Post on 01-May-2015
Metastasi epatiche da neoplasie del colon-retto:
strategia di trattamento
AORN “A. Cardarelli”Chirurgia Epato-Biliare e Trapianto di
FegatoDirettore: Dott. Fulvio Calise
Il 50% dei pazienti con CCR sviluppa metastasi epatiche
Il 25% dei pazienti ha già metastasi al momento
della diagnosi di CCR
La resezione epatica è l’unico trattamento che offre possibilità di sopravvivenza a lungo termine nei pazienti con metastasi da neoplasia colorettale
Una resezione curativa può essere realizzata solo nel 10-20% dei pazienti
Le due certezze (1)
la chirurgia è l’unica terapia in grado di portare la sopravvivenza oltre i 5 anni
“ a randomized trial to examine efficacy of a surgical resection cannot ethically be
performed”
(Nagakura, Am.Coll.Surg.
2001,193,153)
tuttavia…..
La chirurgia deve essere
RO
Le due certezze (2)
• consensus conference FFCD, 1998• Jaeck 1997• Gough 1999• Weber 2000• Kemeny 1999• et al …….
Quindi:
Più chirurgia (radicale)
Maggiore sopravvivenza
Come arrivarci?
Metastasi epatiche: sincrone o metacrone
I problemi da risolvere per la radicalità
Dimensioni della metastasiRidotto fegato residuoI margini di sicurezza Metastasi bi-lobariMalattia extraepatica
DOWN-STAGING DI METASTASI NON RESECABILIDOWN-STAGING DI METASTASI NON RESECABILI
Hepatic resection after down staging of unresectable
hepatic colorectal metastasesAdam R, Huhuet E, Azoulay D, Bismuth H Surg Oncol Clin N Am 2003 Jan
Chemotherapy and surgery: new perspectivies on the treatment of unresectable liver metastases
Adam R Ann Oncol 2003
Metastasi epatichePiù chirurgiaPiù chirurgia
Metastasi epatichePiù chirurgiaPiù chirurgia
• Embolizzazione portale / legatura vena porta
• Chirurgia ecoguidata di sicurezza
• Chirurgia integrata con termoablazione intraoperatoria
• Chirurgia extraepatica associata
Embolizzazione portale / legatura vena porta
Volume residuo di sicurezza: 25-40%
Contano
- Volume lesione da asportare
- Qualità fegato residuo
(chemioterapia; steatosi)
Tecnica di embolizzazione portale percutanea (I)
• Puntura dei rami portali intraepatici per via percutanea ( controlaterale o omolaterale) con ago sottile (21-22 G) sotto guida scopica, talvolta sotto guida ecografica
• Con tecnica coassiale, dopo inserimento di miniguida trans-ago, passaggio di dilatatore fasciale con successivo posizionamento di guida 0.35
Tecnica di embolizzazione portale percutanea (II)
• Cateterismo “protetto” previo posizionamento cioè di sheat da incannulamento con catetere preformato per guadagnare la branca segmentaria da sottoporre ad angiogramma per la successiva occlusione
• Somministrazione di sostanze riassorbibili tipo SPONGOSTAN oppure CONTOUR EMBOLI
• Rimozione dello Sheat ed embolizzazione del tramite
Rischi della embolizzazione/legatura
Proliferative activity of intrahepatic colorectal metastases after preoperative hemihepatic portal vein embolization
Kokudo N. , Hepatology,2001,34,267
Se metastasi nei segmenti centrali, necessità di deconnessione portale selettiva ( per segmento) oltre la legatura dx/sx
Metastasi epatichePiù chirurgiaPiù chirurgia
• Embolizzazione portale / legatura vena porta
• Chirurgia ecoguidata di sicurezza
• Chirurgia integrata con termoablazione intraoperatoria
• Chirurgia extraepatica associata
When considering metastasectomy, more aggressive
approaches are generally preferred to less aggressive
approaches. Overall, surgeons should be encouraged
to consider resection for all patients whose metastases
can technically be removed.Gazelle,GS Ann.Surg. Apr 2003
Margini di resezione >10 mm Kato Dis Col Reectum, 46, 10, 2003
Chirurgia di sicurezza ecoguidata
Chirurgia anatomica con minore
devascolarizzazione parenchima residuo
- Aumento possibilità ri-resezione
- Possibilità resezione bilobari
Certezza margini di sicurezza
Metastasi epatichePiù chirurgiaPiù chirurgia
• Embolizzazione portale / legatura vena porta
• Chirurgia ecoguidata di sicurezza
• Chirurgia integrata con termoablazione intraoperatoria
• Chirurgia extraepatica associata
La termoablazione deve essere riservata a:
pazienti non resecabili RO
pazienti con rischio chirurgico elevato
T. De BaereConsensus ConferenceParigi, gennaio 2003
Metastasi epatichePiù chirurgiaPiù chirurgia
• Embolizzazione portale / legatura vena porta
• Chirurgia ecoguidata di sicurezza
• Chirurgia integrata con termoablazione intraoperatoria
• Chirurgia extraepatica associata
Increasing the number of patients undergoing resection of colorectal liver metastases
The only absolute contraindication to hepatic resection is
the inability to obtain a tumor free margin
Mark S. Roh (Ann.Surg.Oncol., 2000, 7, 634)
Converting every patient with unresectable disease to
resectable is remarkable
Mark S. Roh (Ann.Surg.Oncol., 2004, II, 238)
Results of R0 resection for colorectal liver metastases associated with extrahepatic desease
Elias D, Ann Surg Oncol 2004
• 43 pt non resecabili in prima istanza e con malattia
extraepatica
• Chemioterapia con 5FU/Leucovirina Oxplatino o irinotecan
• Resezione R0 della malattia extraepatica e
della lesione epatica
• Sopravvivenza a 5 anni 28%
Chirurgia Epatobiliare e Trapianto di FegatoDirettore : dr. Fulvio Calise
1995 - 2005 aprile
Trapianti di Fegato 129(Totale Centro Trapianti 245)
Resezioni epatiche Totali 423
Resezioni per Metastasi da Colon Retto 75 (63 Pz.)
Resezioni Maggiori (>3 segmenti) 35
Bisegmentectomie 10
• Trattamenti One Stage Surgery 9 • Embolizzazione portale 4• Legatura Vena Porta 4• Ri-resezioni 12• Con Termoablazione intra-op. 3
Chirurgia Epatobiliare e Trapianto di Fegato
Direttore : dr. Fulvio Calise
1995 - 2005 aprile
Resezioni malattia extraepatica 10Diaframma 6Linfoadenectomia estesa 4
Chirurgia Epatobiliare e Trapianto di FegatoDirettore : dr. Fulvio Calise
1995 - 2005 aprile
Chirurgia Epatobiliare e Trapianto di FegatoDirettore : dr. Fulvio Calise
Resezioni epatiche per metastasi da CCR
1995-2005
Sopravvivenza attuariale
• 1 anno 89,8%
• 3 anni 43,2%
• 5 anni 30,0% (2 Pz persi al Follow-Up)
3 Pazienti vivi a 10 anni
Mortalità post-operatoria (<1 mese) 3,1% (2 Pz)
Metastasi epatiche da cancro colo-rettale: conclusioni (1)
Sincrone o metacrone la strategia è la medesima
garantire la radicalità
valutare la possibilità di una chemioterapia neoadiuvante
Chemotherapy for resectable liver metastases: ongoing trials
NSABP-C-09 phase III
Systemic XELOX
SSystemic XELOX
+ HAI FUDR
EORTC/EPOC phase III
R
FOLFOX
S Observation
FOLFOX
Dr. Adam ha sollevato una ovvia domanda : La chemioterapia preoperatoria è capace di migliorare la sopravvivenza a lungo termine ricevuta con la resezione chirurgica, nel gruppo dei pazienti inizialmente ritenuti operabili?Uno studio Europeo è in corso per rispondere a questa domanda
• Embolizzazione portale/legatura vena porta: necessarie se fegato residuo
< 25% su fegato sano< 40% su fegato non sano
• Chirurgia di sicurezza eco guidata indispensabile per ridurre rischio di margini insufficienti e aumentare le ri-resezioni
• Chirurgia più radiofrequenza per lesioni bilobari non resecabili in toto
• Chirurgia extraepatica associata “autorizzata”
METASTASI EPATICHEDA CANCRO COLO RETTALE
conclusioni (II)
• Meno chirurgia subito anche per il tumore primitivo in virtù della terapia neoadiuvante
• Più chirurgia dopo per le metastasi epatiche grazie all’aumento del tasso di resecabilità
… la risposta è in corso
METASTASI EPATICHEDA CANCRO COLO RETTALE
conclusioni (III)conclusioni (III)