Mauro MartiniMauro MartiniDirettore del Servizio di Medicina LegaleDirettore del Servizio di Medicina Legale

Coordinatore del Programma di Risk ManagementCoordinatore del Programma di Risk ManagementDirettore dell’Area Strategie della ValutazioneDirettore dell’Area Strategie della Valutazione

Azienda USL di FerraraAzienda USL di Ferrara

Cause di aumento Cause di aumento del contenziosodel contenzioso

Basi giuridiche della Basi giuridiche della responsabilitàresponsabilità

Gestione del Gestione del contenziosocontenzioso

Eventi indesiderati in Medicina:Eventi indesiderati in Medicina:tipologie di approccio al tematipologie di approccio al tema

Cause di aumento Cause di aumento del contenziosodel contenzioso

Basi giuridiche della Basi giuridiche della responsabilitàresponsabilità

Gestione del Gestione del contenziosocontenzioso

Eventi indesiderati in Medicina:Eventi indesiderati in Medicina:tipologie di approccio al tematipologie di approccio al tema

verifica delle attività clinicheverifica degli outcomeEvidence – Based Medicinelinee – guidaprotocolli / algoritmi

aggiornamento permanenteaccreditamentofeedback del clienteleadership clinicaRisk Management

Clinical GovernanceClinical Governance

Risk ManagementRisk Management

< Struttura di gestione, attraverso cui le organizzazioni del SSN si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità del loro servizio, salvaguardando alti standard di cura, mediante la creazione di un contesto ambientale nel quale le cure mediche possano progredire >

[ Swage ]

E’ un complesso di procedure organizzate per identificare, E’ un complesso di procedure organizzate per identificare, valutare e ridurre, laddove possibile, i rischi dei pazienti, dei valutare e ridurre, laddove possibile, i rischi dei pazienti, dei visitatori, dei dipendenti e di tutta l’organizzazione.visitatori, dei dipendenti e di tutta l’organizzazione.

E’ un programma finalizzato a ridurre l’incidenza di eventi E’ un programma finalizzato a ridurre l’incidenza di eventi indesiderati preventivabili e la perdita economica che ne indesiderati preventivabili e la perdita economica che ne deriva.deriva.

[ F. Kavaler e A.D. Spiegel ][ F. Kavaler e A.D. Spiegel ]

complesso di procedure / complesso di procedure / programma programma

pazienti, visitatori, pazienti, visitatori, dipendenti, aziendadipendenti, azienda

identificare, valutare e identificare, valutare e ridurre i rischiridurre i rischi

ridurre l’incidenza di eventi ridurre l’incidenza di eventi indesiderati indesiderati

ridurre la perdita economica ridurre la perdita economica che ne derivache ne deriva

Clinical GovernanceClinical Governance

Risk Risk ManagementManagement

Responsabilità Responsabilità professionaleprofessionale

Maggiore efficacia della programmazioneMaggiore efficacia della programmazione Efficiente ed efficace erogazione delle prestazioniEfficiente ed efficace erogazione delle prestazioni Efficiente ed efficace allocazione delle risorseEfficiente ed efficace allocazione delle risorse Elevato standard delle prestazioni, orientate al clienteElevato standard delle prestazioni, orientate al cliente Elevato standard di responsabilità nell’organizzazioneElevato standard di responsabilità nell’organizzazione Creatività e innovazione organizzativaCreatività e innovazione organizzativa Miglioramento della capacità competitivaMiglioramento della capacità competitiva Miglioramento del morale dell’organizzazioneMiglioramento del morale dell’organizzazione Flessibilità nella gestione degli obiettiviFlessibilità nella gestione degli obiettivi Trasparenza del “decision making”Trasparenza del “decision making”

[ [ Australian / New Zealand StandardAustralian / New Zealand Standard Risk Management AS/NZS 4360:1999Risk Management AS/NZS 4360:1999 ] ]

Il rischio Il rischio [ Risk ][ Risk ] di cosa ? di cosa ?

di una perdita di una perdita [ Loss ][ Loss ]

ManagementManagement

Il rischio Il rischio [ Risk ][ Risk ] di cosa ? di cosa ?

ManagementManagement

di una perdita di una perdita [ Loss ][ Loss ]

SituazioniSituazioni ComportamentiComportamenti ProcedureProcedure

a) the state of no longe having soemethinga) the state of no longe having soemething

b) money that has been lost by an b) money that has been lost by an organizationorganization

c) the disvantage that is caused when a c) the disvantage that is caused when a useful or valuable object is taken awayuseful or valuable object is taken away

[ Oxford Advances Learner’s Dictionary ][ Oxford Advances Learner’s Dictionary ]

InjuryInjury DamageDamage HarmHarm

Loss:Loss:

Perdite economiche, conseguenti ad azioni legali e reclami

Danni ad attrezzature o immobili Incidenti, lesioni, malattie o morte di

persone Danno dell’immagine aziendale o della

reputazione professionale

Rischio denunciaRischio denuncia

Rischio processoRischio processo

Rischio condannaRischio condanna

RiskRiskManagementManagement

ComportamentoComportamentogiuridicamentegiuridicamente

ineccepibileineccepibile

RISK MANAGEMENTRISK MANAGEMENT

Risk IdentificationRisk Identification

Risk AnalysisRisk Analysis

Risk ControlRisk Control

Risk FinancingRisk Financing

Processo di identificazione di:Processo di identificazione di: situazionisituazioni comportamenticomportamenti procedureprocedure

che possono portare ad una “Loss”.che possono portare ad una “Loss”.

– Sicurezza degli ambienti e delle attrezzatureSicurezza degli ambienti e delle attrezzature

– Percorsi per il controllo delle infezioniPercorsi per il controllo delle infezioni

– Programmi di miglioramento della qualità e Programmi di miglioramento della qualità e procedure di accreditamento istituzionaleprocedure di accreditamento istituzionale

– Sorveglianza del grado di soddisfazione e dei Sorveglianza del grado di soddisfazione e dei reclami dei dipendenti e degli utentireclami dei dipendenti e degli utenti

– Eventi avversi: casistica colpa professionale, Eventi avversi: casistica colpa professionale, infortuni sul lavoro, infortuni degli utenti e dei infortuni sul lavoro, infortuni degli utenti e dei visitatori, risarcimento del danno …visitatori, risarcimento del danno …

– Management e LeadershipManagement e Leadership

Identificazione dei rischiIdentificazione dei rischi

Criticità Criticità Eventi indesiderati Eventi indesiderati

1. Correlati all’utente1. Correlati all’utente – Attività finalizzate alle cure del pazienteAttività finalizzate alle cure del paziente– Riservatezza dei dati personali e sensibiliRiservatezza dei dati personali e sensibili– Informazione e consensoInformazione e consenso– Documentazione (cartella clinica / SDO …)Documentazione (cartella clinica / SDO …)– Equità di trattamentoEquità di trattamento

2. Correlati all’Azienda2. Correlati all’Azienda – Miglioramento della qualitàMiglioramento della qualità– Accreditamento istituzionaleAccreditamento istituzionale– Livelli di assistenzaLivelli di assistenza– Grado di specializzazioneGrado di specializzazione

11

3. Correlati ai dipendenti3. Correlati ai dipendenti – Sicurezza degli ambienti di lavoroSicurezza degli ambienti di lavoro– Violazione dei diritti civiliViolazione dei diritti civili– Mobbing e molestie sessualiMobbing e molestie sessuali

4. Altri4. Altri – Disastri naturali (incendi, alluvioni, Disastri naturali (incendi, alluvioni,

uragani …)uragani …)– Impianti di ossigenazioneImpianti di ossigenazione– Materiali pericolosiMateriali pericolosi– Ecc.Ecc.

22

a)a) Eventi sentinellaEventi sentinellab)b) Incident ReportingIncident Reportingc)c) Informazione e consensoInformazione e consensod)d) Cartella clinicaCartella clinicae)e) Linee guidaLinee guida

a)a) Eventi sentinellaEventi sentinellab)b) Incident ReportingIncident Reportingc)c) Informazione e consensoInformazione e consensod)d) Cartella clinicaCartella clinicae)e) Linee guidaLinee guida

< an unexpected occurrence or variation involving < an unexpected occurrence or variation involving death or serious physical or psychological injury, death or serious physical or psychological injury, or the risk thereof >.or the risk thereof >.

Evento sentinellaEvento sentinella

[ JCHAO ][ JCHAO ]

Gli eventi sentinella sono rivelatori Gli eventi sentinella sono rivelatori di grave criticità del sistema. di grave criticità del sistema.

Procedure chirurgiche eseguite su parti anatomiche, Procedure chirurgiche eseguite su parti anatomiche, oppure su pazienti sbagliati.oppure su pazienti sbagliati.

Danni neurologici riconducibili ad anestesia spinale.Danni neurologici riconducibili ad anestesia spinale.

Il suicidio del paziente durante la degenza.Il suicidio del paziente durante la degenza.

La ritenzione, in sede di intervento chirurgico, di La ritenzione, in sede di intervento chirurgico, di strumenti o materiali, che richiede un reintervento, o strumenti o materiali, che richiede un reintervento, o ulteriori procedure chirurgiche.ulteriori procedure chirurgiche.

La morte del paziente riconducibile a un’inadeguata La morte del paziente riconducibile a un’inadeguata somministrazione di farmaci.somministrazione di farmaci.

[ Australian Council of Safety and Quality ][ Australian Council of Safety and Quality ]

Eventi sentinella (DHS 2002 – 2003)Eventi sentinella (DHS 2002 – 2003)

L’embolia gassosa mortale, o determinante un danno L’embolia gassosa mortale, o determinante un danno neurologico.neurologico.

Le reazioni emolitiche da incompatibilità trasfusionale tra Le reazioni emolitiche da incompatibilità trasfusionale tra donatore e ricevente.donatore e ricevente.

L’ipossia cerebrale in corso di anestesia, o di tecniche di L’ipossia cerebrale in corso di anestesia, o di tecniche di ventilazione.ventilazione.

La morte, o un danno severo, di una donna gravida, La morte, o un danno severo, di una donna gravida, associata al travaglio di parto, o al parto.associata al travaglio di parto, o al parto.

La dimissione di un neonato, con affidamento ad una La dimissione di un neonato, con affidamento ad una famiglia sbagliata.famiglia sbagliata.

[ Australian Council of Safety and Quality ][ Australian Council of Safety and Quality ]

Eventi sentinella (DHS 2002 – 2003)Eventi sentinella (DHS 2002 – 2003)

a)a) Eventi sentinellaEventi sentinellab)b) Incident ReportingIncident Reportingc)c) Informazione e consensoInformazione e consensod)d) Cartella clinicaCartella clinicae)e) Linee guidaLinee guida

< Metodica standardizzata di segnalazione < Metodica standardizzata di segnalazione spontanea di eventi indesiderati, finalizzata spontanea di eventi indesiderati, finalizzata alla rilevazione di criticità del sistema, o alla rilevazione di criticità del sistema, o delle procedure >delle procedure >

Incident ReportingIncident Reporting

Incident ReportingIncident Reporting[ classificazione degli eventi da segnalare ][ classificazione degli eventi da segnalare ]

Adverse Adverse eventsevents

Eventi che causano: morte, Eventi che causano: morte, malattia, menomazione, malattia, menomazione, disabilità, sofferenza transitoriadisabilità, sofferenza transitoria

Es.: reazione anafilattica a Es.: reazione anafilattica a un farmacoun farmaco

No harm No harm eventsevents

Procedura potenzialmente Procedura potenzialmente lesiva, ma che non ha causato lesiva, ma che non ha causato un dannoun danno

Es.: somministrazione di Es.: somministrazione di cefalosporina a paziente cefalosporina a paziente allergico alla penicillina, allergico alla penicillina, senza alcuna conseguenzasenza alcuna conseguenza

Near Near missesmisses

Procedura potenzialmente Procedura potenzialmente lesiva, interrotta prima che lesiva, interrotta prima che si concretizzi il dannosi concretizzi il danno

Es.: rilevazione di un errore Es.: rilevazione di un errore di prescrizione, prima della di prescrizione, prima della somministrazione di un somministrazione di un farmacofarmaco

Incident ReportingIncident Reporting[ ostacoli alla realizzazione ][ ostacoli alla realizzazione ]

Percezione della procedura:Percezione della procedura:

a)a) riservatezza della segnalazione (?)riservatezza della segnalazione (?)

b)b) sanzioni disciplinari (?)sanzioni disciplinari (?)

Sono segnalati solo dal 5% al 30% degli eventi che Sono segnalati solo dal 5% al 30% degli eventi che dovrebbero essere segnalati.dovrebbero essere segnalati.

[ American College of Surgeons ][ American College of Surgeons ]

a) riservatezzaa) riservatezza

Il report non deve essere inserito nella cartella Il report non deve essere inserito nella cartella clinica o in documenti destinati all’utenteclinica o in documenti destinati all’utente

[ Garante Privacy, [ Garante Privacy, 3 settembre 19993 settembre 1999: “: “Accesso ai documenti Accesso ai documenti amministrativi - Rapporti tra l.n. 675/96 e l.n. 241/90” ]amministrativi - Rapporti tra l.n. 675/96 e l.n. 241/90” ]

b) responsabilitàb) responsabilità

Deve essere garantita l’impunità dell’estensoreDeve essere garantita l’impunità dell’estensore

Incident ReportingIncident Reporting Risk ManagerRisk Manager

Sperimentazione Incident Reporting: Azienda USL di Sperimentazione Incident Reporting: Azienda USL di Ferrara (anno 2004, UU.OO. Anestesia e Rianimazione)Ferrara (anno 2004, UU.OO. Anestesia e Rianimazione)

0

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14

15

Valori assolutiValori assoluti Valori percentualiValori percentuali

ASL FeASL FeASL FeASL Fe

RegioneRegioneRegioneRegione

Sperimentazione Incident Reporting: Azienda USL di Sperimentazione Incident Reporting: Azienda USL di Ferrara (anno 2004, UU.OO. Anestesia e Rianimazione)Ferrara (anno 2004, UU.OO. Anestesia e Rianimazione)

0

5

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50

Valori assolutiValori assoluti

ASL FeASL Fe

RegioneRegione

I valori indicano una I valori indicano una elevata partecipazione elevata partecipazione degli operatori alla degli operatori alla segnalazione di eventi segnalazione di eventi indesiderati.indesiderati.

a)a) Eventi sentinellaEventi sentinellab)b) Incident ReportingIncident Reportingc)c) Informazione e consensoInformazione e consensod)d) Cartella clinicaCartella clinicae)e) Linee guidaLinee guida

comprensibile (in relazione al livello culturale comprensibile (in relazione al livello culturale del paziente)del paziente)

completa circa:completa circa:

a) gli effetti indesiderati / collateralia) gli effetti indesiderati / collaterali

b) eventuali ipotesi alternativeb) eventuali ipotesi alternative

c) le possibili conseguenze del rifiutoc) le possibili conseguenze del rifiuto

partecipativa (aspetti psicologici del rapporto partecipativa (aspetti psicologici del rapporto medico / paziente)medico / paziente)

L’informazioneL’informazione

Informazione e consensoInformazione e consenso

comunicazionecomunicazione

contenuticontenuti

validitàvaliditàpresuppostipresupposti

ConsensoConsenso

Atto giuridico Atto giuridico liceità liceità

PROCESSO DIPROCESSO DICOMUNICAZIONECOMUNICAZIONE

Informed consent is more than simply getting a patient to sign a written consent form. It is a process of communication … … you, as the physician providing or performing the treatment and/or procedure (not a delegated representative), should disclose and discuss with your patient …

American Medical AssociationAmerican Medical AssociationOffice of the General Counsel, Division of Health Law Office of the General Counsel, Division of Health Law

INFORMAZIONEINFORMAZIONE

CONSENSOCONSENSO

COMUNICAZIONECOMUNICAZIONE

Pre – testPre – test

Post – testPost – test

feedbackfeedback

Valutazione delle conoscenze in tema di informazione e Valutazione delle conoscenze in tema di informazione e consenso: seminari di formazione (Azienda USL di Ferrara)consenso: seminari di formazione (Azienda USL di Ferrara)

0

5

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Percentualeerrori primadel seminario

Percentualeerrori dopo ilseminario

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Percentualeerrori primadel seminario

Percentualeerrori dopo ilseminario

Valutazione delle conoscenze in tema di informazione e Valutazione delle conoscenze in tema di informazione e consenso: seminari di formazione (Azienda USL di Ferrara)consenso: seminari di formazione (Azienda USL di Ferrara)

a)a) Eventi sentinellaEventi sentinellab)b) Incident ReportingIncident Reportingc)c) Informazione e consensoInformazione e consensod)d) Cartella clinicaCartella clinicae)e) Linee guidaLinee guida

Finalità della cartella clinica Finalità della cartella clinica [ JCAHO: qualità e accreditamento ][ JCAHO: qualità e accreditamento ]

a)a) pianificazione e valutazione delle curepianificazione e valutazione delle cure

b)b) evidenza documentale della appropriatezza delle cure evidenza documentale della appropriatezza delle cure erogate rispetto agli standarderogate rispetto agli standard

c)c) comunicazione tra medici che erogano le cure e ogni comunicazione tra medici che erogano le cure e ogni altro medico che ne viene anche direttamente coinvoltoaltro medico che ne viene anche direttamente coinvolto

d)d) educazione permanente e attività di ricercaeducazione permanente e attività di ricerca

e)e) protezione legale degli interessi del paziente, dei medici protezione legale degli interessi del paziente, dei medici che erogano le cure e dell’azienda ospedalierache erogano le cure e dell’azienda ospedaliera

Cartella clinica e Risk Management Cartella clinica e Risk Management [ Società americane di R.M. ][ Società americane di R.M. ]

1.1. studio e ricerca per qualsiasi finalità, anche studio e ricerca per qualsiasi finalità, anche in tema di responsabilità professionale del in tema di responsabilità professionale del medico e dell’ospedalemedico e dell’ospedale

2.2. controllo delle infezioni ospedalierecontrollo delle infezioni ospedaliere

3.3. accreditamento istituzionaleaccreditamento istituzionale

4.4. analisi dei costianalisi dei costi

A full, complete and accurate A full, complete and accurate medical recordmedical record is the is the physician’s best defensephysician’s best defense against a malpractice claim. against a malpractice claim.

Completeness, objectivity, consistency and accuracy are Completeness, objectivity, consistency and accuracy are four components of a good medical record.four components of a good medical record.

Bad recordsBad records make good look bad, bad care look worse make good look bad, bad care look worse andand can make a case indefensiblecan make a case indefensible..

[ Gay P. Kraus: Health Care [ Gay P. Kraus: Health Care and Risk and Risk

Management ]Management ]

Anomalia Possibili conseguenze

1. Scarsa leggibilità La ricostruzione del caso clinico può essere problematica, fino a creare difficoltà alla strategia difensiva.

2. Abbrev. improprie E’ possibile indurre errori di interpretazione; sono da proscrivere.

3. Acronimi E’ possibile indurre errori di interpretazione ad altri professionisti; è preferibile usare solo acronimi noti a tutta la classe medica.

4. Omissioni Il magistrato può essere indotto a pensare che siano intenzionali.

Anomalia Possibili conseguenze

5. Generalizzazioni Possono disorientare; è opportuno usare frasi chiare e significative sugli accadimenti, con particolare riguardo per l’attualità anamnestica.

6. Frasi pos. / neg. Soprattutto qualora il decorso clinico sia atipico, è opportuno non limitarsi a scrivere solo i sintomi che il paziente “ha”, ma anche quelli che “non ha”.

7. Annotaz. postume E’ necessario trascrivere immediatamente gli eventi in modo da poterne precisare correttamente l’epoca.

Anomalia Possibili conseguenze

8. Correz. improprie La correzione deve essere chiaramente visibile, a evitare di indurre sospetti di “falso materiale” o di “falso ideologico”.

9. Opinioni personali Sono da evitare, soprattutto quando emergono contrasti col paziente o coi parenti: annotare eventuali frasi “tra virgolette”, senza alcun commento.

10. Insinuazioni inopp. E’ da proscrivere qualsiasi insinuazione su procedure eseguite da colleghi, lesiva della professionalità dei medesimi.

Valutazione delle cartelle clinicheValutazione delle cartelle cliniche(procedure di Risk Management, Azienda USL di Ferrara)(procedure di Risk Management, Azienda USL di Ferrara)

N°N° ITEMITEM PunteggioPunteggio

11 Leggibilità Leggibilità

22 Chiarezza Chiarezza

33 Abbreviazioni improprie Abbreviazioni improprie

44 Completezza dei datiCompletezza dei dati

55 Dati anamnestico / obiettivi Dati anamnestico / obiettivi

66 Annotazioni improprie Annotazioni improprie

77 Correzioni improprieCorrezioni improprie

88 Sequenza cronologica Sequenza cronologica

99 Time – gap Time – gap

1010 Scheda di informazione e consenso Scheda di informazione e consenso

PunteggioPunteggio Attribuzione Attribuzione % cartelle% cartelle

11 insufficiente insufficiente = 50%= 50%

22 mediocre mediocre > 50% = 65%> 50% = 65%

33 sufficiente sufficiente > 65% = 80%> 65% = 80%

44 buonobuono > 80% = 90%> 80% = 90%

55 ottimo ottimo > 90%> 90%

Valutazione delle cartelle clinicheValutazione delle cartelle cliniche(procedure di Risk Management, Azienda USL di Ferrara)(procedure di Risk Management, Azienda USL di Ferrara)

0102030405060708090

100

score 1 score 2 score 3 score 4 score 5

0102030405060708090

100

score 1 score 2 score 3 score 4 score 5

0102030405060708090

100

score 1 score 2 score 3 score 4 score 5

0102030405060708090

100

score 1 score 2 score 3 score 4 score 5

Valutazione cartelle cliniche di 4 UU.OO. di un DipartimentoValutazione cartelle cliniche di 4 UU.OO. di un Dipartimento(procedure Risk Management, Azienda USL Ferrara) (procedure Risk Management, Azienda USL Ferrara)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

item 1 item 2 item 3 item 4 item 5 item 6 item 7 item 8 item 9

score 1 score 2 score 3 score 4 score 5

Valutazione cartelle cliniche di 4 UU.OO. di un DipartimentoValutazione cartelle cliniche di 4 UU.OO. di un Dipartimento(procedure Risk Management, Azienda USL Ferrara) (procedure Risk Management, Azienda USL Ferrara)

a)a) Eventi sentinellaEventi sentinellab)b) Incident ReportingIncident Reportingc)c) Informazione e consensoInformazione e consensod)d) Cartella clinicaCartella clinicae)e) Linee guidaLinee guida

Linee – guidaLinee – guida

VantaggiVantaggi

— omogeneità di comportamentiomogeneità di comportamenti

— trade – offtrade – off tra l’efficienza e tra l’efficienza e l’efficacia delle procedurel’efficacia delle procedure diagnostiche e terapeutichediagnostiche e terapeutiche

— migliore possibilità di verificaremigliore possibilità di verificare gli gli outcomeoutcome mediante opportuni mediante opportuni strumenti statisticistrumenti statistici

SvantaggiSvantaggi

— riduzione della autonomiariduzione della autonomia decisionale del medicodecisionale del medico

— restrizione del pensiero medico restrizione del pensiero medico logico – deduttivologico – deduttivo

— induzione della “Medicinainduzione della “Medicina difensiva” e dei comportamentidifensiva” e dei comportamenti improntati alle decisioni “perimprontati alle decisioni “per motivi medico – legali”motivi medico – legali”

Ipotesi di colpa professionaleIpotesi di colpa professionale

Analisi sistematica del Analisi sistematica del caso esaminatocaso esaminato

Identificazione di tutte le Identificazione di tutte le ipotesi percorribili ipotesi percorribili EX EX

ANTEANTE sulla base di teorie sulla base di teorie accreditateaccreditate

Valutazione in base a Valutazione in base a linee guidalinee guida

??

Ipotesi di colpa professionaleIpotesi di colpa professionale

Analisi sistematica del Analisi sistematica del caso esaminatocaso esaminato

Identificazione di tutte le Identificazione di tutte le ipotesi percorribili EX ipotesi percorribili EX

ANTE sulla base di teorie ANTE sulla base di teorie accreditateaccreditate

Valutazione in base a Valutazione in base a linee guidalinee guida

??

Linee – guidaLinee – guida ProtocolliProtocolli AlgoritmiAlgoritmi

studi controllati studi controllati e randomizzatie randomizzati

elevato livello di elevato livello di evidenza (I / II)evidenza (I / II)

ApplicazioneApplicazionesu ampia scalasu ampia scala

ApplicazioneApplicazionenel caso specificonel caso specifico

Valutazione Valutazione medico – legalemedico – legale

Ipotesi di colpa professionaleIpotesi di colpa professionale

Analisi sistematica del Analisi sistematica del caso esaminatocaso esaminato

Identificazione di tutte le Identificazione di tutte le ipotesi percorribili ipotesi percorribili EX EX

ANTEANTE sulla base di teorie sulla base di teorie accreditateaccreditate

Valutazione in base a Valutazione in base a linee guidalinee guida

??

Ipotesi di colpa professionaleIpotesi di colpa professionale

Analisi sistematica del Analisi sistematica del caso esaminatocaso esaminato

Identificazione di tutte le Identificazione di tutte le ipotesi percorribili ipotesi percorribili EX EX

ANTEANTE sulla base di teorie sulla base di teorie accreditateaccreditate

Valutazione in base a Valutazione in base a linee guidalinee guida

Validità dell’uso Validità dell’uso difensivodifensivo

Comportamento Comportamento coerente concoerente con

le linee – guidale linee – guida

Comportamento NON Comportamento NON coerente concoerente con

le linee – guidale linee – guida

Inadeguatezza Inadeguatezza dell’uso accusatoriodell’uso accusatorio

Identificazione di tutte le ipotesi percorribili Identificazione di tutte le ipotesi percorribili EX ANTEEX ANTE sulla base di teorie accreditatesulla base di teorie accreditate

a)a) Root Cause AnalysisRoot Cause Analysisb)b) Mappa delle aree criticheMappa delle aree critiche

a)a) Root Cause AnalysisRoot Cause Analysisb)b) Mappa delle aree criticheMappa delle aree critiche

Root Cause AnalysysRoot Cause Analysys

a)a) si utilizza per studiare “si utilizza per studiare “adverse eventsadverse events”, ”, ““no harm eventsno harm events” e “” e “near missesnear misses””

b)b) si focalizza non tanto sulla performance si focalizza non tanto sulla performance dei dipendenti, quanto invece sul sistema dei dipendenti, quanto invece sul sistema e sui processie sui processi

Incident Reporting Incident Reporting analisi delle cause analisi delle cause

L’analisi affonda la ricerca (“L’analisi affonda la ricerca (“drilling downdrilling down”) ”) sulla base dei seguenti quesiti:sulla base dei seguenti quesiti:

a)a)  cosa è accaduto?cosa è accaduto?

b)b) come è accaduto?come è accaduto?

c)c) perché è accaduto?perché è accaduto?

Root Cause AnalysysRoot Cause Analysys

a)a) Root Cause AnalysisRoot Cause Analysisb)b) Mappa delle aree criticheMappa delle aree critiche

Mappa delle aree criticheMappa delle aree critiche

Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis

analisi dei singoli eventi indesideratianalisi dei singoli eventi indesiderati

Mappa delle aree criticheMappa delle aree critiche

analisi dell’organizzazione aziendaleanalisi dell’organizzazione aziendale

RARIRARI FREQUENTIFREQUENTI

NONOirrilevante irrilevante nessun nessun

interventointerventoturbativa dei processi di turbativa dei processi di

comunicazione comunicazione correzione correzione

SI’SI’

verifica genesi: verifica genesi: evento occasionaleevento occasionale evento sentinellaevento sentinella

criticità criticità analisi analisi

piano di mitigazione dei rischipiano di mitigazione dei rischi

Eventi indesideratiEventi indesiderati

Res

pon

sab

ilit

àR

esp

onsa

bil

ità

Mappa dei rischi: frequenza e gravitàMappa dei rischi: frequenza e gravità

frequenzafrequenza

grav

ità

grav

ità

[ Da Carroll: adattato ][ Da Carroll: adattato ]

massima massima criticitàcriticità

minima minima criticitàcriticità

= Unità Operative= Unità Operative

Analisi degliAnalisi deglieventi avversieventi avversi

gravitàgravità

frequenzafrequenza colpacolpa

mappa delle mappa delle aree critichearee critiche

NB: ponderazione della NB: ponderazione della gravità sulla base della gravità sulla base della valutazione di eventuale valutazione di eventuale colpa (scala pentenaria)colpa (scala pentenaria)

Unità Operativa a bassa criticità(aree di colore rosso-mattone: interessamento del quadrante inferiore sx)

Unità Operativa a elevata criticità(aree di colore rosso-mattone: interessamento di tutti i quadranti))

Esemplificazione Esemplificazione osservazione di evento avversoosservazione di evento avverso(mortalità per interventi di(mortalità per interventi di by-pass aorto-coronarico)by-pass aorto-coronarico)

IndicatoreIndicatore Risk Adjusted MortalityRisk Adjusted Mortality

RiferimentoRiferimento V. KazandjanV. Kazandjan

ApplicabilitàApplicabilità strutture complessestrutture complessee/o singoli dirigentie/o singoli dirigenti

Casi osservati oggetto di Casi osservati oggetto di valutazionevalutazione

TotaleTotale 10201020

Eventi avversiEventi avversi 3737

FrequenzaFrequenza 0.0360.036

Casi attesi (da letteratura – Casi attesi (da letteratura – casistiche sottoposte a casistiche sottoposte a metanalisi)metanalisi)

Eventi su n° di Eventi su n° di casi casi osservatiosservati

24.1924.19

Casi osservati (campione di Casi osservati (campione di riferimento; es.: Ospedali riferimento; es.: Ospedali della Regione) della Regione)

TotaleTotale 4700047000

Eventi avversiEventi avversi 12901290

FrequenzaFrequenza 0.0270.027

A 37

x C = x 0.027 = 0.040

B 24.19

A = eventi avversi osservati oggetto di valutazioneA = eventi avversi osservati oggetto di valutazione

B = eventi avversi attesiB = eventi avversi attesi

C = eventi avversi osservati nel campione di riferimentoC = eventi avversi osservati nel campione di riferimento

RAM (Risk Adjusted Mortality)RAM (Risk Adjusted Mortality)

RAM = 0.040 >>> 0.027 RAM = 0.040 >>> 0.027 criticità medio – elevata criticità medio – elevata

acquisire conoscenza sulla definizione di rischioacquisire conoscenza sulla definizione di rischio conoscere la classificazione degli conoscere la classificazione degli eventi sentinellaeventi sentinella degli degli adverse adverse

eventsevents, dei, dei no harm events no harm events e dei e dei near missesnear misses imparare la mappatura dei rischiimparare la mappatura dei rischi imparare a monitorare gli eventi a rischioimparare a monitorare gli eventi a rischio imparare a collaborare circa le modalità di segnalazione degli imparare a collaborare circa le modalità di segnalazione degli

adverse eventsadverse events, dei , dei no harm eventsno harm events e dei e dei near missesnear misses imparare a interpretare le cause degli eventi indesideratiimparare a interpretare le cause degli eventi indesiderati imparare a identificare i correttivi organizzativi, clinici e inerenti imparare a identificare i correttivi organizzativi, clinici e inerenti

i processi di comunicazione e ad applicare un piano di gestione i processi di comunicazione e ad applicare un piano di gestione del rischio nella propria realtà operativadel rischio nella propria realtà operativa

Risk ControlRisk Control

FASIFASI ELABORAZIONEELABORAZIONE

IdentificazioneIdentificazione ricerca delle possibili fonti di rischioricerca delle possibili fonti di rischio (mappa (mappa dei rischi)dei rischi)

AnalisiAnalisi classificazione dei rischi e valutazione: classificazione dei rischi e valutazione: tipologia, probabilità di concretizzarsi di eventi tipologia, probabilità di concretizzarsi di eventi avversi, impatto e prioritàavversi, impatto e priorità

ImplementazioneImplementazione trasferimento informazioni al trasferimento informazioni al decision makingdecision making (piano di mitigazione dei rischi)(piano di mitigazione dei rischi)

MonitoraggioMonitoraggio monitoraggio degli indicatorimonitoraggio degli indicatori

VerificaVerifica correzione delle criticitàcorrezione delle criticità

FeedbackFeedback ridefinizione della mappa dei rischi attuali ridefinizione della mappa dei rischi attuali e di quelli emergenti e di quelli emergenti

Diagramma di Pareto delle richieste di risarcimento in base alle UU.OO. Diagramma di Pareto delle richieste di risarcimento in base alle UU.OO. (Azienda USL di Ferrara, periodo dal 1997 al 2003): analisi limitata alle (Azienda USL di Ferrara, periodo dal 1997 al 2003): analisi limitata alle UU.OO. (A, B e C), alle quali sono riconducibili due terzi degli eventiUU.OO. (A, B e C), alle quali sono riconducibili due terzi degli eventi

A B C D E F G H

68% degli eventi68% degli eventi==

analisi e piano di mitigazioneanalisi e piano di mitigazione

Strutture, contenuti e beni in transitoStrutture, contenuti e beni in transito

Attività diagnostiche e terapeuticheAttività diagnostiche e terapeutiche

Persone che frequentano le strutturePersone che frequentano le strutture

Dipendenti, consulenti ecc.Dipendenti, consulenti ecc.

Dirigenti (responsabilità manageriale)Dirigenti (responsabilità manageriale)

Autoveicoli e altri mezzi di trasportoAutoveicoli e altri mezzi di trasporto

Reati di varia naturaReati di varia natura

TrasferimentoTrasferimentoeconomicoeconomicodel rischiodel rischio

TrasferimentoTrasferimentogestionegestione

del rischio: limitidel rischio: limiti

Sinistri per colpa professionale: somme liquidate e in riservaSinistri per colpa professionale: somme liquidate e in riserva(Azienda USL di Ferrara, periodo dal 2000 al 2003)(Azienda USL di Ferrara, periodo dal 2000 al 2003)

0

100000

200000

300000

400000

500000

600000

700000

800000

900000

1000000

2000 2001 2002 2003

€liquidati

in riserva

totale

ConsulenzaConsulenzamedico – legalemedico – legale

Eventi formativiEventi formativiSperimentazioneSperimentazione

Incident ReportingIncident Reporting

Data baseData baseeventi avversieventi avversi

GESTIONE GESTIONE del CONTENZIOSOdel CONTENZIOSO

• Risoluzione contenziosoRisoluzione contenzioso (transazione: coord. Ufficio(transazione: coord. Ufficio Gestione Sinistri)Gestione Sinistri)

• Partecipazione aiPartecipazione ai procedimenti penaliprocedimenti penali

GESTIONE GESTIONE dei RISCHIdei RISCHI

• Analisi aree criticheAnalisi aree critiche

• Piano mitigazione rischiPiano mitigazione rischi

• Programma diProgramma di Risk ManagementRisk Management

Risk Management: atti deliberativi dell’Azienda Risk Management: atti deliberativi dell’Azienda USL di FerraraUSL di Ferrara

Data e n° Data e n° DeliberaDelibera

OggettoOggetto Contenuto / ObiettiviContenuto / Obiettivi

23.07.1998 23.07.1998 (n. 1264)(n. 1264)

Attività di consulenza Attività di consulenza medico-legale per l’Azienda medico-legale per l’Azienda USL di Ferrara in tema di USL di Ferrara in tema di responsabilità professionaleresponsabilità professionale

Affidare al Servizio di Medicina Affidare al Servizio di Medicina Legale le consulenze in tema di Legale le consulenze in tema di contenzioso per responsabilità contenzioso per responsabilità professionale del personale professionale del personale dipendente e convenzionato e in dipendente e convenzionato e in tema di consenso informato nelle tema di consenso informato nelle procedure cliniche.procedure cliniche.

Definire il flusso informativo delle Definire il flusso informativo delle richieste di risarcimento tra richieste di risarcimento tra Direzione Generale, URP, Servizio Direzione Generale, URP, Servizio Affari Generali e Servizio di Affari Generali e Servizio di Medicina Legale, anche per le Medicina Legale, anche per le necessarie indagini istruttorie.necessarie indagini istruttorie.

Data e n° Data e n° DeliberaDelibera

OggettoOggetto Contenuto / ObiettiviContenuto / Obiettivi

27.01.2003 27.01.2003 (n. 47)(n. 47)

Implementazione di un Implementazione di un programma sperimentale programma sperimentale di Risk Managementdi Risk Management

Iniziare un programma sperimentale Iniziare un programma sperimentale aziendale di Risk Management e aziendale di Risk Management e affidarne il coordinamento al direttore affidarne il coordinamento al direttore del Servizio di Medicina Legale, che del Servizio di Medicina Legale, che dell’attività risponde al Direttore dell’attività risponde al Direttore Sanitario dell’Azienda.Sanitario dell’Azienda.

Risk Management: atti deliberativi dell’Azienda Risk Management: atti deliberativi dell’Azienda USL di FerraraUSL di Ferrara

Data e n° Data e n° DeliberaDelibera

OggettoOggetto Contenuto / ObiettiviContenuto / Obiettivi

15.04.2003 15.04.2003 (n. 336)(n. 336)

Flussi informativi tra Flussi informativi tra Ufficio Relazioni col Ufficio Relazioni col Pubblico e Servizio di Pubblico e Servizio di Medicina Legale in Medicina Legale in tema di responsabilità tema di responsabilità professionaleprofessionale

Vincolare le articolazioni aziendali alla Vincolare le articolazioni aziendali alla trasmissione all’URP distrettuale trasmissione all’URP distrettuale competente di qualsiasi segnalazione competente di qualsiasi segnalazione proveniente dai cittadini.proveniente dai cittadini.

Definire i flussi informativi tra URP, Definire i flussi informativi tra URP, Servizio di Medicina Legale e Ufficio Servizio di Medicina Legale e Ufficio Assicurazioni in relazione alle Assicurazioni in relazione alle segnalazioni in cui è reso noto un evento segnalazioni in cui è reso noto un evento avverso da cui è derivato un danno alla avverso da cui è derivato un danno alla salute del cittadino.salute del cittadino.

Risk Management: atti deliberativi dell’Azienda Risk Management: atti deliberativi dell’Azienda USL di FerraraUSL di Ferrara

Data e n° Data e n° DeliberaDelibera

OggettoOggetto Contenuto / ObiettiviContenuto / Obiettivi

30.06.2004 30.06.2004 (n. 530)(n. 530)

Costituzione Costituzione dell’Ufficio dell’Ufficio Gestione SinistriGestione Sinistri

Costituzione dell’Ufficio Gestione Sinistri per la Costituzione dell’Ufficio Gestione Sinistri per la cura del contenzioso in tema di colpa cura del contenzioso in tema di colpa professionale, composto da: professionale, composto da: Direttore del Servizio di Medicina Legale Direttore del Servizio di Medicina Legale

(Coordinatore dell’Ufficio);(Coordinatore dell’Ufficio); Dirigente del Servizio di Medicina Legale Dirigente del Servizio di Medicina Legale

OspedalieraOspedaliera Direttore del Dipartimento delle Risorse UmaneDirettore del Dipartimento delle Risorse Umane Dirigente del Modulo Affari GiuridiciDirigente del Modulo Affari Giuridici Direttore del Dipartimento Acquisti, Contratti e Direttore del Dipartimento Acquisti, Contratti e

LogisticaLogistica Dirigente del Modulo Operativo ContrattiDirigente del Modulo Operativo Contratti Collaboratore amministrativo con funzioni di Collaboratore amministrativo con funzioni di

Segretario.Segretario.

Risk Management: atti deliberativi dell’Azienda Risk Management: atti deliberativi dell’Azienda USL di FerraraUSL di Ferrara