La persona con problemi reumatologici: Sclerosi Sistemica, Artrite Reumatoide, LES

Mario ANTONINI (Infermiere Stomaterapista/Wound Care – Ambulatorio Stomie e Lesioni Cutanee – ASL11 Empoli

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E1 INFERMIERISTICA CLINICA SPECIALISTICA La persona con problemi Reumatologici

Sclerosi Sistemica Lupus Eritematoso Sistemico Artrite Reumatoide

La persona con problemi REUMATOLOGICI

SCLEROSI SISTEMICA (SCLERODERMIA)

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

ARTRITE REUMATOIDE

SCLEROSI SISTEMICA (SCLERODERMIA)


DEFINIZIONE

• La Sclerosi Sistemica o Sclerodermia è una complessa malattia cronica del tessuto connettivo caratterizzata da progressiva fibrosi e indurimento della cute e malfunzionamento di alcuni organi, variazioni nella morfologia degli organi e dei loro vasi sanguigni oltre a un malfunzionamento del sistema immunitario.

1 : 3

30 aa 50 aa


SCLEROSI SISTEMICA LIMITATA

• Calcinosi (clacificazione dei tessuti molli)

• Fenomeno di Raynaud

• Dismotilità esofagea

• Sclerodattilia

• Teleangectasia e indurimento della cute delle dita

SCLEROSI SISTEMICA DIFFUSA

• Astenia

• Artralgia

• Poliartrite

• Gonfiore e prurito delle dita delle mani e dei piedi

• Frequenti contratture articolari

Sin

dro

me

CR

EST

Cute del volto Mani Braccia (distalmente al gomito) Piedi Gambe (distalmente al ginocchio)

Sclero

si Sistem

ica Pro

gressiva

Cute al di sopra del gomito e del ginocchio Cute torace e addome

Organi interni

Molto spesso

Meno frequente


UN PAZIENTE CON SCLEROSI SISTEMICA RICHIEDE:

• Cure mediche permanenti

• Diagnostica specialistica

• Monitoraggio dei parametri vitali di base per il rischio di complicanze sistemiche

• Trattamento sistemico

• NURSING

Il PAZIENTE e la FAMIGLIA dovrebbero essere coinvolti nel PROCESSO DI EDUCAZIONE diretto alla preparazione alle cure non professionali.


Problemi di salute dei pazienti con SCLEROSI SISTEMICA

Sclerosi Sistemica Limitata Sclerosi Sistemica Diffusa

Fenomeno di Reynaud (93,7%)

Disestesie delle dita (61,3%)

Ulcerazioni delle dita delle mani e dei piedi (53,2%)

48,9% 66,7%

Indurimento della cute (65%)

Rigidità mattutina (43,5%)

72,7% 100 % Shorter Disease

Duration Shorter Disease

Duration

Difficoltà nello svolgimento delle ADL (55%)

Incapacità di far fronte alla malattia

72,7% 26,7%


Sintomi APPARATO GASTRO-

INTESTINALE

Secchezza mucosa orale (Xerostomia) – SICCA SYNDROME

Disfagia

Bruciore di stomaco

Diarrea/Stipsi

Sintomi APPARATO

RESPIRATORIO

Dispnea

Rapida affaticabilità

Sensazione di stanchezza

Sintomi ALTRI APPARATI

Secchezza oculare (Xeroftalmia) – SICCA Syndrome



INTESTINALE

Secchezza mucosa orale (Xerostomia) – SICCA SYNDROME

Il trattamento farmacologico è inefficace e può causare effetti collaterali.

Saliva artificiale Chewing gum Colluttorio

Carie Infezioni Candida

Ulcerazioni orali

Disfagia

DISFAGIA

(Compromissione della deglutizione)



INTESTINALE

CARATTERISTICHE DEFINENTI Osservazione di segni di difficoltà alla deglutizione e/o stasi di cibo

nella cavità orale

FATTORI CORRELATI Diminuzione della saliva

ACCERTARE LA PRESENZAFATTORI CORRELATI

Alterato uso della lingua (scarsa coordinazione)

Ridotta produzione della saliva

INTERVENTI Ridurre o eliminare i fattori

eziologici/contribuenti

Prevenire/diminuire le secrezioni dense Saliva artificiale

Igiene orale frequente Assunzione di liquidi in quantità elevate

Mangiare lentamente e masticare bene il cibo Controllo dei farmaci prescritti per rilevare

effetti collaterali quali secchezza delle fauci o diminuzione della salivazione

Ridurre la possibilità di aspirazione



INTESTINALE

Diarrea

CARATTERISTICHE DEFINENTI Feci liquide, non formate e/o aumentata frequenza (+ di 3

volte/die)

FATTORI CORRELATI Eccessiva proliferazione batterica

intestinale



Eliminare o ridurre i fattori contribuenti Ridurre la diarrea

Evitare prodotti alimentari contenenti latte, grassi, frutta e verdura

Reintegrare liquidi ed elettroliti

Aumentare l’assunzione orale di liquidi Incoraggiare l’assunzione di liquidi

Insegnare a monitorare le caratteristiche delle urine

Insegnare a riconoscere i segni e sintomi correlati all’insufficienza renale

Attuare l’educazione alla salute

Spiegare gli interventi necessari per prevenire altri episodi

Spiegare gli effetti della diarrea sull’idratazione



INTESTINALE

Stipsi

CARATTERISTICHE DEFINENTI Stato nel quale la persona ha, o

rischia di avere, una stasi a livello dell’intestino crasso, dalla quale

deriva una eliminazione infrequente di feci dure e asciutte.

FATTORI CORRELATI Rigidità dell’intestino crasso



Accertare la presenza di fattori contribuenti Esercizio fisico inadeguato

Dieta non bilanciata Stress

Promuovere misure correttive

Adeguato esercizio fisico Dieta equilibrata (ricca di fibre e liquidi)

Insegnare a monitorare le caratteristiche delle urine

Insegnare a riconoscere i segni e sintomi correlati all’occlusione intestinale

Attuare l’educazione alla salute

Spiegare gli interventi necessari per prevenire altri episodi

Spiegare gli effetti della stipsi

Stress Adottare tecniche di rilassamento



INTESTINALE

Bruciore di stomaco Mangiare poco e spesso (almeno 5 pasti al giorno)

Evitare alcolici, alimenti grassi, alimenti speziati, tabacco e caffè

Dormire con la testa sollevata


Sintomi APPARATO

RESPIRATORIO

Dispnea

CARATTERISTICHE DEFINENTI Stato nel quale la persona è soggetta alla perdita reale o potenziale di una ventilazione adeguata, correlata a un

modello di respirazione alterata.

FATTORI CORRELATI Rischio di alterazione della funzionalità

respiratoria (Fibrosi polmonare, Ipertensione

polmonare, Scompenso cardiaco destro)



Accertare la storia dei sintomi e i loro fattori eziologici

Eliminare o ridurre i fattori eziologici

Spiegare tali fattori Rassicurare la persona

Terapia farmacologica (farmaci, O2 terapia)


Sintomi APPARATO

RESPIRATORIO

Stanchezza, affaticabilità

CARATTERISTICHE DEFINENTI Stato riconosciuto dalla persona, nel

quale essa prova un forte e opprimente senso di esaurimento e una diminuita

capacità di lavoro fisico e mentale che non sono alleviati dal riposo.

Dichiara mancanza di energia continua e

opprimente

FATTORI CORRELATI Correlato a inadeguata ossigenazione

tessutale (Fibrosi polmonare, Ipertensione polmonare, scompenso

cardiaco) Correlato a debolezza muscolare

Correlato a deficit nutrizionali Correlato alla alterata eliminazione

intestinale Correlato all’ansia



Identificare i fattori eziologici o contribuenti Nutrizione alterata

Inadeguata gestione dello stress Compromissione fisica

Spiegare le cause dell’affaticamento

Aiutare la persona a identificare le proprie

risorse, abilità e interessi


INTERVENTI Ridurre o eliminare i fattori eziologici/contribuenti

Aiutare la persona a identificare il proprio modello di energia e la necessità di programmare le

attività Registrare il livello di affaticamento

Attività associate a maggiore affaticamento

Aiutare la persona a individuare i compiti che può delegare Accertare quali attività la persona ritiene importanti per l’autostima

Pianificare i compiti importanti nei periodi di maggiore energia

Insegnare tecniche di conservazione dell’energia Modificare l’ambiente Pianificazione dei pasti

Delegare i lavori domestici

Spiegare i benefici fisici e psichici dell’esercizio

Dare inizio all’educazione alla salute e fornire i riferimenti indicati Counseling

Servizi pubblici su territorio Assistenza economica


Altri Sintomi

↑ Pressione Arteriosa

Dolore (braccia e gambe)

Problemi psicologici

↓ Tono dell’umore

Influenza negativa della salute fisica e mentale sull’attività sociale

Evitare le persone

Ansia

Paura


Il FENOMENO DI RAYNAUD è un evento vasospatico periferico scatenato dal freddo

e/o dallo stress emotivo.

L’espressione clinica più caratteristica è rappresentata dalla tipica sequenza

cromatica:

Pallore Cianosi Rossore


Gestione Infermieristica

Fenomeno di RAYNAUD

DIMISSIONE

• Il paziente/familiari spiegheranno i fattori di rischio che causano vasocostrizione

• Il paziente/familiari spiegheranno il bisogno di evitare o modificare l’esposizione a ambienti freddi

• Il paziente/familiari esprimeranno l’intenzione di apportare cambiamenti allo stile di vita allo scopo di ridurre i fattori di rischio

• Il paziente/familiari identificheranno i segni e sintomi da riferire agli operatori sanitari

COMPLICANZA POTENZIALE

• Occlusione arteriosa acuta

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

• Paura correlata a potenziale perdita del lavoro secondaria a fattori aggravanti legati al lavoro stesso

• Dolore acuto correlato a ischemia secondaria a vasospasmo acuto

• Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico correlato a insufficiente conoscenza della condizione , dei fattori di rischio e della cura di se



Fenomeno di RAYNAUD

Scaldamani, guanti termici, cappelli

Temperatura ambiente

Fumo (vasocostrizione)

↓ Caffeina (vasocostrizione)



Fenomeno di RAYNAUD

Complicanza potenziale: OCCLUSIONE ARTERIOSA

ACUTA

1. Accertare se nella storia del paziente vi sono episodi di Sindrome di Reynaud

2. Esaminare le caratteristiche fisiche delle dita coinvolte:

• COLORITO: biancastro, se l’episodio si è appena verificato; bluastro/porpora, se l’episodio si è verificato qualche ora prima

• TEMPERATURA: dita interessate fredde

• PULSAZIONI DEI VASI DIGITALI: possono essere assenti durante gli episodi

3. Insegnare al cliente a esaminare la circolazione digitale e a riferire segni insoliti o progressivi



Fenomeno di RAYNAUD

TERAPIA FARMACOLOGICA

CALCIO ANTAGONISTI: FELODIPINA per il controllo del Fenomeno di Reynaud

Pentossifillina

PROSTACICLINE EV (ILOPROST): efficaci nel trattamento del Fenomeno di Raynaud

complicato

ACE INIBITORI: trattamento della crisi renale

GASTROPROTETTORI: per proteggere stomaco e esofago



Fenomeno di RAYNAUD

TERAPIA FARMACOLOGICA

PROCINETICI: se è presente Disfagia

IMMUNOSOPPRESSORI: Corticosteroidi, Aziatropina, Ciclofosfamide, Methotrexate

ANTIENDOTELINA: trattamento dell’Ipertensione polmonare (Bosentan)

ANTIBIOTICI: per le infezioni polmonari, ulcere cutanee, sovrainfezioni batteriche

intestinali

ANALGESICI


Una delle complicanze più frequenti del FENOMENO DI RAYNAUD è l’ULCERA DIGITALE che

causa DOLORE, IMPOTENZA FUNZIONALE, PERDITA DI TESSUTO, CICATRICI FIBROSE e, quando infetta può

provocare OSTEOMIELITE e GANGRENA.


CALCINOSI

L’associazione con la SCLEROSI SISTEMICA è stata descritta per la prima volta nel 1911 da THIBIERGE E WEISSENBACH. Da allora le calcificazioni sono state riportate nel 10-30% dei casi. Le dimensioni variano da pochi millimetri a qualche centimetro. Sono state osservate sotto forma di cristalli, prevalentemente di FOSFATO E CARBONATO DI CALCIO.

Tessuto cutaneo e sottocutaneo

Muscoli

Guaine tendinee

Articolazioni

Nervi periferici

Borse


OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO

• Guarigione dell’ulcera

• Prevenzione delle recidive

• Riduzione del dolore

• Riduzione delle limitazioni funzionali

• Miglioramento della qualità della vita

• Rimozione tessuto devitalizzato

• WBP

• Medicazione

Terapia locale

• Iloprost

• Endotelina

• Bosentan

Terapia sistemica


VIDEOCAPILLAROSCOPIA PERIUNGUEALE

La Capillaroscopia permette di studiare differenti malattie autoimmuni del tessuto connettivo attraverso l’osservazione diretta

della microcircolazione cutanea.

Utilizzata nella diagnosi precoce di SCLERODERMIA.


Diagnosi Infermieristiche

1. Paura, correlata a potenziale perdita del lavoro secondaria a fattori aggravanti legati al lavoro stesso

Occupazione o mansioni del cliente per quanto riguarda:

• Esposizione cronica ad ambiente freddo

• Uso di attrezzi che vibrano

1. Aiutare il cliente a identificare il centro della sua paura

• Incapacità di svolgere il proprio lavoro

• Incapacità di trovare un’altra posizione nel contesto lavorativo

• Probabilità di perdere il lavoro

2. Aiutare il cliente a identificare alternative alla propria posizione lavorativa

• Modifiche nel lavoro attuale

• Posizione differente nella stessa azienda

• Posizione differente in un’altra azienda

3. Procurare al cliente una consulenza relativa al lavoro

Interventi

CRITERI DI RISULTATO

Il cliente identificherà la fonte della paura e adotterà misure volte ad alleviarla

Criteri per l’accertamento mirato



2. Dolore acuto, correlato a ischemia secondaria a vasospasmo acuto

1. Sede e caratteristiche del dolore

2. Comprensione da parte del cliente delle cause del dolore

1. Discutere delle cause del dolore con il cliente. Spiegare che il freddo induce vasospasmo, il quale occlude le arteriole e le vene causando ipossia tessutale e dolore.

2. Discutere con il medico dell’eventuale impiego di farmaci

Interventi CRITERI DI RISULTATO

1. Riferirà sollievo dal dolore acuto mediante la gestione del vasospasmo acuto

2. Riferirà metodi idonei ad aumentare la perfusione tessutale



3. Insegnare al cliente a evitare l’esposizione al freddo:

• Indossare guanti (preferibilmente di lana) in qualsiasi periodo, anche breve, di esposizione al freddo (ad esempio per togliere il cibo surgelato dal frezer).

• Evitare di tenere bevande fredde con una mano non protetta.

• Indossare scarpe calde e rivestite e calzini di lana in tutti i periodi di esposizione al freddo.

• Evitare di tenere i piedi umidi quando fa freddo.

• Evitare l’esposizione di tutto il corpo al freddo.

4. Insegnare al cliente tecniche atte a scaldare o riscaldare lentamente le estremità dopo un raffreddamento

• Mettere le mani o i piedi a contatto con un’altra parte del corpo calda, ad esempio, le mani sotto le ascelle, i piedi nelle mani calde.

• Scaldare le mani o i piedi mettendoli in acqua tiepida (non calda), a 39°C.

Interventi


5. Insegnare al paziente tecniche di rilassamento

6. Insegnare al cliente misure idonee ad aumentare la temperatura corporea interna

• Fare docce calde.

• Bere bevande calde.

Interventi



3. Rischio di gestione inefficace del regime terapeutico, correlato a insufficiente conoscenza della condizione, dei fattori di rischio e della cura di se

1. Prontezza del cliente ad apprendere e sua capacità di ritenere le informazioni

1. Educare il cliente sulla Sindrome di Raynaud e spiegare le relazioni di essa con altre malattie quali artrite, arterite, sclerodermia, polimiosite, aterosclerosi, ipotiroidismo e lupus eritematoso

2. Insegnare al cliente misure idonee a proteggere da danni le dita delle mani e dei piedi, ad esempio, sentire la temperatura dell’acqua prima di entrare in vasca, fare attenzione agli oggetti appuntiti.

Interventi CRITERI DI RISULTATO

1. Spiegheranno i fattori di rischio che causano vasocostrizione

2. Spiegheranno il bisogno di evitare o modificare l’esposizione ad ambienti freddi

3. Esprimeranno l’intenzione di apportare cambiamenti allo stile di vita allo scopo di ridurre i fattori di rischio

4. Identificheranno i segni e i sintomi da riferire agli operatori sanitari.



3. Informare il cliente sui fattori di rischio:

• Esposizione a temperature fredde.

• Vibrazioni contro le dita interessate.

• Farmaci vasocostrittori,

• Nicotina.

• Caffeina.

4. Insegnare al cliente a evitare l’esposizione al freddo delle mani e dei piedi:

• Indossare guanti (preferibilmente di lana) in tutti i periodi, anche brevi, di esposizione al freddo, ad esempio per togliere il cibo surgelato dal freezer.

• Evitare di tenere le bevande fredde con una mano non protetta.

• Indossare scarpe calde e rivestite e calzini di lana in tutti i periodi di esposizione al freddo.

• Evitare di tenere i piedi umidi quando fa freddo.

• Evitare l’esposizione di tutto il corpo al freddo.

Interventi


5. Incoraggiare il cliente a non fumare le sigarette, la pipa, il sigaro. Se necessario e possibile, metterlo in contatto con una associazione che aiuti le persone a smettere di fumare.

6. Incoraggiare il cliente a evitare bevande e cibi contenenti caffeina come caffè, thè, cola e cioccolato.

7. Informarlo delle ricerche sull’uso di oli di pesce.

Interventi

ARTRITE REUMATOIDE


L’ARTRITE REUMATOIDE (AR) è una malattia infiammatoria.

È una patologia Autoimmune che si manifesta quando il Sistema Immunitario attacca

erroneamente il vostro corpo.

Colpisce soprattutto le Articolazioni Sinoviali.

L’Artrite Reumatoide tipicamente colpisce le piccole articolazione delle mani e dei piedi, e di solito entrambi i lati simmetricamente e nello

stesso modo. Comunque, in generale ogni tipologia di articolazione può essere colpita.

È una malattia sistemica che può colpire ogni parte del corpo, soprattutto Cuore, Polmoni e

Occhi.


L’Artrite Reumatoide colpisce il rivestimento delle articolazioni,

provocando un gonfiore doloroso che può portare a erosione ossea e

deformità articolare.

Diagnostica differenziale con l’Osteoartrosi che

comporta un danno da usura dell’articolazione.


L’Artrite Reumatoide può manifestarsi in qualunque età; solitamente si manifesta tra la quarta e la quinta decade di vita (Hill and Ryan, 2000).

Colpisce maggiormante il sesso femminile con un rapporto di 3:1.

Circa 1/3 delle persone affette da Artrite Reumatoide è costretta ad abbandonare il lavoro entro 2 anni dall’esordio della malattia, e questa percentuale cresce con il passare del tempo.

Eziologia sconosciuta

Infezioni

Stress

Trauma

Fumo


Predisposizione genetica


Trattamento

Controllo dei sintomi

Prevenzione del danno sulle articolazioni

Segni e Sintomi dell’Artrite Reumatoide possono includere:

• Articolazioni gonfie, calde e dolenti

• Rigidità mattutina (può durare per alcune ore)

• Presenza di noduli solidi sotto la cute degli arti superiori

• Affaticamento, febbre e perdita di peso


L’Artrite Rerumatoide colpisce le piccole articolazione delle dita delle mani e dei piedi

Progressione della malattia

Diffusione della sintomatologia a Ginocchia, Caviglie, Gomiti, Anche e Spalle

Periodi di riacutizzazione della malattia Periodi di relativa remissione

(gonfiore e dolore diminuiscono o addirittura scompaiono)

Deformazione e lussazione delle articolazioni

Tempo

! Dolore, Gonfiore

! Malessere generale Fatigue

Depressione


CARATTERISTICHE CLINICHE

ARTRITE REUMATOIDE può essere caratterizzata da:

• Dolore e gonfiore che colpisce le articolazioni

• Rigidità mattutina (variabile nella durata da minuti a ore)

• Rigidità dovuta all’inattività (che si manifesta dopo un periodo di riposo)

• Diminuzione della mobilità

• Fatigue

• Ansia e depressione


PROBLEMI EXTRA-ARTICOLARI

• Anemia (che normalmente si risolve alla remissione della malattia)

• Sindrome di Sjögren (come la SICCA Syndrome)

• Osteoporosi (fratture)

• Pericarditi

• Epatomegalia

• Fibrosi polmonare

• Splenomegalia

• Vasculiti

• Pyoderma Gangrenoso

Analgesia

Farmaci antinfiammatori non steroidei (dolore,

gonfiore e rigidità)

Corticosteroidi

Farmaci biologici (Infliximab, Enbrel,

Adalimumab, Mabthera)

TERAPIA


Percezione del paziente

• Alcuni pazienti affetti da Artrite Reumatoide hanno un concetto negativo del loro futuro che persiste anche quando la malattia è nella fase di remissione (Hewlett 1994).

• Se il paziente è convinto che il suo futuro sarà su una sedia a rotelle, non sarà di aiuto sapere che soltanto il 5% delle persone con Artrite Reumatoide necessita di una sedia a rotelle!

• I pazienti chiedono di essere messi a conoscenza dei loro problemi e chiedono spiegazioni specifiche alla loro situazione (Donovan and Blake, 2000).

Nella valutazione iniziale l’Infermiere deve identificare e risolvere gli eventuali problemi percepiti dal paziente

Il concetto di cura condivisa, in cui il paziente è responsabile del proprio percorso, con il supporto di un infermiere referente, rappresenta la via migliore da seguire.

Il paziente convinto di poter influenzare la propria condizione riferirà meno problemi fisici e maggior benessere.


VASCULITI

• Gruppo eterogeneo di affezioni morbose, caratterizzate sul piano isto-patologico dalla presenza di fenomeni flogistici e necrotici a carico della parete dei vasi, con conseguente ischemia dei tessuti tributari. Nella maggior parte dei casi, l’eziologia delle Vasculiti è sconosciuta, mentre una serie di dati sempre più numerosa suggerisce una possibile patogenesi immunologica.

• Qualsiasi tipo di vaso può essere interessato dal processo.


VASCULITI (manifestazioni cliniche)

• Eruzioni di tipo purpurico (danno capillare)

• Vaste lesioni ulcerative (coinvolgimento di vasi di calibro ↑)

1. Fase di attività

2. Fase di stato

3. Fase di remissione


1. FASE DI ATTIVITÀ

• La lesione appare in evidente estensione in ogni direzione, disegnando figure geometriche irregolari, con margini spigolosi, con fenomeni flogistici marcati, cute perilesionale molto sofferente, aree necrotiche variamente distribuite fra bordo e fondo della lesione, presenza di fibrina più o meno adesa, essudato talvolta anche abbondante.

• Il dolore è intenso, sia di tipo statico (notturno, urente, oppressivo), che dinamico (alla medicazione il paziente presenta intolleranza totale a pressioni minime, temperatura della sostanza detergente inferiore a 37°C, leggere trazioni dovute all’asportazione delle garze). Il Debridement chirurgico in questa fase è impossibile.


2. FASE DI STATO

• Caratterizzata da una netta riduzione dei fattori infiammatori, i bordi hanno perso le caratteristiche ustioni e nel fondo della lesione appare tendenza alla granulazione attiva. Il dolore è adesso ben controllato. Il periodo che conduce alla fase di stato ha consentito parziali sbrigliamenti delle aree necrotiche (quelle del fondo si asportanochirurgicamente, mentre i bordi sono inavvicinabili da qualsiasi strumento a causa del dolore comunque sempre presente in questa porzione della lesione).

• La lesione non mostra più tendenza espansiva.


3. FASE DI REMISSIONE

• La lesione si presenta in contrazione, granuleggiante, margini attivi, cute perilesionale rosea, riduzione dell’edema, essudazione contenuta. La terapia del dolore ha subito notevoli riduzioni, le medicazioni non presentano più grosse difficoltà e si potrebbe pensare anche al posizionamento di un bendaggio di Unna (bendaggio elasto-adesivo alle paste), se il paziente non risulta allergico ai metalli.


Diagnosi Sospetta VASCULITE

BIOPSIA della lesione cutanea (soprattutto

dei bordi)

IMMUNOFLUORESCENZA (anticorpi specifici)

VASCULITE LEUCOCITOCLASICA (infiltrato perivasale di granulociti

neutrofili VASCULITE LINFOCITARIA

(infiltrato di tipo linfomonocitario)

NECROSI FIBRINOIDE della

parete vasale


PYODERMA GANGRENOSUM

• Descritto per la prima volta nel 1930 da Brunsting et al.

• Il PYODERMA GANGRENOSO è una rara Dermatosi Neutrofilica non infettiva. Clinicamente esordisce con delle pustole sterili che rapidamente progrediscono fino a diventare una ulcerazione dolorosa di profondità e dimensioni variabili con bordi violacei non ben definiti. È caratterizzata da essudato emorragico o mucopurulento. Sono ulcerazioni particolarmente dolorose.

• Gli arti inferiori rappresentano il distretto corporeo più comunemente colpito, ma anche altre aree cutanee e membrane possono essere coinvolte.

• In molti casi il Pyoderma Gangrenosum è associato a una malattia sottostante, più comunemente una Malattia Infiammatoria intestinale (IBD), Reumatica, Malattia Ematologica o Maligna (Gammapatia Monoclonale, Mieloma multiplo, Leucemia).

• Fenomeno della Patergia (reazione di iperreattività cutanea aspecifica ai traumi cutanei).


IPOTESI EZIOPATOGENETICA


DIAGNOSI

• Anamnesi patologica remota e prossima (malattia sottostante)

• Presentazione clinica tipica

• Istopatologia (biopsia). Comunque non è specifica e varia a seconda dello stadio dell’ulcerazione.

• Esclusione di altre patologie (similarità)

• Non sono attualmente disponibili esami di laboratorio specifici per la diagnosi

Inizialmente la lesione mostra una Follicolite suppurativa profonda, associata ad un Infiltrato neutrofilo. In circa il 40% dei casi è presente una Vasculite leucocitoclasica.


TRATTAMENTO

Terapia Sistemica

• Corticosteroidi (Prednisolone 1 o 2mg per Kg//die)

• Ciclosporina A (inibitore dell’attivazione dei Linfociti-T) (2-3mg/kg/die)

• Dapsone (>200mg/die), nelle forme più leggere di Pyoderma Gangrenosum (è un farmaco antimicrobico)

• Azatioprina (100-150mg/die).

• Inibitori del TNαF (Tumour Necrosis alpha Factor) – Infliximab

• Tacrolimus topico (Protopic)

Terapia iniziale

Dopo la terapia iniziale con Corticosteroidi o in associazione ad essi


TRATTAMENTO

Terapia topica

• Gestione dell’ESSUDATO

• In caso di essudato purulento non sono consigliate le medicazioni occlusive

• Detersione con soluzioni saline (Soluzione fisiologica sterile), Ringer Lattato, Ringer Acetato.

• Detersione con soluzioni Antimicrobiche (Prontosan)

• Medicazioni a base di argento (antimicrobiche) – Idrofibra o Alginato; medicazioni a base di antimicrobici

• Medicazioni a base di Matrice Modulante di Proteasi (Promogran – Prisma)


AQUACEL AG® (CONVATEC)

COMPOSIZIONE Idrofibra + Argento

Medicazione assorbente impregnata con argento e dotata

di proprietà antimicrobiche. L’argento contribuisce alla formazione di un adeguato

ambiente antimicrobico; assorbe una notevole quantità di essudato.

La persona con problemi REUMATOLOGICI PRONTOSAN® (BBRAUN)

La betaina è un tensioattivo efficace e particolarmente ben tollerato che disgrega il biofilm e scioglie le patine riducendo così la contaminazione della superficie della ferita da parte di batteri e detriti cellulari.

La PHMB è una sostanza antimicrobica efficace e straordinariamente ben tollerata che inibisce la crescita dei microorganismi e riduce la patina (bioburden).

COMPOSIZIONE Propil-Betaina, Poliesanide

La persona con problemi REUMATOLOGICI CALGITROL® (BBRAUN)

Una matrice di alginato con ioni argento che fornisce un’efficacia antimicrobica generale.

Uno strato di schiuma di poliuretano che permette l’assorbimento dell’essudato della ferita.

COMPOSIZIONE Medicazione di Alginato con Argento

La persona con problemi REUMATOLOGICI KENDALL KERLIX® (COVIDIEN)

COMPOSIZIONE Polyhexamethylene Biguanide (PHMB)

Kendall Kerlix A.M.D. Antimicrobial Dressing contiene

PHMB (Polyhexamethylene Biguanide) un componente

antimicrobico efficace contro la progressione e la colonizzazione

batterica.

La persona con problemi REUMATOLOGICI SEASORB® (COLOPLAST)

COMPOSIZIONE Calcio e Carbossimetilcellulosa (CMC)

La sua particolare struttura favorisce un rapido assorbimento dell’essudato evitando i rischi di

macerazione della cute perilesionale.

SeaSorb al momento dell’applicazione si trasforma, a causa dello scambio ionico tra essudato e medicazione, in un gel soffice e coeso, che può essere rimosso facilmente

senza lasciare residui nel letto della lesione, favorendo il debridment della lesione.

La persona con problemi REUMATOLOGICI PROMOGRAN® (SYSTAGENIX)

E’ un prodotto sterile ed assorbente, composto di ORC (45%) e Collagene (55%) di origine bovina liofilizzati. In presenza di essudati si trasforma in un morbido gel conformabile, completamente biodegradabile e bioriassorbibile.

La matrice PROMOGRAN* modula e riequilibra l'ambiente della ferita attraverso l’azione unica e sinergica di Collagene & Cellulosa Ossidata Rigenerata:

A) Binding ed inattivazione delle Proteasi, identificate come sostanze nocive nelle lesioni di varia eziologia.

B) Binding e protezione dei fattori di crescita endogeni. Questi fattori di crescita naturali vengono rilasciati attivi nella ferita, mentre le proteasi nocive rimangono inattive durante la biodegradazione della matrice PROMOGRAN*.

COMPOSIZIONE Matrice modulante di Proteasi

La persona con problemi REUMATOLOGICI CUTIMED SORBACT® (BSN MEDICAL)

Cutimed Sorbact è stato progettato per captare e rimuovere in modo efficace i batteri ed altri microrganismi da ferite essudanti colonizzate, contaminate o infette. Le medicazioni sono costituite da un tessuto impregnato di DACC (dialchilcarbamoilcloruro), una sostanza fortemente idrofobica che induce i microrganismi a legarsi velocemente e in modo efficace alle fibre della medicazione.

Il principio Sorbact si basa sul fenomeno fisico dell’interazione idrofobica. Le particelle idrofobiche (idrorepellenti) tendono naturalmente ad aggregarsi in presenza di un ambiente umido. I microrganismi che potrebbero ostacolare la guarigione della ferita hanno queste caratteristiche idrofobiche; di conseguenza vengono irreversibilmente captati dalle medicazioni Cutimed Sorbact.

COMPOSIZIONE DACC (Dialchilcarbamoilcloruro)

La persona con problemi REUMATOLOGICI HYALOFILL® (FIDIA)

COMPOSIZIONE Alginato di Sodio e Hyaff (estere dell’Acido Ialuronico)

Hyalofill-F è una medicazione altamente assorbente in tessuto fibroso, interamente composta da HYAFF, un estere dell'acido ialuronico, una molecola naturalmente presente nella matrice extracellulare e che costituisce uno dei principali componenti

della pelle umana.

A contatto con la lesione Hyalofill-F si trasforma in un morbido gel idrofilico, che, conformandosi alla ferita, contribuisce la

formazione di un microambiente in grado di promuovere il processo di riparazione tissutale. Il gel idrofilico a base di HYAFF

mantiene un ambiente umido sulla superficie della ferita promuovendo una cicatrizzazione rapida ed indolore. Hyalofill-F,

inoltre, si adatta bene ai contorni della ferita e può essere facilmente tagliato nelle forme più opportune, senza sfilacciarsi.

La persona con problemi REUMATOLOGICI HYALOGRAN® (FIDIA)

COMPOSIZIONE Alginato di Sodio e Hyaff (estere dell’Acido Ialuronico)

Una volta applicati, i granuli Hyalogran, si trasformano in un morbido gel colloidale che si adatta alla superficie

della lesione, contribuendo a creare nel microambiente della ferita, le condizioni ideali per l'attivazione dei

processi riproduttivi naturali.

Hyalogran è di facile applicazione e rimozione. E' particolarmente adatto per il trattamento di ferite

secernenti e purulente: il materiale batterico e i detriti cellulari eventualmente presenti in tali ferite vengono

inglobati nei granuli che, idratandosi, formano un gel. Al momento della sostituzione il materiale inglobato viene

così eliminato.

La persona con problemi REUMATOLOGICI IODOSORB® (SMITH & NEPHEW)

COMPOSIZIONE Matrice di Cadexomero Iodico

1. Rimuove lo slough e i detriti cellulari.

2. Gelificando, crea un ambiente umido e pulito favorendo la riduzione dei tempi di guarigione

3. Altamente assorbente: la matrice di cadexomero può assorbire fino a 6 volte il suo peso

4. Riduce il rischio di macerazione

5. Riduce la frequenza di cambio della medicazione

6. Rilascio di iodio controllato e prolungato (in relazione alla quantità di essudato)

7. Biodegradabile.

8. Riduzione della carica batterica.

La persona con problemi REUMATOLOGICI NORUXOL® (SMITH & NEPHEW)

COMPOSIZIONE Collagenasi

Detersione enzimatica delle piaghe necrotiche.

Uno strato di Noruxol di circa 2 mm di spessore deve essere applicato con la medicazione o

direttamente sull'area leggermente inumidita, una volta al giorno. Coprire la superficie della

lesione per assicurare il contatto.

Non è necessario applicare un abbondante strato di prodotto sulla lesione poiché questo non

favorisce il progredire della detersione.

Generalmente è sufficiente cambiare la medicazione una volta al giorno salvo diverso

parere del medico.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO


Ιl Lupus Eritematoso Sistemico (LES) è la più comune malattia del tessuto connettivo (Symmons e Bankhead, 1994).

È una malattia infiammatoria, cronica sistemica, ad eziologia sconosciuta, che colpisce le articolazioni (Artrite)e la cute e può anche coinvolgere i Reni (Glomerulonefrite), Polmoni (Pleurite), Cuore (Pericardite), Apparato Gastrointestinale e Sistema Nervoso (Epilessia, Psicosi), Alterazioni ematologiche (Anemia emolitica, Leucopenia, Linfopenia, Piastrinopenia).

1 : 13

PROGNOSI

• Per alcuni pazienti la prognosi è infausta. Comunque, il tasso di sopravvivenza è ↑ da meno del 50% nel 1955, a più del 90% nel 1990 (Gladman and Urowitz, 1994). Probabilmente grazie alla diagnosi precoce ed al trattamento.


ORMONI FARMACI VIRUS RAGGI U.V.

Individuo geneticamente predisposto (numero minimo di geni predisponenti)

Produzione di anticorpi anti-nucleo

LES


COME PUÒ MANIFESTARSI IL LUPUS

MANIFESTAZIONI CUTANEE

• Eritema a farfalla

• Lupus subacuto e quello cronico o discoide

• Fotosensibilità (esposizione solare): eritema a farfalla, eritemi diffusi, febbre, artralgie


MANIFESTAZIONI CUTANEE

Lupus Eritematoso Cutaneo Acuto

• Eritema a farfalla (eritema malare)

• Localizzazione: volto

Lupus Eritematoso Cutaneo Subacuto

• Chiazza rosse (eritematose) con presenza di squame biancastre (desquamazione)

• Localizzazione: metà superiore del dorso; fra le scapole; regione sternale fino al collo; parte esterna delle braccia e degli avambracci

• LECS “Psoriasiforme”

• LECS “anulare-policiclico”

Lupus Eritematoso Cutaneo Cronico

• Chiazza rotondeggiante, eritematosa, infiammata, edematosa

• Squame biancastre ben adese ed estese all’interno del follicoli piliferi

• La chiazza “matura” è costituita da una parte centrale “scleroatrofica” con teleangectasie, parte intermedia desquamata, parte periferica arrossata e infiltrata


ARTRITE

• Dolore, gonfiore e rigidità delle articolazioni con incapacità o difficoltà a compiere i movimenti.

• Piccole articolazioni delle mani, polsi, ginocchia, caviglie, piedi.

• Deformità articolari (Sindrome di Jaccoud) solo in pochi casi.

PLEURA E CUORE

• Pleuriti.

• Pericarditi.

• Dolore toracico e difficoltà alla respirazione.


ALTERAZIONI EMATOLOGICHE

• Anemia (anticorpi anti-globuli rossi): pallore cutaneo, astenia, palpitazioni.

• Leucopenia/Linfopenia (anticorpi anti-globuli bianchi): aumentata suscettibilità alle infezioni.

• Piastrinopenia (anticorpi anti piastrine): sanguinamenti.

RENI

• Glomerulonefrite (50% circa dei casi): Proteinuria, ematuria, stanchezza, perdita di appetito, edemi arti inferiori, mal di testa, Ipertensione arteriosa.

BIOPSIA RENALE


SISTEMA NERVOSO CENTRALE

• Epilessia

• Sindrome Cerebrale Organica: perdita della memoria e di altre funzioni intellettive

APPARATO GASTROINTESTINALE

• Dolore addominale, perdita di appetito, nausea e vomito (causati dall’infiammazione peritonelae)


AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY


STANCHEZZA

• La stanchezza consiste nella perdita della forza fisica, del vigore fisico, cui generalmente consegue una ridotta resistenza alla fatica.

DEFINIZIONE DI STANCHEZZA

FISIOLOGICA = sensazione normale

- Sempre in relazione con attività fisica o psichica

- Si risolve con il riposo

PATOLOGICA = sintomo clinico = astenia

- Non sempre in relazione con attività fisica o psichica

- Non si risolve con il riposo


STANCHEZZA

• Molto frequente nel LES

• Incapacità a compiere le attività di vita quotidiane

Peggioramento QOL

↑ Costi sociali

(visite specialistiche, esami diagnostici, farmaci, perdita di giornate lavorative)

51%

25%

7% 17% Severa

Moderata

Lieve

Nessuna


CAUSE DI STANCHEZZA NEL LES

Fisiche Psichiche

Attività del LES Depressione

Anemia Disturbi del sonno

Ipotiroidismo Fibromialgia

Infezioni

Alterazioni elettrolitiche - Ipopotassiemia - Ipomagnesemia

Debolezza muscolare - Post-infiammatoria - Da disuso

Farmaci

Debolezza e atrofia muscolare

Stanchezza Riposo eccessivo

• INATTIVITÀ FISICA


TERAPIA

La Terapia dipende da quale organo è bersaglio della malattia!

Dermatologo

Nefrologo

Neurologo Ematologo

Psichiatra

LES

Steroidi (crema per le lesioni cutanee)

Farmaci antinfiammatori non steroidei (artralgia, artrite, mialgia)

Farmaci antimalarici (effetto antinfiammatorio e immunosoppressivo)

Methotrexate (alternativa agli antimalarici)

Corticosteroidi (↓ attività della malattia, stanchezza e disappetenza)

Azatioprina

Ciclofosfamide (Vasculiti, Trombocitopenia, Malattie Renali)


PROBLEMI COLLABORATIVI

OBIETTIVO INFERMIERISTICO

• L’Infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze del Lupus

Complicanza potenziale: POLIMIOSITE, SIEROSITE

Complicanza potenziale: VASCULITE

Complicanza potenziale: DISORDINI EMATOLOGICI

Complicanza potenziale: FENOMENO DI REYNAUD

INTERVENTI

• 1. Monitorare per rilevare segni di Polimiosite e Sierosite

• Tendinite (dolore irradiato lungo l’arto)

• Borsite (dolore che interessa la spalla, il ginocchio, il gomito, o l’anca)

• Pericardite (dolore al di sotto della clavicola sinistra, a livello del collo e della regione scapolare sinistra, aggravato dal movimento)


INTERVENTI

• 2. Monitorare per rilevare gli effetti della Vasculite:

• Ipertensione

• Vasculopatia periferica

• Pericardite

• Epatomegalia

• Splenomegalia

• Gastrite

• Polmonite

• Convulsioni

• Malattia renale

INTERVENTI

• 3. Monitorare per rilevare malattie ematologiche

• Anemia emolitica

• Leucopenia

• Linfopenia

• Trombocitopenia

INTERVENTI

• 4. Educare il cliente a riferire Porpora ed Ecchimosi

INTERVENTI

• 5. Monitorare per rilevare il Fenomeno di Raynaud

• Vasospasmo delle arterie delle dita, che determina pallore che diventa cianosi e, infine, rossore

• Intorpidimento, formicolio e dolore delle dita interessate




• Identificherà i fattori causali che possono aumentare l’attività della malattia, ad esempio l’esposizione al sole

• Identificherà le misure atte a ridurre i danni cutanei provocati dal sole

• Identificherà strategie idonee a gestire gli eventuali danni cutanei

• Identificherà i segni e sintomi di cellulite

Rischio elevato di lesione, correlato a maggiore vulnerabilità dermica secondaria al processo patologico

CRITERI PER L’ACCERTAMENTO MIRATO

• Conoscenza del bisogno di evitare l’esposizione al sole

• Presenza di manifestazioni cutanee del LES


INTERVENTI

• 1. Spiegare le relazioni fra l’esposizione al sole e l’attività della malattia

INTERVENTI

• 2. Identificare strategie atte a limitare l’esposizione al sole:

• Evitare l’esposizione al sole fra le ore 10 e le ore 14

• Usare saponi non deodoranti

• Usare una crema solare

• Scegliere abiti leggeri con le maniche lunghe e cappelli a tesa larga

INTERVENTI

• 3. Spiegare la necessità di evitare luci fluorescenti o una stufa troppo calda

INTERVENTI

• 4. Insegnare al cliente a mantenere le ulcere cutanee pulite e idratate

INTERVENTI

• 5. Insegnare a riconoscere i segni e i sintomi di Vasculite e a riferirli immediatamente a un operatore sanitario:

• Dolorabilità

• Gonfiore

• Calore

• Rossore




• Esprimere l’intenzione di condividere le loro preoccupazioni con un amico fidato

• Identificheranno le componenti di un programma di trattamento standard

• Descriveranno l’uso appropriato dei farmaci

• Descriveranno azioni volte a ridurre i rischi di esacerbazioni

• Descriveranno i segni e i sintomi da riferire agli operatori sanitari

Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico, correlato a insufficiente conoscenza della condizione, delle esigenze di riposo versus attività, della terapia farmacologica, dei segni e sintomi di complicanze, dei fattori di rischio e delle risorse della comunità


• Prontezza e capacità di apprendere e di ritenere le informazioni

• Conoscenza o esperienza del Lupus Eritematoso Sistemico


INTERVENTI

• 1. Spiegare il LES utilizzando sussidi didattici adeguati al livello di comprensione del cliente e della famiglia. Discutere dei seguenti argomenti:

• Processo infiammatorio

• Sistemi e apparati a rischio di interessamento

• Natura cronica della malattia (remissioni/esacerbazioni)

• Componenti del programma di trattamento standard

• Farmaci

• Esercizio fisico e riposo

• Controlli regolare

INTERVENTI

• 2. Insegnare al cliente ad assumere i farmaci in modo appropriatoe a riferire i sintomi degli effetti collaterali. I farmaci prescritti per il LES possono includere i seguenti:

• Farmaci antinfiammatori non steroidei

• Corticosteroidi

• Farmaci immunosoppressori (Azatioprina, Ciclofosfamide)

• Farmaci antimalarici


INTERVENTI

• 3. Insegnare il bisogno di bilanciare l’attività con il riposo

INTERVENTI

• 4. Educare sul bisogno di una meticolosa e delicata cura della bocca

INTERVENTI

• 5. Insegnare a riferire i segni e i sintomi delle complicanze:

• Dolore toracico e dispnea

• Febbre

• Ecchimosi

• Edemi

• Diminuzione della diuresi, urine concentrate

• Nausea e vomito

• Crampi degli arti inferiori


INTERVENTI

• 6. Spiegare la relazione fra lo stress e le malattie autoimmuni. Discutere le tecniche di gestione dello stress:

• Rilassamento progressivo

• Immagine guidata

• Esercizio regolare (ad esempio camminare, nuotare, etc.)

• Invio allo specialista di counseling o allo Psichiatra, se appropriato

INTERVENTI

• 7. Indicare idonee risorse della comunità, come associazioni o fondazioni apposite


PROBLEMI COLLABORATIVI

OBIETTIVO INFERMIERISTICO

• L’infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze della terapia con corticosteroidi

Complicanza potenziale: DIABETE INDOTTO DA CORTICOSTEROIDI

Complicanza potenziale: IPERTENSIONE

Complicanza potenziale: ULCERA PEPTICA

Complicanza potenziale: OSTEOPOROSI

Complicanza potenziale: TROMBOEMBOLIA

Complicanza potenziale: IPOKALIEMIA

Complicanza potenziale: PSEUDOTUMOR CEREBRI

INTERVENTI

• 1. Monitorare per rilevare segni e sintoni di Diabete Mellito

• Poliuria, polidipsia

• Glicosuria

• Proteinuria

• 2. Monitorare per rilevare Ipertensione


INTERVENTI

• 3. Monitorarer per rilevare segni e sintomi di osteoporosi, specialmente a livello costale e vertebrale

• Dolore

• Dolorabilità localizzata

• 4. Monitorare per rilevare ipocalcemia

• Alterazioni dello stato mentale

• Crampi muscolari

• Intorpidimento e formicolio alle dita delle mani e dei piedi

• Modificazioni dell’ECG

• Convulsioni

• 5. Insegnare al cliente misure atte a ridurre il rischio di fratture patologiche

• 6. Insegnare la relazione tra l’aumento dell’assunzione di calcio e vitamina D e gli esercizi di carico volti a ridurre il rischio di osteoporosi

INTERVENTI

• 7. Monitorare per rilevare segni e sintomi di ulcera peptica

• Test del sangue occulto nelle feci positivo

• Dolore gastrico

• 8. Insegnare al cliente ad assumere i farmaci prescritti insieme al cibo

• 9. Monitorare per rilevare segni e sintomi di ipokaliemia

• Astenia

• Letargia

• Livello di Potassio sierico <3,5 mEq/L

• Nausea e vomito

• Modificazioni caratteristiche dell’ECG

• 10. Monitorare per rilevare la presenza di Pseudotumor cerebri

• Cefalea

• Modificazioni visive

• Nausea




• Elencherà i fattori che causano edemi

• Esporrà i fattori controllabili per la prevenzione degli edemi

Rischio elevato di eccesso di volume di liquidi, correlato a ritenzione di sodio e acqua


• Dosaggio giornaliero di Corticosteroidi

• Recente aumento di peso

• Presenza ed estensione degli edemi

• Assunzione di sodio con la dieta

• Valori pressori


INTERVENTI

• 1. Incoraggiare il cliente a diminuire l’assunzione di sale. Insegnargli a compiere le seguenti azioni:

• Leggere le etichette apposte sugli alimenti. Riesaminare i cibi ad alto contenuto di sodio.

• Cucinare senza sale ma con uso di spezie

• Utilizzare altri condimenti al posto del sale

• Intervento di una Dietista

• 2. Identificare strategie atte a diminuire gli edemi declivi

• Frequente cambiamento di posizione

• Evitare abiti stretti

• Sollevare le gambe

• Indossare calze elastiche

• Bendaggio adesivo elastico

INTERVENTI

• 3. Insegnare l’importanza di un programma di cammino giornaliero

• 4. Spiegare le misure volte a proteggere la cute da lesioni

• Evitare di camminare scalzi

• Indossare scarpe nuove con cautela

• Evitare gli sport di contatto

• Prevenire la xerodermia con emollienti




• Esporrà i fattori che contribuiscono all’aumento di peso

• Identificherà i comportamenti che restano sotto il suo controllo

Rischio elevato di nutrizione alterata (superiore al fabbisogno), correlato ad aumento dell’appetito


• Dosaggio della terapia Corticosteroidea

• Conoscenza dei concetti relativi alla nutrizione

• Attuali modelli di alimentazione

• Disponibilità ad aderire a modificazioni dietetiche


INTERVENTI

• 1. Aumentare la consapevolezza del cliente circa le azioni che contribuiscono a una eccessiva assunzione di alimenti

• Chiedergli di elencare per iscritto tutti gli alimenti che ha assunto nelle 24 ore

• Istruirlo a tenere per una settimana un diario alimentare che specifichi quanto segue:

• Cosa, dove, quando e perché ha mangiato

• Se faceva qualcos’altro mentre mangiava (per es. guardare la televisione o cucinare)

• Stato emotivo prima di mangiare

• Altre persone presenti

• Riesaminare il diario relativo alla dieta per mettere in evidenza i modelli

• Riesaminare le componenti della dieta ad alto e basso contenuto calorico

INTERVENTI

• 2. Insegnare tecniche di modificazione comportamentale atte a diminuire l’assunzione di calorie

• Non mangiare svolgendo altre attività

• Mangiare solo in una precisa zona della casa

• Bere un bicchiere di acqua prima dei pasti

• Diminuire le porzioni supplementari, i cibi grassi, i dolci e l’alcool

• Preparare porzioni piccole

• Usare piatti piccoli per far sembrare le porzioni più grandi

• Non mangiare mai dal piatto di un’altra persona

• Mangiare lentamente e masticare bene

• Riporre le posate e aspettare tra un boccone e l’altro

• Fare spuntini a basso contenuto calorico

• Diminuire le calorie provenienti da liquidi

• Pianificare eventuali pasti abbondanti


INTERVENTI

• 3. Istruire il cliente ad aumentare il livello di attività per bruciare un maggior numero di calorie; incoraggiarlo a fare quanto segue:

• Usare le scale invece dell’ascensore

• Parcheggiare nel punto più distante dall’edificio da raggiungere

• Pianificare l’attività fisica (es. camminare)




• Esporrà i fattori di rischio associati a potenziali infezioni

• Adotterà precauzioni adeguate allo scopo di prevenire le infezioni

Rischio elevato di infezione, correlato a immunosoppressione


• Dosaggio della terapia Corticosteroidea

• Modificazioni dello stato di salute generale (es. affaticamento, diminuzione dell’appetito)

• Evidenza di infezioni da microrganismi opportunisti


INTERVENTI

• 1. Spiegare l’aumento del rischio infettivo e sottolineare l’importanza di riferire prontamente qualsiasi cambiamento dello stato di salute

• 2. Istruire il cliente ad evitare persone con infezioni e luoghi affollati e chiusi

• 3. Spiegare la vulnerabilità della cute e il rischio di lesioni




• Esporrà i fattori che contribuiscono all’alterazione dell’immagine corporea

• Dimostrerà di procedere verso la ricostruzione dell’immagine corporea alterata

Rischio elevato di disturbo dell’immagine corporea, correlato a cambiamenti di aspetto


• 1. Segni di Sindrome di Cushing iatrogena, inclusi i seguenti:

• Ridistribuzione del grasso sottocutaneo “Gobba di bufalo” nella regione cervicale e dorsale alta

• Alopecia

• Irsutismo

• Ritenzione idrica

• Modificazioni cutanee (porpora, acne, petecchie)

• Deperimento della muscolatura degli arti

• 2. Risposta alle modificazioni dell’aspetto


INTERVENTI

• 1. Spiegare che i mutamenti dell’aspetto fisico sono farmaco-indotti e che diminuiscono o si risolvono con l’interruzione della terapia o con la riduzione del dosaggio del farmaco

• 2. Incoraggiare il cliente a esprimere i suoi sentimenti in relazione ai mutamenti dell’aspetto

• 3. Promuovere le interazioni sociali




• Spiegheranno il corretto uso dei farmaci

• Identificheranno le circostanze che richiedono la segnalazione a personale sanitario

• Riferiranno le limitazioni all’assunzione di sodio con la dieta

• Identificheranno i segni e sintomi di effetti collaterali e di reazioni avverse

• Descriveranno le azioni che possono ridurre gli effetti collaterali della terapia con corticosteroidi

• Esprimeranno l’intenzione di sottoporsi a un programma di follow-up

• Esprimeranno l’intenzione di portare un segno di identificazione medica

Rischio elevato di disturbo gestione inefficace del regime terapeutico, correlato a insufficiente conoscenza del programma di somministrazione, delle reazioni indesiderate, dei segni e sintomi di complicanze, del rischio di insufficienza surrenalica e delle sue cause


• 1. Conoscenza della terapia con Corticosteroidi

• 2. Prontezza e capacità di apprendere e di ritenere le informazioni


INTERVENTI

• 1. Istruire il cliente ad assumere l’esatta dose di farmaco prescritta, tenendo presenti queste considerazioni

• Non interrompere l’assunzione a causa degli eventi avversi (crisi surrenalica)

• Se possibile assumere la dose giornaliera al mattino

• Assumere la dose di vitamina B12 prima delle 4 del pomeriggio

• 2. Quando è il caso, dare istruzioni scritte sul programma di dosaggio

• 3. Isegnare al cliente ad osservare e riferire la comparsa di effetti avversi gravi:

• Alterazioni dell’umore (euforia o psicosi)

• > Della suscettibilità alle lesioni cutanee

• > Di peso

• Ipertensione arteriosa

• Iperglicemia

• Polidipsia e Poliuria

• Edema grave

• Modificazione della vista, dolore oculare

• Astenia

• Dolore agli arti inferiori

• Alterazioni del colore delle feci

• Modificazioni dell’appetito

• Rash cutanei

INTERVENTI

• 4. Insegnare al cliente a riconoscere e a riferire i segni e i sintomi dell’insufficienza surrenalica

• Ipoglicemia

• Nausea e vomito

• Diarrea

• Diminuzione della lucidità mentale

• Astenia, debolezza e malessere

• Iponatremia

• Ipotensione ortostatica

• Palpitazioni

• 5. Incoraggiare il cliente sottoposto a terapia con corticosteroidi a lungo termine a procurarsi e a portare con se un apposito documento o segno di identificazione


INTERVENTI

• 6. Informare il cliente di avvertire il proprio medico prima di sottoporsi a procedure invasive o in caso di infezione, per un possibile aumento del dosaggio di corticosteroidi

• 7. Insegnare al cliente che i corticosteroidi possono aumentare o diminuire l’efficacia di alcuni farmaci, così come altri farmaci possono influenzare l’efficacia dei corticosteoidi. Istruire a consultare il medico o il farmacista prima di assumere il farmaco

• I farmaci interessati sono: Digitalici, salicilati, amfotericina B, diuretici, integratori di potassio, ritodrina, somatrem, vaccini

• I farmaci che influiscono sugli effetti dei corticosteroidi sono rappresentati da: antiacidi, mitotane, contraccettivi orali, farmaci che producono induzione enzimatica a livello epatico, fenobarbitale, rifampicina, fenitoina e aminoglutetimide

INTERVENTI

• 8. Insegnare al cliente a sottoporsi regolarmente a visita oculistica


“Tai nasha no karosha”

“Live long and prosper”

“Lunga vita e prosperità”

BIBLIOGRAFIA

• Sierakowska M, Sierakowski S, Lewko J, Jankowiak B, Kowalczuk K, Krajewska-Kulak E. “Nursing problems of patients with Systemic Sclerosis”. Advances in Medical Sciences · Vol. 52 · 2007 · Suppl. 1 ·Nursing

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• Neil Crowson A, Martin C.Mihm Jr, Magro C. “Pyoderma Gangrenosum: a review”. Journal of Cutaneous Pathology 2003. 30: 97-107.

• AA.VV. “Rheumatology Nursing. A creative approach”. Jackie Hill Editor 2006.

• Doria A, Rondinone R. “Il Lupus: la malattia dai mille volti”. O.L.A.R. OnLine Archives of Rheumatology.

• Carpenito LJ. “Piani di assistenza infermieristica e documentazione”. Casa Editrice Ambrosiana 2004.

E1 INFERMIERISTICA CLINICA SPECIALISTICA La persona con problemi Reumatologici

Sclerosi Sistemica Lupus Eritematoso Sistemico Artrite Reumatoide Mario ANTONINI (Infermiere Stomaterapista/Wound Care – Ambulatorio Stomie e Lesioni Cutanee – ASL11 Empoli

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