Mano Reumatoide:Indicazioni Chirurgiche

Fabio Curini-Galletti

CHIRURGO

RIABILITATORE

BIOINGEGNEREREUMATOLOGO

FLOGOSI

SINOVITE PROLIFERATIVA

DISTENSIONE CAPSULARE

DOLORELIMITAZIONE FUNZIONALE

EROSIONIINSTABILITA’ ARTICOLARE

DEFORMITA’

TENOSINOVITE

DOLORELIMITAZIONE FUNZIONALE

ROTTURE TENDINEESINDROMI CANALICOLARI

DEFORMITA’

PLUS INTRINSECO

Migliorare la funzione e la stabilità articolareMigliorare la funzione e la stabilità articolare

1. Esordio infiammatorio acuto

Prevenire l’invasione e la rottura dei tendinie delle strutture capsulo-legamentosePrevenire l’invasione e la rottura dei tendinie delle strutture capsulo-legamentose

Preservare il tessuto cartilagineo ed osseoPreservare il tessuto cartilagineo ed osseo

Rimuovere il tessuto sinoviale patologicocon contemporanea risoluzione del doloreRimuovere il tessuto sinoviale patologicocon contemporanea risoluzione del dolore

3. Stadio cronico(con deformità osteoarticolari consolidate)

2. Stadio sub-acuto o proliferativo(con o senza presenza di lesioni osteoarticolari)

• Persistenza dell’impegno sinoviale nonostante unaterapia medica adeguata

• Progressione del dolore

• Perdita della stabilità e della funzionalità

VES elevata

Terapia cortisonica

GomitoPolso

Metacarpo-falangeedelle dita lunghe

Interfalangeedelle dita lunghe

Pollice

Rotture tendineeRipristino della prono-supinazione

Dolore

Arto non dominante ?

?

Quando intervenire

Dove intervenire

Come intervenire

• preventivo

FUNZIONALEFUNZIONALE• sintomatico• ricostruttivo• cosmetico

I l p o l s on e l l am a l a t t i a r e u m a t o i d e

F a l a n g i

M e t a c a r p i

C a r p o

extensor pollicis brevisextensor pollicis longusabductor pollicis longus

supinator

pronator quadratus

Extensor digiti minimiExtensor digitorum communis

flexor pollicis longusflexor digitorum profundus

flexor digitorum superficialispronator teres

extensor carpi ulnarisextensor carpi radialis brevis

extensor carpi radialis longusanconeus

Arteria ulnare

Arcata palmare superficiale

Arterie digitalicomuni

Arterie digitaliproprie

Arteria radiale

Nervo mediano

Nervo ulnare

Nervi digitalicomuni

Nervi digitalipropri

Nervo radiale

Palmaris brevis

Aponeurosi palmare:

legamento natatoriofibre trasversalifibre longitudinali

Flexor Carpi Ulnaris

Flexor Carpi radialis

Extensor Carpi Radialis Brevis

Extensor Carpi Radialis Longus

Extensor Carpi Ulnaris

Nessun muscolo intrinsecosi inserisce

nella regione del polso

La stabilità delpolso è affidatasoltanto al sistemaosteo - legamentoso

luno-piramidale

scafo-capitatocapito-piramidale

trapezio-capitatouncino-capitato

carpo-metacarpici

trapezio-scafoideoLegamento deltoideo «V»

scafo-lunato

fibrocartilaginetriangolare

radio-scafo-lunato

Ulno-piramidaleUlno-lunato

Collaterale ulnare

Radio-scafo-piramidale

Radio-carpico

Collaterale radiale

Carpo-metacarpici

Medio-carpico dorsale :fascicolo trapezio-trapezoide-piramidalefascicolo scafo-piramidale

Radio-carpico dorsale

Intercarpici dorsali

Carpo-metacarpici dorsali

Metacarpali dorsali

Extensor retinaculum

Complesso ulno-carpico

+

l. radio-scafo-capitatol. radio-scafo-lunato

+

l. radio-lunato

+

l. radio-carpico dorsale

Complesso ulno-carpico

+

l. radio-scafo-capitatol. radio-scafo-lunato

+

l. radio-lunato

+

l. radio-carpico dorsale

supinazione carpicasindrome del caput ulnae

collasso dello scafoide

perdita dell’altezza carpica

sub-lussazione anteriore

translazione ulnare

rotazione radiale del carpo

Instabilità statica

……. Impossibilità delle ossa carpali a mantenerel’allineamento anatomico in condizioni passive

Instabilità dinamica

….. Impossibilità delle ossa carpali a mantenerel’allineamento anatomico durante il movimento attivo

tenosinoviti

Radio-ulnare distale

Sinoviectomia contecnica artroscopica

Sinoviectomia chirurgica + artroplastica radioulnare distale

Con innesto liberodi pericondrio costale

Con sospensione dorsale del flessore ulnare del carpo

Artroplasticabiologiche

Radiocarpica

• giovane età• stabilità medio-carpica• oligoartrite• instabilità o sublussazione radio-carpica

• rotture tendinee• instabilità medio-carpica• lussazione radio-carpica• poliartrite grave

Artroplastiche non biologiche

« … as a generalprinciple, arthrodesisor fusion [of thewrist] would seento be contraindicatedin a patient whohas multiple jointinvolvement.»

Dean S. Louis

Metacarpofalangee

Distensione e distruzione dellestrutture articolari di sostegno (capsula e legamenti)

Distensione e distruzionedell’apparato estensore

Erosione della cartilaginearticolare

TRATTAMENTI CHIRURGICI

sinoviectomia

artroplastica

sinoviectomia

Indicazioni :

• sinovite con distensione delle strutture di sostegnoarticolare dopo trattamento medico e fisioterapico per almeno 6 mesi

• deviazione ulnare assente o modesta

• mobilità articolare ben conservata

• esame radiologico negativo per erosioni osteo-condrali

• assenza di sublussazione

sinoviectomia

Finalità :

• asportare la sinovia malata

• prevenire le deformità

• rinforzare le strutture articolari di sostegno

artroplastica

Indicazioni :

• grave danno dei capi articolari

• lussazione dei capi articolari

• rigidità o fissità articolare

• deviazione ulnare

• grave contrattura dell’apparato muscolo - tendineo

• dolore

artroplastica

Finalità :

• asportare la parte malata del metacarpo• correggere e prevenire l’insorgenza delle deformità• dare stabilità• conservare lo spazio articolare• conservare il movimento funzionale delle dita• alleviare il dolore• migliorare l’aspetto estetico della mano

artroplastica

Modalità :

Varie tecniche che comunque prevedono queste due fasi:

1 - resezione e rimodellamento articolare

biologica2 - interposizione

protesica

Artroplastica biologica con interposizione di pericondrio

Indicazioni :

Lesioni con distruzione ossea ed impegnodei tessuti molli modesto

Artroplastica con interposizione protesica

Indicazioni :

• distruzione ossea

• impegno dei tessuti molli

• retrazione della muscolatura intrinseca

• deviazione ulnare

• sub - lussazione volare

Artroplastica con interposizione protesica

Protesi di Swanson :

Protesi in Silastic [elastomero di silicone di qualità medicale]Prima applicazione 1968Modificate del 1975 [Silastic HP]Modificate 1986 [Silastic HP 100]

Protesi di Swanson :

Complicanze :

ematomainfezioneulcera cutanearottura della protesierosione osseadislocazione della protesisiliconite

Le articolazioni interfalangee prossimali e distaliin Artrite Reumatoide: patologia e trattamento

Criterio descrittivo per le deformità delle dita lunghe

Swan-Neck

Boutonniere

Mallet Finger

Deformità in A.R. e Post-Trauma

• In A.R. interessamento patologico di ogni livello tissutale a piùlivelli articolari

• In patologia traumatica in genere interessato un solo livello articolare

Swan-Neck Boutonniere Mallet Finger

• Deformità sul piano sagittale• Per alterazione dei sistemi tendinei intrinsici ed

estrinsici• Possono coesistere in raggi diversi nella stessa mano

Deformità digitali in A.R.:

• Deficit funzionale• Dolore• Danno estetico rilevante

Swan - Neck

• Flessione IPD• Iperestensione IPP

Artrosinovite IPP indebolimento volar plateindebolimento collateralirottura FS

Iperestensione IPP (deficit di opposizione alla stessa estensione)

Stress retinacolari trasversi Dorsalizzazione bendellette

Allungamento relativo estensore

Contrattura FP Dito a martello

(intrinsic positive)

Artrosinovite IPD rottura e/o allungamentodell’apparato estensore

Dito a martello

Migrazione prossimale apparato estensore

Aumento potere estensorio alla IPP

Iperestensione IPP

Artrosinovite MCP Deformità in flessione ed ulnarizzazione mcp

Contrattura intrinsici

Erosioni osteoarticolari

Posizione polsoVettori forza flessori

Eccesso di tensione

sull’apparatoestensore

IperestensioneIPP

Deficit Swan-Neck

Limitazionedella

flessione della IPP

Classificazione di

Nalebuff

Razionalizzazione del

trattamento

NalebuffSwan-Neck 1

Completa funzione IPP

Patologia IPP IPD(raro MCP)

NalebuffSwan-Neck 1trattamento

Conservativo:deve limitare iperestensioneIPP(utile Silver Ring Splint)

Chirurgico: artrodesidermodesitenodesiSORLORL

Chirurgico: ArtrodesidermodesitenodesiSORLORL

Chirurgico: ArtrodesidermodesitenodesiSORLORL

NalebuffSwan-Neck 2

Inizio alla MCP

Limitazione flessioneIPP a MCP estesae/o radializzataCompleta

flessione IPPa MCP flessa

NalebuffSwan-Neck 2trattamento

Eventuale risoluzioneproblemi MCP

Release intrinsico ulnaresec.Littler

NalebuffSwan-Neck 2trattamento

Eventuale risoluzioneproblemi MCP

Release intrinsico ulnaresec.Littler

NalebuffSwan-Neck

3

Rigidità IPP

Non degenerazioni osteocartilaginee IPP

Contratturacute

apparato estensorecollaterali

NalebuffSwan-Neck 3trattamento

Mobilizzazione manuale IPP

Release cutaneodorsale

Tenolisiapparato estensore

bendelletteretinacolari

Tenolisiapparato estensore

bendelletteretinacolari

NalebuffSwan-Neck 4

Rigidità IPP

Rxdegenerazione

osteocartilagine IPP

NalebuffSwan-Neck 4trattamento

Artroplastica

Artrodesi

Artrodesi

Artroplastica

Artroplastica

Boutonniere Flessione IPPIperestensione IPD

Sempre dannoIPP

Artrosinovite IPPDistensione

strutture capsuloligamentoseed apparato estensore

Distrazione fibre aponevrosi dorsale e fibre dorsali lig. retinacolaretrasverso tra bendelletta centrale e bendellette laterali

Distrazione fibre lig.triangolare

Spostamento volare bendellette laterali

Contrattura fibre volari lig.retinacolare trasverso

Bendellette laterali oltre l’asse di flessione IPP

Aumento forza flessoria sullaIPP

Accorciamento relativoestensore con iperestensione IPD

NalebuffBoutonniere 1

Sinovite IPPLassità app.estensore

IPP correggibile passivamente

Ad IPP estesa deficit flessorio IPDad IPP flessa maggiore flessione IPD

NalebuffBoutonniere 1

trattamento

Splint

Tenotomia di Fowler

Nalebuff Boutonniere 1 Trattamento

NalebuffBoutonniere 2

Flessione IPP 40°

Ipp correggibilepassivamente

ma con iniziali difficoltà

NalebuffBoutonniere 2

trattamento

Splint

Ricostruzione apparatotendineoligamentoso

NalebuffBoutonniere 3

IPP in flessionestabilizzata

IPP con dannoosteo - cartilagineo

NalebuffBoutonniere 3

trattamento

Artrodesi

Artroplastica

NalebuffBoutonniere 3

trattamento

Artrodesi

Artroplastica

Risultati del trattamento di Swan-Neck e Boutonniere R.O.M. IPP 45°

Miglioramento assolutolimitato

Arco del movimento in generepiù funzionale rispetto al

preoperatorio

Il 70% dei pazienti presenta un coinvolgimento del pollice : la funzionalità della mano può risultarne compromessa per la difficoltà di eseguire l’opposizione tra il pollice e le altre dita.

Nalebuff e Terrono 1995

TIPO I deformità “en boutonnière

TIPO II

TIPO III deformità a “swan neck”

TIPO IV “gamekeeper’s deformity

TIPO V

TIPO VI

POLLICE REUMATOIDEPOLLICE REUMATOIDE

Il successo di una procedura chirurgica non si misura in gradi di movimento ma con il miglioramento della funzionalità

CONCLUSIONICONCLUSIONI

la chirurgia può migliorare la stabilità articolare ma non interviene sull’evoluzione della malattia

Madonna del Carmelo con gli Scapolari-Claudio Ridolfi 1570-1644