Malattie renali e mortalità intraospedaliera per cause cardiovascolari:

dati della Regione Emilia -Romagna

Fabbian F, De Giorgi A, Manfredini R.Clinica Medica, Dipartimento di Medicina,

Azienda Ospedaliero-Universitaria, Arcispedale S. Anna, Ferrara

Incidenza e prevalenza dell’uremia negli Stati Uniti

Costi associati all’inizio della terapia dialitica

$-

$2,000

$4,000

$6,000

$8,000

$10,000

$12,000

$14,000

$16,000

-24 -22 -20 -18 -16 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 1 3 5Month

PM

PM

, allo

wab

le

Inpatient Outpatient Other Part A Part B

St Peters WL et al. Kidney Int. 2004.

Classificazione K/DOQI e costi della malattia renal e cronica in relazione ai diversi stadi

Stadio Caratteristiche GFR (mL/min)

N° pazienti in Italia

1 Danno renale con GFR normale o > 90 1.200.000

2 Danno renale con lieve GFR 60 - 89 1.000.000

3 30 - 59 1.600.000

4

Moderata GFR

15 - 29 80.000

5 ESRD

Severa GFR

< 15 (o dialisi) 60.000

3.940.000

Sarnak MJ & Levey AS, Am J Kidney Dis 2000

MALATTIA RENALE e CARDIOVASCOLARE

“A rischio”

Inizio

Progressione

Stadiofinale

Insufficienza Renalecronica terminale

Insufficienza RenaleCronica ( ↓↓↓↓FG)

AlbuminuriaProteinuria

Età avanzata, obesitàDiabete Mellito,Ipertensione

Malattia Renale Cronica Malattia Cardiovascolare

Ipertrofia Ventricolare sx

Eventi cardiovascolari

Scompenso cardiaco

Età avanzata, obesitàDiabete Mellito,Ipertensione

Fattori di rischio Cardiovascolare nell’insufficienza renale

ClassiciCorrelati alla

uremiaCorrelati alla

dialisi

• Età

• Sesso

• Familiarità per

malattie

cardiovascolari

• Ipertensione

• Iperdislipidemie

• Diabete

• Fumo

• Obesità

• Ridotta attività fisica

Aumento LDL ossidate

Radicali liberi di O 2

Iperomocisteinemia

Infezioni (Clamidia, Herpes)

Acidosi

Anemia

Tossine (urea, AGE,

acido urico, ADMA,..)

Disordini metabolismo

calcio-fosforo

Bioincompatibilità

Esposizione ad endotossine

Infezioni (accesso vascolare,

cateteri, protesi vascolari)

Sovraccarico idrico

Età

Sesso

Familiarità per malattie

cardiovascolari

Ipertensione

Iperdislipidemie

Diabete

Fumo

Obesità

Ridotta attività fisica

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

15-29 30-59 60-89 90+

Estimated GFR (ml/min/1.73 m2)

Pro

port

ion

of p

opul

atio

n (%

)

Hypertension* Hemoglobin < 12.0 g/dLUnable to walk 1/4 mile Serum albumin < 3.5 g/dL

Serum calcium < 8.5 mg/dL Serum phosphorus > 4.5 mg/dL

Prevalenza dei fattori di rischio nei diversi stadi della malattia renale cronica

*>140/90 or antihypertensive medication p-trend < 0.001 for each abnormality

Fattori di rischio di malattia

coronaricanei pazienti

con malattia renale

cronica

Muntner P et al. JASN 2005

Funzione renale e rischio di coronaropatia e mortalità non cardiovascolare

Di Angelantonio et al. BMJ 2010

Malattia renale cronica ed eventi clinici maggiori

Keith DS et al. Arch Int Med 2004

Incidenza di ESRD e morte nella CKD

27.998 pazienti con CKD seguiti per oltre 66 mesi

2 3 40

10

20

1.1

50

19.919.5

24.3

45.7

K / DOQI CKD Stage

% p

azie

nti

40

1.3

30

Morte

ESRD

Mortalità cardiovascolare: confronto tra popolazione generale e pazienti uremici

0.01

100

10

1

0.1

Annual mortality (%)

25–34 45–54 65–74 ≥≥≥≥8535–44 55–64 75–84

Male

Female

Black

White

Dialysis

General population

Age (years)

La patologia cardiovascolare è frequente nei pazienti con malattia renale cronica

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18Framingham Heart Study

Creatinina normale

Creatinina elevata

% M

ale

Pa

tien

ts%

Ma

le P

ati

ents

Culleton et al. Kidney Int 1999

CVD CHF LVHCHD

Prevalenza della cardiopatia ischemica nella popolazione generale e nella malattia renale

cronica

CV

DiseaseGeneral

PopulationCKD

IschemicHeart

Disease

8 - 13% 15 % (transplant)

40% (CKD stage 5)

Sarnak et al. Circulation 2003

Mortalità per tutte le cause (Figura A) ed eventi cardiovascolari (Figura B), nelle diverse fasi della malattia

renale cronica in 1.120.295 pazienti ambulatoriali

Go AS et al. NEJM 2004

Go AS et al. NEJM 2004

Rischio di eventi cardiovascolari nella malattia renale cronica

USRDS, 2004 Annual Date Report

Patologia cardiovascolare all’inizio del trattament o dialitico (USA 2002)

0

10

20

% p

atie

nts

40

30

CHF CAD MI PVD CeVD

31,1

25

8,713,9

9,4

CHF: congestive heart failure PVD: peripheral vascu lardiseseCAD: coronary artery disease CeVD: cerebrovascular d iseaseMI: myocardial infarction

Ohtake T et al.: J Am Soc, 2005; 16: 1141 - 1148

Prevalenza di stenosi coronarica asintomaticaall’inizio della dialisi

0

10

20

% p

atie

nts

40

30

31,1

25

8,713,9 9,4

0

10

20

Pre

vale

nce

of C

AS

( %

)

40

30

Overall

53,3

25

12,5

50

60

62,5

1 vessel 2 vessels 3 vessels

30 pazienti con CKD stadio 5 senza storia precedentedi angina e/o infarto del miocardio

Progressione della LVH e prognosi CV nei pazienti in d ialisi

Zoccali C et al. Kidney Int 2004

ANEMIA IN CORSO DI INSUFFICIENZA RENALE

ANEMIA

Flusso ematicoLavoro cardiaco

IVS e remodellingventricolo sinistro

Remodelling dellaparete vascolare

Dimensioni ventricolo sinistro

Diametro delle arterie

Stress di pareteTensione dellaparete arteriosa

IVS di tipodisadattativo

Danno della paretevascolare arteriosa

LDL ossidateRadicali liberi

IperomocisteinemiaInfezioniAcidosiTossine

Fattori correlatialla uremia

Anemia come fattore di rischio CV in dialisi: la mo rtalità

Ofsthun N et al. Kidney Int 2003

Trattamento combinato con ACE -I ed EPO sullamortalità negli emodializzati con LVH

London GM et al. J Am Soc Nephrol 2001

Cause di infiammazione nei pazienti con malattia renale cronica

Fattori non dialisi-correlati

Fattori dialisi-correlati

rimozione renale di molecole pro-infiammatorie

Comorbidità (insufficienza cardiaca, ipertensione, obesità..)

Stress ossidativo

Membrane e materiali bio-incompatibili

Dialisato non sterile

Infezioni (accessi vascolari, Clamydia Pneumoniae)

PCR come indicatore di infiammazione cronica e mortalità in dialisi

Yeun JK et al. Am J Kidney Dis 2000

Fosforemia e rischio relativo di morte nei pazienti in dialisi

Block GA et al. J Am Soc Nephrol 2004

Kestenbaum B et al. J Am Soc Nephrol 2005

RISCHIO RELATIVO di MORTE per LIVELLI di

FOSFORO nei PAZIENTI con IRC

Fosforo serico (mg/dl)

Ris

chio

rel

ativ

o di

mor

ten=3,490 Pazienti con IRC

CONSEGUENZE DELL’IPERFOSFATEMIA

Pi

PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo

⇑⇑⇑⇑ Secrezione di PTH

⇑⇑⇑⇑ Iperplasia paratiroidiAumentato rischio

di calcificazioniAumento mortalità

⇓⇓⇓⇓ Calcitriolo⇓⇓⇓⇓ Ca++

0

500

1000

2500

Sco

re d

el c

alci

o m

edio

cor

onar

ico

2000

1500

28 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69

Dialisi

Calcificazioni coronariche nei pazienti dializzati e pazienti senza patologia non renale

Età

CAD

No CAD

Braun J et al. AJKD 1996

Dai dati derivati dal United States Renal Data System si evince

che gli accidenti cerebrovascolari sono stati descritti nel 19% dei pazienti con insufficienza renale cronica, con una

prevalenza del 17.5% negli stadi 1-2, del 17.9% nello stadio 3 e

del 19.2% negli stadi 4-5

Stroke e malattia renale cronica

L’infarto miocardico, lo stroke e l’embolia polmona re sono importanti cause di morte

55,1

7,53,8 2,3

0

10

20

30

40

50

60

IMA EP Rottura AA Ictus

Manfredini et al, J Clin Epidemiol 1996

Abbiamo valutato il rapporto tra mortalitàintraospedaliera (MIO) legata ad infarto miocardio, embolia polmonare, stroke e malattia renale cronica nei pazienti inseriti nel database amministrativo della regione Emilia-Romagna

La nostra esperienza

Sono stati considerati tutti i ricoveri ospedalieri per:

�infarto miocardico �embolia polmonare �stroke avvenuti tra il primo gennaio 1999 ed il 31

dicembre 2009, registrati nel database della regione Emilia-Romagna.

Casistica

L’Emilia-Romagna ha una popolazione di circa

4300000 cittadini (7% della popolazione italiana).

Dal 1999 la regione ha iniziato l’utilizzo di un

database elettronico al fine di archiviare le Schede

di Dimissione Ospedaliera (SDO) di tutti i pazienti

ricoverati negli ospedali della regione.

Casistica

In 11 anni sono stati archiviati circa 5.6 milioni di casi. In ogni record sono disponibili i seguenti parametri:�Identità�Sesso�Età�Data di dimissione�Reparti che hanno gestito il caso�Durata della degenza�Mortalità�15 diagnosi principali basate sui codici ICD-9-CM (International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification). �Procedure diagnostiche e terapeutiche eseguite durante il ricovero

Casistica

Abbiamo considerato tutti i casi di primo evento di infarto

miocardico, di embolia polmonare e di ictus cerebri (sia

ischemico che emorragico) registrati dal 1999 al 2009 nel

database delle schede di dimissione ospedaliera della

regione Emilia-Romagna.

Il criterio di inclusione era la presenza di tali patologie come

diagnosi di dimissione ospedaliera principale, in accordo con

la codifica ICD-9-CM

Casistica

Il nostro end-point è stato quello di valutare quali

parametri fossero indipendentemente associati alla

mortalità intraospedaliera (MIO).

End-point

� età� sesso � insufficienza renale cronica � uremia � fibrillazione atriale � indice di Charlson (calcolato senza considerare

l'insufficienza renale cronica)

Variabili considerate

Sono stati identificati:

�88014 casi di infarto miocardico, di cui 12585 (14,2%) fatali

�24690 casi di embolia polmonare, 5813 (23,5%) fatali

�186219 casi di stroke, 22055 (11,8%) fatali

Età e mortalità ospedaliera legata all’infarto miocar dico nei pazienti con funzione renale normale, nei pazie nte

con malattia renale cronica e nei pazienti uremici

Fabbian F et al. Int Urol Nephrol. 2013 Jun;45(3):769-75.

Fattori associati alla MIO per infarto miocardico

Fabbian F et al. Int Urol Nephrol. 2013 Jun;45(3):769-75.

Età e mortalità ospedaliera legata all’embolia polmon are nei pazienti con funzione renale normale, nei pazie nte

con malattia renale cronica e nei pazienti uremici

N.S.

Fabbian F et al. Intern Emerg Med. 2013 Dec;8(8):735-40

Fattori associati alla MIO per embolia polmonare

Fabbian F et al. Intern Emerg Med. 2013 Dec;8(8):735-40

Età e mortalità ospedaliera legata allo stroke nei pa zienti con funzione renale normale, nei paziente con malat tia

renale cronica e nei pazienti uremici

Fabbian F et al. Angiology [in press]

Fattori associati alla MIO per stroke

186215 casi, 22054 (11,8%) decessi

154026 casi, 12997 (8,4%) decessi

32189 casi, 9057 (28,1%) decessi

Fabbian F et al. Angiology [in press]

� La mortalità intraospedaliera legata all’infarto miocardico e allo stroke è più elevata nei pazienti con disfunzione renale rispetto alla popolazione generale

� La mortalità intraospedaliera legata all’embolia polmonare non èdiversa nei pazienti con disfunzione renale rispetto alla popolazione generale

Conclusioni (1)

�La comorbidità dei pazienti con disfunzione renale sembra giocare un ruolo determinante nell’aumento del rischio di mortalità intraospedaliera

� I pazienti con disfunzione renale sembrano avere una maggiore compromissione dell’albero vascolare arterioso

�Meno certo è il ruolo della trombosi nell’albero venoso, anche se è verosimile che per questo tipo di eventi la mancata considerazione della mortalità extraospedaliera sia determente

Conclusioni (2)