ICAO (1993, 1997 …. 2000)
“Cognitive Reliability and Error Analysis Method” (Hollnagel, 1998)
“Fallible Machine Model” (Reason, 1990)
Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) – US Naval Safety Center – DOD (2003)
tE1 E2 E3 E4 E5
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ADREP
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• Modelli e Tassonomie : La Tassonomia ADREP
ADREP (“Accident/Incident Data Reporting”) - ICAO (1993, 1997 …. 2000)
L L
S
H
E
S SoftwareH HardwareE EnvironmentL Liveware
Modello SHELL
La natura generale e la dimensione globale del modello SHELL ha permesso di proporre l’uso dello stesso modello per “osservare” e catalogare la totalità degli eventi associati ad un’occorrenza, cioè sia puramente tecnici e meccanici sia quelli correlati a fattori umani. La completezza cui si tende nella tassonomia ADREP, che contiene riferimenti anche ai codici classificazioni ATA porta alla definizione di un numero molto rilevante di classi, termini e voci, tali da coprire tutto il dominio dell’aviazione e le aree collegate.
ADREP
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L L H
E
S
LL L HH
EE
SS
Event phase
Location by state
Location by indicator
State
Air navigation services
Pilot licence type
Operators
Organisation and person
Aviation operations
ATM Rating and endorsement Reporting forms
Recommendations
Aircraft ATM by Manufacturer
Aircraft ATM by Designator
Aircraft make/model
Engines
Fuels
Propellers
OTHER TABLES Attributes Entities Descriptive factors
Explanatory factors Modifiers Occurrence classes Events
ICAO-TAssonomia-ADREP: http://www.icao.int/anb/aig/Taxonomy/
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Occurrence Category
Occurrence Severity
Event and Event phase
Descriptive Factor
Event and Event phase
Descriptive Factor Descriptive Factor
Explanatory FactorOrganisations and
Persons
Explanatory Factor Organisations and
Persons
Which categories ?
What ?
How ?
Why ?
How severe?
Statistics, Safety Indicators
Safety studies onevent types and on positive and negative events
Analysis of patterns and causal factors (technical)
Analysis of recurrent causal factors (human factors)
Type of investigation
Occurrence Category
Occurrence Severity
Event and Event phase
Descriptive Factor
Event and Event phase
Descriptive Factor Descriptive Factor
Explanatory FactorOrganisations and
Persons
Explanatory Factor Organisations and
Persons
Which categories ?
What ?
How ?
Why ?
How severe?
Statistics, Safety Indicators
Safety studies onevent types and on positive and negative events
Analysis of patterns and causal factors (technical)
Analysis of recurrent causal factors (human factors)
Type of investigation
Root Cause Analysis (RCA): ADREP
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ExplanatoryFactor
ExplanatoryFactorExplanatory
FactorExplanatory
FactorExplanatoryFactor
Descriptive Factor
Time
ACCIDENT
ExplanatoryFactorExplanatory
FactorExplanatoryFactorExplanatory
Factor
Descriptive Factor
Descriptive Factor
Event 1
ExplanatoryFactor
ExplanatoryFactorExplanatory
FactorExplanatoryFactor
Descriptive Factor
ExplanatoryFactor Explanatory
Factor
Descriptive Factor
Descriptive Factor
Event 2 Event 3
Root Cause Analysis (RCA): ADREP
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Modelli e Tassonomie : La Tassonomia CREAM
“Cognitive Reliability and Error Analysis Method” (Hollnagel, 1998)
Modello COCOM/SMoC
Focalizzata su:1. Fattori Umani e sulle quattro funzioni cognitive
del modello COCOM, parte del controllo, vale a dire percezione, interpretazione, pianificazione e esecuzione.
2. Collegare con attenzione le cause, gli effetti e le manifestazioni di comportamento umano, in una interazione dinamica circolare.
Memory \Knowledge Base
Perception
ActionsData \Measurements
Interpretation Planning
Execution
Memory \Knowledge Base
Perception
ActionsData \Measurements
Interpretation Planning
Execution
Modello del controlloModello del controllo
StrategicControl
ScrambledControl
TacticalControl
OpportunisticControl
Modello del controlloModello del controllo
StrategicControl
ScrambledControl
TacticalControl
OpportunisticControl
CREAM
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"Cause Generiche", che consistono in un elenco di cause legate alla funzione cognitiva immediatamente collegata a quella in esame, in entrambe le direzioni del processo cognitivo.
"Cause Specifiche", che sono essenzialmente costituite da fattori ambientali e contestuali che possono influenzare il comportamento. Si tratta di una serie di fattori costanti per tutte le funzioni cognitive, che dipendono principalmente da settori specifici e ambienti di lavoro. Anche se un elenco generale di questi fattori può essere sviluppato, essi devono essere individuati in relazione a ciascun dominio di applicazione.
Le cause di un comportamento errato, anche chiamate "genotipi", sono le radici di alcuni comportamenti inappropriati.
Questi possono essere ulteriormente suddivise in cause interne, che dipendono dalle caratteristiche individuali (personalità, atteggiamenti, ecc), e cause esterne, che dipendono dal contesto e dal sistema.
Gli effetti e le manifestazioni di comportamento erroneo, anche chiamati "fenotipi", consistono nelle forme che l'intero processo cognitivo prende, cioè le azioni umane.
CREAM
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Pianificazione
Interpretazione
Percezione
Execuzione
Fenotipi
Effetti Cause specifiche
Cause generiches
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Root Cause Analysis (RCA): CREAM
GenericCauses
Effects
Effects
Effects
SpecificCauses
SpecificCauses
y
y
y
n
n
n
SpecificCauses
Execution
Planning
Interpretation
Perception
Phenotype
GenericCauses
GenericCauses
SpecificCauses
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Effetto Generico Effetto Specifico Causa Generica Causa Specifica
Fenotipo
Esecuzione/Azione
Effetto Generico Effetto Specifico Causa Generica Causa Specifica
Pianificazione/Scelta
or/and
Effetto Generico Effetto Specifico Causa Generica Causa Specifica
or/and
Effetto Generico Effetto Specifico Causa Generica Causa Specifica
Interpretazione
Percezione/Osservazione
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CREAMESECUZIONE
Effetti Generali Effetti Specifici Cause Generali Cause Specifiche
Azione fuori tempo Ritardo Omissione Azione prematura
Scelta errata di alternativa (PIAN) Nessuna Scelta (PIAN)
Azione non in sequenza
Salto in avanti Salto indietro Ripetizione Scambio di azione
Evento Casuale (Evento Esterno)
Azione non corretta Cambiamento Cattura cognitiva Intrusione Deviazione
Scelta errata di alternativa (PIAN)
Forza non corretta Troppo Troppo poco
Evento Casuale (Evento Esterno)
Durata non corretta Troppo lungo Troppo cOrto
Direzione non corretta Troppo lontano Troppo Corto Movimento scorretto Direzione errata
Oggetto non corretto Prossimità Oggetto simile Oggetto non correlato
Scelta errata di alternativa (PIAN)
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PIANIFICAZIONE
Effetti Generali Effetti Specifici Cause Generali Cause Specifiche
Nessuna Scelta Paralisi di decisone (Chock, Paura, ...) Compiacimento Scelta limitata
Identificazione errata (INT) Diagnosi errata (INT)
Assenza dal posto Carezza di attenzione Errore di memoria Modo di operazione errato
Scelta errata di alternativa
Uso di regole decisionali errate
Incorretto /incompleto riconoscimento di stato
Cattivo giudizio Carenze psicologiche
Alternative mal definite Uso di criteri errati Obbiettivi secondari non considerati
(INT) Errori recenti Tempo improprio Carico di lavoro Errore di deduzione Conoscenza inadeguata
Effetti collaterali non considerati
Errore di induzione Lunga assenza di addestramento
Orizzonte di pianificazione
Carenza di addestramento
troppo limitato Sovra-Generalizzazione
CREAM
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CREAMINTERPRETAZIONE
Effetti Generali Effetti Specifici Cause Generali Cause Specifiche
Identificazione errata Assunzione non corretta. Incompleto o parziale ricordo. Incompleto o parziale ricordo (carenza di conoscenza). Ricostruzione non corretta. Errato richiamo di conoscenza. Identificazione prematura.
Assenza dal posto Carezza di attenzione Errore di memoria Modo di operazione errato Errori recenti Tempo improprio Carico di lavoro Errore di deduzione Conoscenza inadeguata
Sintomi male interpretati.
Diagnosi errata Situazione non familiare Informazione soggettiva ambigua Ricordo parziale o incompleto.
Lunga assenza di addestramento Carenza di addestramento Sovra-Generalizzazione
Incorretto /incompleto riconoscimento di stato
Incompleto o parziale ricordo (carenza di conoscenza). Ricostruzione non corretta. Conoscenza errata. Sintomi mal interpretati.
Riconoscimento di valore non corretto o incompleto (OSS) Mancato riconoscimento di segnale/allarme (OSS)
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PERCEZIONE
Effetti Generali Effetti Specifici Cause Generali Cause Specifiche
Mancato riconoscimento di segnale/allarme
Assenza dal posto Carezza di attenzione Errore di memoria Modo di operazione errato Errori recenti Tempo improprio Carico di lavoro
Riconoscimento di valore non corretto o incompleto
Lettura errata del valore Lettura di indicatore errato
Errore di deduzione Conoscenza inadeguata Lunga assenza di addestramento
Carenza di addestramento Sovra-Generalizzazione
CREAM
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CREAMSYSTEM RELATED CAUSES Comunicazione Colleghi
Conflitti di priorità Distrazione Management Rumore
Telefono
Attuatori e interfacce (temporanei)
Difficoltà di accesso/ostruzioni Attuatore guasto Rottura Segnali in conflitto Strumento non disponibile Componente bloccato Funzionamento eccessivo Segnali nascosti Funzionamento inadeguato Segnali o indicatori mancanti Operazione spuria Sistema non ristabilito
(Spray, Fuoco, vuoto, Lock) Scollegato Duro da operare
Interferenze Attività/priorità conflittuali Disturbi generali (Rumore, caldo, ..)Disturbi specifici
Procedure Testo ambiguo Logica confusa Discrepanza componente/manuali Testo non corretto Passi mancanti nella procedura
Posto di lavoro / Interfacce (permanenti)
Indicazioni ambigue Convenzioni conflittuali Distanza Posizione Ergonomia del sistema tecnico
Informazione inadeguata. Contrasto inadeguato Descrizione errata Parallasse Simboli e lettere troppo
piccoli
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Effetto Generico
Effetto Specifico
Omissione (Omission) I piloti non dichiarano che l'ILS è stabilizzato.
Causa Generica
Scelta alternativa scorretta (Incorrect choice of
alternative)
(PLAN)
E
X
E Causa
Specifica
Effetto Generico
Scelta alternativa scorretta (Incorrect choice of
alternative)
I piloti scelgono di non comunicare all'ATC la loro posizione sull'ILS.
Effetto Specifico
Procedura scorretta (Use of wrong decision rule)
Vedono l'ILS catturato ed odono il segnale acustico del radio altimetro (4000 piedi)
Causa Generica
P
L
A
N
Causa Specifica
Sovraccarico di lavoro (Work-overload)
1 Conflitto di priorità (Conflicting priorities)
2. Funzionamento inadeguato (Inadequate functioning)
1. I piloti devono seguire la procedura e mantenere la distanza dall'aereo che li precede. 2. L'apparecchio AFCS G/S sembra essersi guastato
Tabella A-2 2. "ILS ESTABLISHED" non comunicato.
CREAM
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Tabella A-2 3. "Briefing CAT I" non eseguito.
Effetto Generico Effetto
Specifico Omissione (Omission) I piloti non discutono della
nuova procedura di atterraggio
Causa Generica Scelta non effettuata (No choice made)
(PLAN)
E
X
E Causa Specifica Effetto Generico Scelta non effettuata
(No choice made)
Effetto Specifico
Programmazione a breve termine
(Planning horizon too short)
I piloti decidono forse di rimandare a dopo la discussione.
Causa Generica
P
L
A
N
Causa Specifica Sovraccarico di lavoro (Work overload)
Pressione temporale (Time compression)
1. Conflitto di priorità (Conflicting priorities)
I piloti devono seguire la procedura e mantenere la distanza dall'aereo che li precede.
CREAM
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Tabella A-2 4. "Reset DECISION HEIGHT" non eseguito.
Effetto Generico Effetto
Specifico Omissione (Omission) I piloti non regolano la
DH da 98 a 200 piedi, per un atterraggio in CAT I.
Causa Generica Scelta non effettuata (No choice made)
(PLAN)
E
X
E Causa Specifica Effetto Generico Scelta non effettuata
(No choice made)
Effetto Specifico
Programmazione a breve termine
(Planning horizon too short)
I piloti decidono forse di rimandare a dopo la discussione.
Causa Generica
P
L
A
N
Causa Specifica Sovraccarico di lavoro (Work overload)
Pressione temporale (Time compression)
1. Conflitto di priorità (Conflicting priorities)
I piloti devono seguire la procedura e mantenere la distanza dall'aereo che li precede.
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Tabe
lla A
-2 5
. "G
O A
RO
UN
D"
inte
rrot
to.
Effetto Generico E Effetto
Specifico Interruzione
(Failure to complete) Il Copilota non ha completato la riattaccata
X Causa Generica Scelta alternativa scorretta (Incorrect choice of alternative)
E
Causa Specifica
Effetto Generico Scelta alternativa scorretta (Incorrect choice of alternative)
Effetto Specifico
Criterio di giudizio errato (Wrong criteria used)
Anziché seguire la procedura, "... In caso di dubbio, riattaccare!", si sottomette all'autorità del Comandante.
Causa Generica Incorretto riconoscimento dello stato
(Incorrect recognition of state)
(INT)
P
L
A
N Causa Specifica Carenza nell'addestramento
(Lack of training)
1. Management
Si nota uno scarso contributo critico da parte del primo ufficiale.
Effetto Generico Incorretto riconoscimento dello stato
(Incorrect recognition of state)
Il Comandante non si accorge di volare "troppo basso".
Effetto Specifico
Informazioni soggettivamente ambigue
(Subjectively ambigous information)
Il Comandante "guarda" con gli occhi, ma "vede" con il cervello.
Causa Generica Incorretto riconoscimento del valore
(Incorrect recognition of value)
(OBS)
I
N
T
Causa Specifica Effetto Generico Incorretto riconoscimento del
valore (Incorrect recognition of value)
1. Etichettatura ambigua
(Ambigous labelling)
L'altimetro del tipo "Drum-Pointer" induce ad una lettura errata della quota.
Effetto Specifico
Lettura errata del valore (Reading wrong value)
Il Comandante legge male l'altimetro.
Causa Generica
O
B
S
Causa Specifica Mancanza di attenzione (Failure attention)
CREAM
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Tabe
lla A
-2 6
. "LE
VELL
ING
" es
egui
to.
Effetto Generico E Effetto
Specifico Oggetto scorrelato (Unrelated object)
Il Comandante non dovrebbe mettere le mani sulle manette.
X Causa Generica Scelta alternativa scorretta (Incorrect choice of alternative)
(PLAN)
E
Causa Specifica
P
Effetto Generico Scelta alternativa scorretta (Incorrect choice of alternative)
Il Comandante avrebbe dovuto avallare la manovra del Copilota.
L
Effetto Specifico
Procedura scorretta (Use of wrong decision rule)
A
Causa Generica Incorretto riconoscimento dello stato
(Incorrect recognition of state)
(INT)
N Causa Specifica Lungo periodo dall'apprendimento
(Long interval since learning)
Effetto Generico Incorretto riconoscimento dello stato
(Incorrect recognition of state)
Il Comandante non si accorge di volare "troppo basso".
I
N
T
Effetto Specifico
Situazione non familiare (Unfamiliar situation)
1. Segnali in contrasto
(Conflicting signals or cues)
Supposizione non corretta (Incorrect assumptions)
1. Secondo il DME sono ancora distanti dalla pista ma secondo l'altimetro sono già bassi
Causa Generica Incorretto riconoscimento del valore
(Incorrect recognition of value)
(OBS)
Causa Specifica
O
B
Effetto Generico Incorretto riconoscimento del valore
(Incorrect recognition of value)
1. Etichettatura ambigua (Ambigous labelling)
1. L'altimetro del tipo "Drum-Pointer" induce ad una lettura errata della quota.
Effetto Specifico
Lettura errata del valore (Reading wrong value)
Il Comandante legge male l'altimetro.
S Causa Generica Causa Specifica Mancanza di attenzione
(Failure attention)
CREAM
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Sviluppo dei diagrammi di Flusso
Ellisse: causa esterna (System Related Cause);
Rettangolo: causa interna innescante (Person RelatedCause);
Rettangolo con angoli smussati: causa interna (PersonRelated Cause).
Per le funzioni cognitive compiute correttamente, i blocchi del diagramma di flusso appaiono allora tratteggiati ed in essi è riportata l'azione compiuta in modo corretto e non più la causa d'errore bensì.
CREAM
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Diagrammi di flusso relativi a: "ILS ESTABLISHED" non comunicato Omessa regolazione della DH
INTERPRETAZIONE PERCEZIONEOSSERVAZIONE
PIANIFICAZIONESCELTA
ESECUZIONEAZIONE
Omission Incorrect choiceof alternative
Use of wrongdecision rule
Work-overload
Conflictingpriorities
Correctrecognition of
state
Recognition ofsymptoms
Reading rightvalue
Notice signal
Inadequatefunctionning
CREAM : Diagrammi di Flusso
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Diagrammi di flusso relativi a: " Briefing CAT I " non eseguito.
INTERPRETAZIONE PERCEZIONEOSSERVAZIONE
PIANIFICAZIONESCELTA
ESECUZIONEAZIONE
Omission Notice signal
Conflictingpriorities
Work-overload
No choice made Planning horizontoo short
Timecompression
Correct diagnosis Correctassumptions
INTERPRETAZIONE PERCEZIONEOSSERVAZIONE
PIANIFICAZIONESCELTA
ESECUZIONEAZIONE
Omission Notice signal
Conflictingpriorities
Work-overload
No choice made Planning horizontoo short
Timecompression
Correct diagnosis Correctassumptions
CREAM : Diagrammi di Flusso
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Diagrammi di flusso relativi a: Diagramma di flusso relativo al " GO AROUND " interrotto
INTERPRETAZIONE PERCEZIONEOSSERVAZIONE
PIANIFICAZIONESCELTA
ESECUZIONEAZIONE INTERPRETAZIONE PERCEZIONE
OSSERVAZIONEPIANIFICAZIONE
SCELTAESECUZIONE
AZIONE
Failureto complete
Incorrect choiceof alternative
Notice signalCorrect diagnosis Correctassumptions Notice signalCorrect diagnosis Correctassumptions
Wrong criteriaused
Lack oftraining
Management
Right decisionrule
Incorrectrecognition
of value
Subjectivelyambigous
information
Incorrectrecognition
of state
Ambigouslabelling
Reading wrongvalue
Failure attention
CREAM : Diagrammi di Flusso
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INTERPRETAZIONE PERCEZIONEOSSERVAZIONE
PIANIFICAZIONESCELTA
ESECUZIONEAZIONE INTERPRETAZIONE PERCEZIONE
OSSERVAZIONEPIANIFICAZIONE
SCELTAESECUZIONE
AZIONE
.
Incorrect choiceof alternative
Reading wrongvalue
Incorrectrecognition
of value
Incorrectrecognition
of state
Failure attentionAmbigouslabelling
Unrelated objectc Conflictingsignals or cues
Unfamiliarsituation
Correctrecognition
of value
Reading rightvalue
Incorrectassumptions
Use of wrongdecision rule
Long intervalsince learning
Diagrammi di flusso relativi a: " LEVELLING "eseguito
CREAM : Diagrammi di Flusso
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HFACS
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Modelli e Tassonomie : La Tassonomia - “Fallible Machine”
“Fallible Machine Model” (Reason, 1990)
Modello Fallible Machine
Focalizzata su:1. La distinzione tra errori latenti ed errori
attivi mira esattamente a catturare queste differenze ed ad offrire all’analista uno strumento per identificare gli errori commessi ad alto livello in una organizzazione e che rappresentano gli elementi “patogeni” di errori commessi a livello più basso ed in prima linea.
2. Modello del “Formaggio Svizzero” di Reason (1997)
Sensory Inputs
Outputs
Similarity Matching Frequency Gambling Direct Search
Knowledge Base
Focal Working Memory
Peripheral Working Memory
HFACS
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Tecnologia e
StrumentazioneShift
Supervisor
planning manuali
job cards
Meccanici, Tecnici, Squadra
Incidente
Incidente grave
Modello del “Formaggio Svizzero” – J. Reason (1997)Tassonomia Reason
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HFACS
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HFACS
Acts= Errors (Errori) e/o Violations (Violazioni).
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HFACS
Preconditions = condizioni a monte, che hanno permesso il verificarsi dell'errore attivo
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HFACS
Supervision = Cause derivanti da livelli decisionali intermedi (i “supervisori”). Per dare un riferimento agli aspetti manageriali di primo livello e di errori latenti relativi
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Organizational Influences = Cause derivanti da livelli decisionali più alti. Decisioni erronee del top-management di un'organizzazione hanno effetto sia sull'operato sia della supervisione, sia sulle che condizioni e sulle azioni degli operatori
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Modelli e Tassonomie : La Tassonomia - “Fallible Machine”
“Fallible Machine Model” (Reason, 1990)
Modello Fallible Machine
Focalizzata su:1. La distinzione tra errori latenti ed errori
attivi mira esattamente a catturare queste differenze ed ad offrire all’analista uno strumento per identificare gli errori commessi ad alto livello in una organizzazione e che rappresentano gli elementi “patogeni” di errori commessi a livello più basso ed in prima linea.
2. Modello del “Formaggio Svizzero” di Reason (1997)
Sensory Inputs
Outputs
Similarity Matching Frequency Gambling Direct Search
Knowledge Base
Focal Working Memory
Peripheral Working Memory
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Modi e Tipi di Errori Umani
Errori Attivi e LatentiActive Errors: Sono errori commessi da operatori di linea, cioè dagli attori primari
nel processo di controllo di un sistema, i quali risultano sono immediatamente visibili nell’evoluzione di un incidente.
Latent Errors : Sono errori commessi ad alti livelli in seno ad un’organizzazioneovvero in condizioni remote o distanti dal processo attivo dicontrollo, come, ad esempio, durante la manutenzione. Tali errori sono per loro natura complessi e difficili da scoprire inprima battuta.
Slips: sono associati con mancanze di attenzione o percezione e risultano in azioni osservabili non appropriate
Lapses: sono eventi cognitivi che normalmente coinvolgono una mancanza di memoria
Mistakes: sono errori commessi ad alto livello cognitivo, che coinvolgono un processo che dipende dalle informazioni percepite, dalla pianificazione, giudizio e dalla formulazione di intenzioni.
Violations: sono deviazioni dalle pratiche operative, da standards e regole di sicurezza.
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1. L Lack of knowledge Fatti addestrare al lavoro. Utilizza manuali aggiornati. Non avere paura a chiedere informazioni.
2. L Distraction Finisci sempre il lavoro o stacca la connessione (così che si debba ricominciare e completare illavoro più tardi. “Segna” il lavoro non completato. Verifica il risultato del lavoro tuo e di altri.Quando torni al lavoro ricomincia da due passi prima. Utilizza checklist dettagliate.
3. L Lack of awareness Pensa cosa potrebbe succedere in caso di incidente. Verifica se il tuo lavoro si adatta ad un processogià in corso.
4. L-L Lack ofcommunication
Usa manuali e logbook per comunicare o rimuovere dubbi; discuti il lavoro da fare o quanto e’ statocompletato in precedenza. Non dare nulla per scontato.
5. L-L Lack of assertiveness
Accetta solo materiale in perfetta efficienza. Rifiuta ogni compromesso su standard di sicurezza.
6. L-L Lack of teamwork Discuti chi, come e quando prima di fare un lavoro. Accertati che tutti abbiano capito e sianod’accordo.
7. L-L Complacency Abituati e sii preparato/a a commettere errori. Non firmare schede relative a lavoro che non haifatto personalmente.
8. L-E Stress Accertati di conoscere gli effetti dello stress. Fermati ed analizza un problema razionalmente.Identifica e pianifica corsi razionali di azioni e poi esegui quanto pianificato senza “variazioni”.Parlane con qualcuno. Chiedi ad un college di monitorarti.
9. L-E Fatigue Abituati a riconoscere e fai attenzione ai sintomi di errore sia tuoi che in altri. Pianifica bassi carichidi lavoro alla fine del ciclo circadiano. Dormi e fai esercizio fisico regolarmente. Chiedi ad altri diverificare il tuo lavoro.
10. L-E Pressure Accertai di non crearti pressioni da solo. Comunica i dubbi e preoccupazioni. Non avere paura didire di No.
11. L-H Lack of parts Controlla aree sospette all’inizio di un’ispezione. Ordina parti essenziali per tempo. Mantieni unostandard elevato e, nel dubbio, ferma l’aereo per ulteriori ispezioni.
12. L-S Norms Lavora sempre seguendo istruzioni o chiedi che queste siano modificate. Sii a conoscenza delleregole e norme e non agire con il tuo buon senso.
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Human Factors Pathway System Factors Pathway
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Personal Factors (internal)
Casual Factors (random)
Active Errors
Organisational Processes
System Failures
Latent Errors
Latent Errors
Inadequate Training, Procedures, …
Inadequate protections, emergency and safety system
Failure of Defenses Barriers, Safeguards
Latent Failures
Contextual Factors (external)
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Integrated Systemic Approach for Accident
Causation (ISAAC)
C D
The arrowed dotted line indicates “forwards logical link” and implies that an occurrence “C” engendered or favoured occurrence “D”;
The identification of contextual, personal and random factors that may affect specific failures or errors are represented by “forward connections”
A B
The arrowed full line indicates “backwards logical links” and implies that an occurrence “A” was generated by or favoured by occurrence “B”;
The dependence of active errors and system failures on latent failures and of these on organisational processes can be depicted by “backwards connections”, to show the complete chain of logical connections
Analisi delle Cause di Eventi
Root Cause Analysis (RCA): ISAAC
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Eventi• Event Time Line (ETL):
1. Selezione del NAV n. 1 da parte dell’equipaggio.2. Cattiva gestione dell’avvicinamanto:
a. Azioni dei piloti;b. Azioni del controllore radar.
3. Cattiva gestione della “riattaccata” e successivo impatto
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Human Factors Pathway System Factors Pathway
Evento 1
Selezione NAV n. 1 - Equipaggio
Organizational Process: Missing information distribution coming from Manufactures
Latent Error: Safety Measures / Defences missing o Mistake
System Failure: Out of service of NAV 1 of PIC o Lack of defences
Active Failure: Wrong Decision o Mistake
Active Failure of PIC in altimeter setting/reading: o Dangerous conditions in the Cockpit.
Local Working Conditions: o Dangerous
Latent Failure: Maintenance error o Mistake Knowledge Pressure
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Human Factors Pathway System Factors Pathway
Evento 2a
Manovra avvicinamento mal gestita Equipaggio
Active Failure: Warning Ignored 3700 ft - Missed alarm o Mistake Loss of SA Communication - Teamwork
Local Working Conditions: Dangerous conditions in the Cockpit.
Active Failure: Omission briefing CAT 1 – Procedure not performed o Violation Distraction Crew coordination
Active Failure: Missed announced ILS established – Procedure not performed o Slip Distraction Crew coordination / Teamwork
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Human Factors Pathway System Factors Pathway
Evento 2b
Manovra avvicinamento mal gestita ATC
Local Working Conditions: Workload in ATC - Control Room.
Organizational Process: Missing procedure requirement
Latent Error: Insufficient procedure requirement o Mistake
Active Failure: Missed perception of low altitude of Flight AZ 404 o Slip Workload Communication
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Human Factors Pathway System Factors Pathway
Evento 3
GO AROUND Interrotto
Organizational Process: Inadequate attention to safety issues by Company
Latent Error: Insufficient training Management error – Lack of Defences
Active Failure: Wrong Decision o Mistake Loss of Sit. Awareness Hardware failure Crew Coordination
Personal Factors: First officer not assertive PIC invulnerable
Local Working Conditions: Dangerous conditions in the Cockpit
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