Prof. Pier Francesco NociniProf. Pier Francesco Nocini

Università degli Studi di VeronaUniversità degli Studi di Verona

Cattedra di Chirurgia Maxillo-FaccialeCattedra di Chirurgia Maxillo-Facciale

IL CARCINOMA SQUAMOSODEL CAVO ORALE

Carcinoma del labbro inferiore

• 20% dei T delle VADS • metastasi linfonodali tardive • preceduto da elastosi attinica• labbro inf. negli uomini labbro sup. nelle donne• spt. sesso maschile • età medio-avanzata

Drenaggio linfatico del labbro

Carcinoma del pavimento orale anteriore

Rappresenta circa il 15% dei tumori del cavo orale. Per tumori di dimensioni estese, adesi alla mandibola od infiltranti la parete ossea/muscolatura del pavimento orale, il trattamento di scelta consiste nella resezione chirurgica con associato svuotamento linfonodale bilaterale

Linfonodi sovraioidei mediani e sottomandibolari

• Oscillano tra i 6 ed i 7 linfonodi a livello sottomandibolare, mentre a livello sotto- mentale variano da 1 a 3 unità.

Ca. del palato duro e proc. alveolare sup

La localizzazione palatale è quella con la più bassa percentuale di carcinomi spinocellulari, rispetto agli adenocarcinomi. In entrambi i casi la terapia consiste nella resezione chirurgica comprensiva anche della porzione ossea sovrastante fino ad arrivare alla maxillectomia per tumori più estesi. Le metastasi linfonodali sono meno frequenti rispetto alle localizzazioni basse quindi non vi è indicazione allo svuotamento linfonodale profilattico nei casi N0

Carcinoma della mucosa geniena

Si tratta di una localizzazione neoplastica piuttosto rara, circa il 10% e compare con maggior frequenza nel sesso femminile e nelle persone anziane. Si tratta spesso di carcinomi verrucosi e di forme vegetanti, mentre le forme infiltranti sono meno frequenti ma presentano una prognosi sfavorevole.In caso di primitivi di piccole dimensioni è indicata la sola asportazione chirurgica; nei casi di maggiori dimensioni (da T2 a T4) è indicato associare lo svuotamento laterocervicale omolaterale

Linfonodi della guancia

• Da 1 a 3 linfonodi lungo i vasi facciali, sulla faccia laterale del m. buccinatore o sulla faccia esterna della mandibola.

Linfonodi parotidei

• Ammontano a 10-16 linfonodi sottofasciali (eccezionalmente soprafasciali) suddivisi in superficiali e profondi. • I linfonodi superficiali sono posti immediatamente sotto la fascia e si suddividono in un gruppo anteriore, superiore e posteriore; ricevono i linfatici della regione temporale e della faccia.• I linfonodi profondi sono addossati alla carotide esterna e drenano i linfatici del- l’orecchio medio, velo palatino e parte posteriore delle fosse nasali.

Carcinoma del margine linguale

E’ una delle localizzazioni più frequenti di carcinoma del cavo orale, circa il 30%. La sede di insorgenza è quasi sempre un margine laterale, il terzo medio o posteriore. Le possibilità terapeutiche sono chirurgica o brachiterapica per tumori piccoli come T1 o T2 di dimensioni inferiori ai 3 cm, quasi sempre chirurgica per tumori più grandi (T2>3cm, T3,T4). In questi ultimi casi va associato all’intervento demolitivo anche lo svuotamento laterocervicale, soprattutto considerando che il tumore a localizzazione linguale è quello con la maggiore predilezione alla diffusione metastatica linfonodale (soprattutto per la localizzazione al terzo posteriore)

• Linfonodi principali: giugulo-carotidei compresi tra il ventre posteriore del digastrico ed il punto di incrocio tra l’omoioideo ed il fascio vascolo-nervoso.

• Il linfonodo immediatamente al di sotto del ventre post. del digastrico ed addossato alla vena giugulare interna rappresenta il collettore principale dei vasi linfatici della lingua (Hauptganglion di Küttner-1898).

CARCINOMA DELLA LINGUA

GENGIVA ADERENTE SUPERIORE / INFERIORE E TRIGONO RETROMOLARE

I carcinomi in questa sede rappresentano circa il 10% dei casi. La gengiva aderente inf. è più frequentemente colpita rispetto a quella sup. ed il trigono retromolare presenta una percentuale intermedia.In queste localizzazioni la terapia é quasi esclusivamente chirurgica e poiché sono addossati all’osso sottostante l’exeresi deve sempre comprendere una parte di quest’ultimo. Nei casi di infiltrazione ossea l’interessamento mandibolare è più frequente in paziente con dentatura che in quelli completamente edentuli in quanto l’osso compatto oppone una resistenza maggiore al tumore. La presenza di cavità alveolari infatti favorisce la diffusione a distanza del tumore successiva ad infiltrazione neoplastica del canale mandibolare

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GLI SVUOTAMENTI LATERO-CERVICALI

Regione superiore(Geng.sup.-palato duro)

Bassa

(10-20%)

Regione infero-anteriore(Gengiva inf., pavimento, 2/3 anteriori lingua, mucosa geniena)

Media

(30-50%)

Regione infero-posteriore(Trigono, regione AGP)

Alta

(50-70%)

PROBABILITA’ DI METASTASI LINFONODALI DA CARCINOMA DEL CAVO ORALE

Indicazioni allo svuotamento profilattico nel carcinoma del cavo orale

• Nel 30% dei pazienti N0 si riscontrano micrometastasi linfonodali

• Non c’è differenza tra la sopravvivenza dei pazienti sottoposti a svuotamento precauzionale e quella dei pazienti sottoposti a

svuotamento alla comparsa di metastasi

• Lo svuotamento profilattico è indicato nei T3-T4 ed ogniqualvolta sia necessario interrompere il drenaggio linfatico per asportare il T

• Nei T1 è sufficiente uno stretto controllo

• Nei T2 è indicato per pazienti che non possano garantire un controllo sistematico o quando lo spessore del T sia > 8 mm

CARCINOMA DELLA LINGUA

Linfonodi latero-cervicali• Da 15 a 30 linfonodi posti tra la faccia profonda della guaina del muscolo S.C.M. e la vena giugulare interna.• Superiormente sono collegati ai linfonodi latero-faringei ed inferiormente a quelli sovraclaveari e mediastinici.

DISTRIBUZIONE DEI LIVELLI E SOTTOLIVELLI LINFATICI

DEL COLLO

DISTRIBUZIONE DEI LIVELLI E SOTTOLIVELLILINFATICI DEL COLLO

Incisione a Y

Dissezione radicale modificata – tipo III

ESEMPIO DI SVUOTAMENTO LATEROCERVICALE

Sezione del platisma

Platisma sezionato

TRIANGOLO POSTERIORE

emergenza C3-C4, n. frenico, mm. scaleni, XI n.c. , m. elevatore scapola

Conclusione dello svuotamento linfonodale

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PATOLOGIA BENIGNA/MALIGNA

DELLE GHIANDOLE SALIVARI

PATOLOGIA DELLE GHIANDOLE SALIVARI

GHIANDOLE SALIVARI MINORI PATOLOGIA NON NEOPLASTICA(cisti da ritenzione)

PATOLOGIA NEOPLASTICA(benigna / maligna)

GHIANDOLE SALIVARI MAGGIORI PATOLOGIA NON NEOPLASTICA(cisti da ritenzione, calcoli)

PATOLOGIA NEOPLASTICA(benigna / maligna)

GHIANDOLE SALIVARI MINORI

•Evitare il blocco del flusso salivare indotto da una sutura non appropriata.

•Si può permettere la guarigione per seconda intenzione senza o con marsupializzazione.

PATOLOGIA CALCOLOTICA A CARICO DEL DOTTO DI WHARTON

• Quando il calcolo è vicino allo sbocco del Wharton non occorre incannulare il dotto prima dell’atto chirurgico.

PATOLOGIA CALCOLOTICA A CARICO DEL DOTTO DI WHARTON

GHIANDOLA SUBLINGUALE: CISTI DA RITENZIONE (RANULA)

• Atto chirurgico relativamente semplice che implica una particolare attenzione per la vicinanza anatomica del n. linguale e del dotto di Wharton (parestesie / ipoestesia linguale, e stenosi del Wharton).• La patologia neoplastica a carico della sublinguale è prevalentemente maligna e nella nostra esperienza ha sempre determinato ampie demolizioni chirurgiche (glossopelvectomie in monoblocco a svuotamento linfonodale).

D. D. TUMEFAZIONI DELLE GHIANDOLE SALIVARI MINORI-1

• La patologia neoplastica delle ghiandole salivari minori rappresenta un banco di prova nella D. D. tra le forme sicuramente benigne e quelle tumorali.• Rischio di errato approccio chirurgico iniziale, sulla base dei soli dati clinici.

Ca mucoepidermoide Mioepitelioma Ca adenoido-cistico

Adenoma pleomorfo

Mucocele

Scialometaplasia

PATOLOGIA NEOPLASTICA

DELLE GHIANDOLE SALIVARI

1) Possibili problemi di DD con patologie flogistiche odontogene2) Biopsia incisionale3) Clinica poco dirimente

Ca. mucoepidermoide

Ca. adenoido-cistico

D.D. LESIONI “NODULARI ALTE” PARAMEDIANE

Mioepitelioma

D.D. LESIONI “NODULARI ALTE” MEDIANE

Torus palatino

Adenoma pleomorfo

Torus palatino

Carcinosarcoma

D.D. LESIONI “NODULARI” PAVIMENTO ORALE

D.D. LESIONI “NODULARI” PAVIMENTO ORALE

CLASSIFICAZIONE TUMORI DELLE GH. SALIVARI

• Neoplasie benigne - adenoma pleomorfo - adenolinfoma (t. di Warthin) - adenoma a cellule basali - mioepitelioma

• Neoplasie maligne - ca. mucoepidermoide - ca. adenoideo-cistico - adenocarcinoma NAS - ca. ex adenoma pleomorfo (tumore misto maligno) - ca. a cellule aciniche - ca. epidermoide

ADENOMA PLEOMORFO

• Il più comune T delle gh. salivari (55-70% dei T delle gh. maggiori)• Coinvolgimento: 84% parotide; 10% gh. minori 5% sottomandibolare 0,1% sublinguale

ADENOLINFOMA (T. WARTHIN)

• E’ la 2^ neoplasia benigna più comune dei T delle gh. salivari• Rappresenta dal 2 al 15% di tutti i T della parotide (sede più colpita)• Eziopatogenesi: incerta (TABAGISMO)• Insorgenza da tessuto ghiandolare intra-linfonodale

MIOEPITELIOMA

• 1,5% di tutti i T salivari;• 2,2-5,7% di tutti i T benigni delle gh. maggiori e minori• Parotide e palato: siti più comuni• Bassa tendenza alla recidiva

CA MIOEPITELIALE

• 0,2% di tutti i T maligni delle gh salivari• parotide > palato > sottomandibolari• ampio range di età; M = F• Metastasi polmone, fegato, ossa, linfonodi

CA MUCOEPIDERMOIDE

• Il più comune T maligno tra quelli delle gh. salivari: in U.S.A.: > 10% T gh salivari maggiori (parotide) 15-20% T gh salivari minori• Ampio range di età: dalla 2^ alla 7^ decade (comune in età pediatrica)• Lieve predilezione per il sesso femminile• Alcune neoplasie sono state associate a pregressa RT del testa/collo• Suddivisione in 3 grading• Metastasi: polmone > linfonodi lc > fegato > cute

ADENOCARCINOMA NAS

• Sedi di maggior frequenza: parotide > gh salivari minori > gh sottomandibolari

CA EX ADENOMA PLEOMORFO

• Assieme al carcinosarcoma ed al tumore misto metastatizzante fa parte dei tumori maligni misti, che costituiscono dal 2 al 6% di tutti i T delle gh salivari.• Caratterizzato da trasformazione maligna della componente epiteliale di un adenoma pleomorfo.• Età media: 15 anni anni dopo l’età media di insorgenza di un adenoma pleomorfo: picco tra la 6^ e 8^ decade.• 80% dei casi: gh salivari maggiori, spt parotide. Nei restanti casi: spt palato• Leggera prevalenza femminile.

CA. A CELLULE ACINICHE

• Neoformazione maligna delle gh salivari caratterizzata da cellule siero-acinari. • Crescita lenta e prognosi buona, ma capacità di metastatizzazione.• Dal 3 al 9% di tutti i T parotidei • Circa 85% dei casi interessano la parotide (gh. secrezione sierosa); meno comune gh salivari minori (9%) e gh sottomandibolari (circa 4%)• Ampio range di età (20-70 anni); picco alla 4^ decade.• Il 60% dei casi colpisce il sesso femminile.

CA ADENOIDO-CISTICO

• Costituisce tra il 2 ed il 4% dei T parotidei• Rappresenta il 15% dei T della gh. sottomandibolare• Rappresenta il 30% dei T dell gh. salivari minori • Sedi più frequenti: - palato (18%), - cavità nasali / paranasali (17%) - lingua (6,9%) - mucosa orale e labbra (5,8%) - pavimento orale (2,5%)• Colpisce maggiormente il sesso F a livello sottomandibolare, con uguale frequenza nei due sessi a livello delle gh. sal. minori • Può insorgere ad ogni età; maggior numero dei casi in età medio- avanzata.

Ca. adenoido-cistico

EPINERVIO

PERINERVIO

ENDONERVIO

MIELINA

FIBRA ASSONALE

DIFFUSIONE NEURALE DEL CA. ADENOIDO CISTICO

DIFFUSIONE “A MACCHIA D’OLIO “ DEL CA. ADENOIDO CISTICO

LESIONE EVIDENTE ALLA

CLINICA / RX

AREE POSITIVE AL CRIOSTATO MA NEGATIVE ALLA CLINICA

AMPIA DEMOLIZIONE CHIRURGICA

SCIALOADENECTOMIA SEMPLICE

SCIALOADENECTOMIA ALLARGATA In monoblocco a svuotamento linfonodale Estesa ad altre strutture anatomiche limitrofe

CHIRURGIA DEL DOTTO DI WHARTON Asportazione calcoli salivari

CLASSIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI SULLAGHIANDOLA SOTTOMANDIBOLARE / DOTTO DI WHARTON

• Incisione sottomandibolare orizzontale• Sempre a 2 cm al di sotto del bordo inferiore del corpo mandibolare

• Evitare la curarizzazione del paziente• Porre la testa del paziente in posizione iperestesa prima di delineare con la penna dermografica i punti di repere

• Rischio di lesione del n. marginale

SCIALOADENECTOMIA SEMPLICE: INCISIONE CUTANEA

• L’isolamento prima della vena e poi dell’arteria facciale permette la delimitazione del bordo posteriore della ghiandola sottomandibolare e la preservazione del nervo marginale.• Preferire, quando possibile, un pinza bipolare per la cauterizzazione.

INDIVIDUAZIONE PEDUNCOLO ARTERO-VENOSO FACCIALE

Tratto da: Atlante di chirurgia cervico-facciale.M.E. Johns, JC Price, D.E. MattoxMomento Medico srl-1993.

• Evitare lesione n. ipoglosso e n. linguale• La sezione del ganglio sottomandibolare non implica particolari sequele funzionali• L’individuazione del n. ipoglosso è più difficoltosa durante una scialoadenectomia, piuttosto che durante uno svuotamento linfonodale• La lesione del n. linguale è più rara di quella del n. marginale; produce parestesie o perdita della sensibilità a carico della metà omolaterale del margine-dorso linguale• La lesione dell’ipoglosso determina atrofia e deviazione verso il lato patologico dell’emisoma linguale corrispondente

INDIVIDUAZIONE PARETE PROFONDA LOGGIA SOTTOMANDIBOLARE

COMPLICANZA NEUROLOGICA: LESIONE NERVO MARGINALE -2

1) Depressore angolo della bocca2) Depressore labiale inferiore3) Orbicolare della bocca4) Muscolo mentale

COMPLICANZA NEUROLOGICA: LESIONE NERVO MARGINALE

• Lingua deviata verso lato patologico• Emisoma patologico atrofico

COMPLICANZA NEUROLOGICA: SEZIONE NERVO IPOGLOSSOCOMPLICANZA NEUROLOGICA: SEZIONE NERVO IPOGLOSSO

PAROTIDECTOMIA PARZIALE Enucleoresezione Parotidectomia superficiale Parotidectomia inferiore

CLASSIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI SULLA PAROTIDE

PAROTIDECTOMIA TOTALE Con preservazione del n. facciale Senza preservazione del n. facciale

PAROTIDECTOMIA ALLARGATA In monoblocco a svuotamento linfonodale Estesa a strutture anatomiche limitrofe

Tratto da: Y. Guerrier, TRAITE’ DE TECHNIQUE CHIRURGICALE O.R.L. ET CERVICO-FACIALE. MASSON -1980

Tratto da: C. Chiamenti, O. Mosciaro, CHIRURGIA DELLA PAROTIDE E DELLE GHIANDOLE SALIVARI MINORI. MASSON -1994

a) Incisione ad “Y”

b) Incisione ad “S”

c) Incisione estetica retrotragica

d) Incisione nel lifting

e) Incisione retroauricolare per l’accesso infratemporale

TIPOLOGIE DI INCISIONI CHIRURGICHE

APPROCCIO CHIRURGICO PRE-AURICOLARE ALLA PAROTIDE

PREPARAZIONE DEL LEMBO

• Incisione di cute e sottocute• Prolungamento non troppo arcuato

dell’incisione dietro il lobulo• Applicazione delle pinze di Ellis

al piano sottocutaneo• Cauterizzazione del sottocute quando

necessaria e con pinza bipolare• Applicazione garze imbibite di soluzione

fisiologica sul lembo cutaneo per tutta

la durata dell’intervento

• Isolamento V.G.E.• Isolamento tronco principale del n. grande auricolare (N.G.A.)• Dissezione per via smussa del N.G.A. fino alla radice del lobulo del padiglione auricolare• Identificazione della branca anteriore e posteriore del N.G.A.• Mobilizzazione del N.G.A. tramite “fettuccia da nervo”

ISOLAMENTO DEL NERVO GRANDE AURICOLARE

• Ramo sensitivo del plesso cervicale superficiale• Preposto alla sensibilità del padiglione auricolare• Talora impiegato da alcuni AA per il “nerve grafting” in caso di sacrificio del VII n.c.• Possibile parestesia / ipoestesia anche dopo la sua preservazione• Recupero sensibilità nell’80% dei casi dopo 1 anno• Recupero della sensibilità, da noi osservato, secondo una progressione cranio-caudale

• Aneddotica: orecchio di “cartone”; orecchino “elettrico”

N. GRANDE AURICOLARE

• Individuazione del muscolo S.C.M.

• Individuazione ventre posteriore m. digastrico

• Il m. digastrico rappresenta il punto di repere più importante perché indica il livello di profondità dell’emergenza del VII n.c.

INDIVIDUAZIONE POINTER-1

Tratto da: Atlante di chirurgia cervico-facciale.M.E. Johns, J.C. Price, D.E. MattoxMomento Medico srl-1993.

• Individuazione cartilagine C.U.E.

• Individuazione solco timpano-mastoideo

INDIVIDUAZIONE POINTER-2

Tratto da: Atlante di chirurgia cervico-facciale.M.E. Johns, J.C. Price, D.E. MattoxMomento Medico srl-1993.

• Individuazione del tronco principale del VII n.c.• Dissezione graduale dei rami del VII n.c. sempre dalla componente osteo-cartilaginea verso la parte ghiandolare (dissezione ortograda)• Tunnelizzazione del parenchima ghiandolare mediante pinze sottili da dissezione• Progressiva cauterizzazione del parenchima soprastante le singole ramificazioni mediante pinza bipolare

DISSEZIONE DEL NERVO FACCIALE

Tratto da: Y. Guerrier, TRAITE’ DE TECHNIQUE CHIRURGICALE O.R.L. ET CERVICO-FACIALE. MASSON -1980

ASPORTAZIONE PAROTIDE SUPERFICIALE

SPIANAMENTO RUGHE FRONTALI

LAGOFTALMO E FENOMENO DI BELL

ASIMMETRIA RIMA ORALE

Difetto periferico del nervo facciale

NB: intraprendere ciclo di FKT dall’immediato post-operatorio

COMPLICANZE NEUROLOGICHE A CARICO DEL N. FACCIALECOMPLICANZE NEUROLOGICHE A CARICO DEL N. FACCIALE

DOPO 6 MESI

• Può manifestarsi dopo un evento chirurgico, ma anche traumatico ed infettivo a carico della parotide, della sottomandibolare nonché della porzione cervicale e toracica superiore della catena del simpatico.• Errata rigenerazione delle fibre parasimpatiche post-gangliari precedentemente sezionate, con conseguente reinnervazione a carico di vasi sanguigni e ghiandole sudoripare.• Incidenza del 15-50% (May J. S. , 1989).• Tempo di latenza: da 2 settimane a 2-8 anni post-intervento (Malatskey S., 2002; Laage-Hellman J. E., 1958).

COMPLICANZA NEUROLOGICA: SINDROME DI FREY-2COMPLICANZA NEUROLOGICA:SINDROME DI FREY

• Clostridium botulinum, anaerobio Gram+: produce 8 esotossine immunologicamente distinguibili. I tipi A (Botox), B ed E sono tossici per l’uomo.• Dose letale: 40 U/Kg (1 U = 0,25ng).• La tossina si lega rapidamente ed irreversibilmente alle terminazioni nervose colinergiche presinaptiche ed interferisce con il rilascio di Ach nelle sinapsi (chemiodenervazione)• Durata dell’effetto: 4 settimane• Ripristino della sintomatologia: alla 12^ settimana dall’infiltrazione

Trattamento medico

MATERIALI E METODI• Suddivisione dell’area patologica tramite griglia centimetrica• Iniezione intradermica di 2,5 UI al centro di ciascun cm2 (Cavalot A. L., 2000; Drobik C., 1995)

COMPLICANZA NEUROLOGICA: SINDROME DI FREY-3

Tratto da: ADAM: Student Atlas of Anatomy.

COMPLICANZA NEUROLOGICA:SINDROME DI FREY-1

I SENI PARANASALI

Dipartimento di ChirurgiaClinica Odontoiatrica e di Chirurgia Maxillo-facciale

Università degli Studi di Verona

Direttore: Prof. Pier Francesco Nocini

ANATOMIA

FUNZIONE TERMICA

FUNZIONE STRUTTURALE

Soccer-related facial fractures: postoperative management with facial protective shields.Procacci P, Ferrari F, Bettini G, Bissolotti G, Trevisiol L, Nocini PF.J Craniofac Surg. 2009 Jan;20(1):15-20.

FUNZIONE RESPIRATORIA

FUNZIONE OLFATTORIA

ANATOMIA

Ostio celle etmoidali posteriori

Ostio celle etmoidali posteriori

Forame sfeno-palatino

Processo uncinato

Iato semilunare

Ostio mascellare

Bulla Etmoidale

Ostio nasofrontale*

*In presenza di un processo uncinato modificato fuso direttamente alla lamina papiracea lateralmente l’ostio nasofrontale si collocherà direttamente nel meato medio

ANATOMIA

PATOLOGIA

DISFUNZIONALE RESPIRATORIA

ODONTOGENA

DEVIAZIONE SETTALE

PANSINUSITE

PANSINUSITE

SINUSITE ODONTOGENA

SINUSITE ODONTOGENA

SINUSITE ODONTOGENA

SINUSITE ODONTOGENA

SINUSITE ODONTOGENA

SINUSITE ODONTOGENA

SINUSITE ODONTOGENA

SINUSITE ODONTOGENA

SINUSITE IMPLANTOGENA

SINUSITE IMPLANTOGENA

SINUSITE IMPLANTOGENA

PMNEUMOENCEFALO

PMNEUMOENCEFALO POSTIMPLANTARE

PATOLOGIA

NEOPLASTICA

PATOLOGIA

OSTEOMA FRONTALE

ADENOCARCINOMA GH. LACRIMALE

PAPILLOMA INVERTITO

ADENOCARCINOMA ETMODIARIO

EMANGIOMA INTRAOSSEO

EMANGIOMA INTRAOSSEO

POLIPO SINUSALE A VARIANTE FIBROVASCOLARE

POLIPO SINUSALE A VARIANTE FIBROVASCOLARE

POLIPO SINUSALE A VARIANTE FIBROVASCOLARE

POLIPO SINUSALE A VARIANTE FIBROVASCOLARE

POLIPO SINUSALE A VARIANTE FIBROVASCOLARE