Prof. Pier Francesco NociniUniversit degli Studi di VeronaCattedra di Chirurgia Maxillo-FaccialeIL CARCINOMA SQUAMOSODEL CAVO ORALE

Carcinoma del labbro inferiore

Drenaggio linfatico del labbro

Carcinoma del pavimento orale anteriore

Linfonodi sovraioidei mediani e sottomandibolari Oscillano tra i 6 ed i 7 linfonodi a livello sottomandibolare, mentre a livello sotto- mentale variano da 1 a 3 unit.

Ca. del palato duro e proc. alveolare sup

Carcinoma della mucosa geniena

Linfonodi della guancia Da 1 a 3 linfonodi lungo i vasi facciali, sulla faccia laterale del m. buccinatore o sulla faccia esterna della mandibola.

Linfonodi parotidei Ammontano a 10-16 linfonodi sottofasciali (eccezionalmente soprafasciali) suddivisi in superficiali e profondi. I linfonodi superficiali sono posti immediatamente sotto la fascia e si suddividono in un gruppo anteriore, superiore e posteriore; ricevono i linfatici della regione temporale e della faccia. I linfonodi profondi sono addossati alla carotide esterna e drenano i linfatici del- lorecchio medio, velo palatino e parte posteriore delle fosse nasali.

Carcinoma del margine linguale

Linfonodi principali: giugulo-carotidei compresi tra il ventre posteriore del digastrico ed il punto di incrocio tra lomoioideo ed il fascio vascolo-nervoso.

Il linfonodo immediatamente al di sotto del ventre post. del digastrico ed addossato alla vena giugulare interna rappresenta il collettore principale dei vasi linfatici della lingua (Hauptganglion di Kttner-1898).CARCINOMA DELLA LINGUA

GENGIVA ADERENTE SUPERIORE / INFERIORE E TRIGONO RETROMOLARE

Universit degli Studi di VeronaGLI SVUOTAMENTI LATERO-CERVICALI

PROBABILITA DI METASTASI LINFONODALI DA CARCINOMA DEL CAVO ORALE

Regione superiore(Geng.sup.-palato duro)Bassa(10-20%)Regione infero-anteriore(Gengiva inf., pavimento, 2/3 anteriori lingua, mucosa geniena)Media(30-50%)Regione infero-posteriore(Trigono, regione AGP)Alta(50-70%)

Indicazioni allo svuotamento profilattico nel carcinoma del cavo orale Nel 30% dei pazienti N0 si riscontrano micrometastasi linfonodali

Non c differenza tra la sopravvivenza dei pazienti sottoposti a svuotamento precauzionale e quella dei pazienti sottoposti a svuotamento alla comparsa di metastasi

Lo svuotamento profilattico indicato nei T3-T4 ed ogniqualvolta sia necessario interrompere il drenaggio linfatico per asportare il T

Nei T1 sufficiente uno stretto controllo

Nei T2 indicato per pazienti che non possano garantire un controllo sistematico o quando lo spessore del T sia > 8 mmCARCINOMA DELLA LINGUA

Linfonodi latero-cervicali Da 15 a 30 linfonodi posti tra la faccia profonda della guaina del muscolo S.C.M. e la vena giugulare interna. Superiormente sono collegati ai linfonodi latero-faringei ed inferiormente a quelli sovraclaveari e mediastinici.

DISTRIBUZIONE DEI LIVELLI E SOTTOLIVELLI LINFATICIDEL COLLO

DISTRIBUZIONE DEI LIVELLI E SOTTOLIVELLILINFATICI DEL COLLO

Incisione a YDissezione radicale modificata tipo IIIESEMPIO DI SVUOTAMENTO LATEROCERVICALE

Sezione del platisma

Platisma sezionato

TRIANGOLO POSTERIORE

emergenza C3-C4, n. frenico, mm. scaleni, XI n.c. , m. elevatore scapola

Conclusione dello svuotamento linfonodale

Prof. Pier Francesco NociniUniversit degli Studi di VeronaCattedra di Chirurgia Maxillo-FaccialePATOLOGIA BENIGNA/MALIGNA DELLE GHIANDOLE SALIVARI

PATOLOGIA DELLE GHIANDOLE SALIVARIGHIANDOLE SALIVARI MINORIPATOLOGIA NON NEOPLASTICA(cisti da ritenzione)PATOLOGIA NEOPLASTICA(benigna / maligna)GHIANDOLE SALIVARI MAGGIORIPATOLOGIA NON NEOPLASTICA(cisti da ritenzione, calcoli)PATOLOGIA NEOPLASTICA(benigna / maligna)

GHIANDOLE SALIVARI MINORI

Evitare il blocco del flusso salivare indotto da una sutura non appropriata.

Si pu permettere la guarigione per seconda intenzione senza o con marsupializzazione.PATOLOGIA CALCOLOTICA A CARICO DEL DOTTO DI WHARTON

Quando il calcolo vicino allo sbocco del Wharton non occorre incannulare il dotto prima dellatto chirurgico.PATOLOGIA CALCOLOTICA A CARICO DEL DOTTO DI WHARTON

GHIANDOLA SUBLINGUALE: CISTI DA RITENZIONE (RANULA) Atto chirurgico relativamente semplice che implica una particolare attenzione per la vicinanza anatomica del n. linguale e del dotto di Wharton (parestesie / ipoestesia linguale, e stenosi del Wharton). La patologia neoplastica a carico della sublinguale prevalentemente maligna e nella nostra esperienza ha sempre determinato ampie demolizioni chirurgiche (glossopelvectomie in monoblocco a svuotamento linfonodale).

D. D. TUMEFAZIONI DELLE GHIANDOLE SALIVARI MINORI-1 La patologia neoplastica delle ghiandole salivari minori rappresenta un banco di prova nella D. D. tra le forme sicuramente benigne e quelle tumorali. Rischio di errato approccio chirurgico iniziale, sulla base dei soli dati clinici.Ca mucoepidermoideMioepiteliomaCa adenoido-cisticoAdenoma pleomorfoMucoceleScialometaplasia

PATOLOGIA NEOPLASTICA DELLE GHIANDOLE SALIVARI

Possibili problemi di DD con patologie flogistiche odontogeneBiopsia incisionaleClinica poco dirimenteCa. mucoepidermoideCa. adenoido-cisticoD.D. LESIONI NODULARI ALTE PARAMEDIANEMioepitelioma

D.D. LESIONI NODULARI ALTE MEDIANETorus palatinoAdenoma pleomorfoTorus palatinoCarcinosarcoma

D.D. LESIONI NODULARI PAVIMENTO ORALE

D.D. LESIONI NODULARI PAVIMENTO ORALE

CLASSIFICAZIONE TUMORI DELLE GH. SALIVARINeoplasie benigne - adenoma pleomorfo - adenolinfoma (t. di Warthin) - adenoma a cellule basali - mioepitelioma

Neoplasie maligne - ca. mucoepidermoide - ca. adenoideo-cistico - adenocarcinoma NAS - ca. ex adenoma pleomorfo (tumore misto maligno) - ca. a cellule aciniche - ca. epidermoide

ADENOMA PLEOMORFO Il pi comune T delle gh. salivari (55-70% dei T delle gh. maggiori) Coinvolgimento: 84% parotide; 10% gh. minori 5% sottomandibolare 0,1% sublinguale

ADENOLINFOMA (T. WARTHIN) E la 2^ neoplasia benigna pi comune dei T delle gh. salivari Rappresenta dal 2 al 15% di tutti i T della parotide (sede pi colpita) Eziopatogenesi: incerta (TABAGISMO) Insorgenza da tessuto ghiandolare intra-linfonodale

MIOEPITELIOMA 1,5% di tutti i T salivari; 2,2-5,7% di tutti i T benigni delle gh. maggiori e minori Parotide e palato: siti pi comuni Bassa tendenza alla recidiva

CA MIOEPITELIALE 0,2% di tutti i T maligni delle gh salivari parotide > palato > sottomandibolari ampio range di et; M = F Metastasi polmone, fegato, ossa, linfonodi

CA MUCOEPIDERMOIDE Il pi comune T maligno tra quelli delle gh. salivari: in U.S.A.: > 10% T gh salivari maggiori (parotide) 15-20% T gh salivari minori Ampio range di et: dalla 2^ alla 7^ decade (comune in et pediatrica) Lieve predilezione per il sesso femminile Alcune neoplasie sono state associate a pregressa RT del testa/collo Suddivisione in 3 grading Metastasi: polmone > linfonodi lc > fegato > cute

ADENOCARCINOMA NAS Sedi di maggior frequenza: parotide > gh salivari minori > gh sottomandibolari

CA EX ADENOMA PLEOMORFO Assieme al carcinosarcoma ed al tumore misto metastatizzante fa parte dei tumori maligni misti, che costituiscono dal 2 al 6% di tutti i T delle gh salivari. Caratterizzato da trasformazione maligna della componente epiteliale di un adenoma pleomorfo. Et media: 15 anni anni dopo let media di insorgenza di un adenoma pleomorfo: picco tra la 6^ e 8^ decade. 80% dei casi: gh salivari maggiori, spt parotide. Nei restanti casi: spt palato Leggera prevalenza femminile.

CA. A CELLULE ACINICHE Neoformazione maligna delle gh salivari caratterizzata da cellule siero-acinari. Crescita lenta e prognosi buona, ma capacit di metastatizzazione. Dal 3 al 9% di tutti i T parotidei Circa 85% dei casi interessano la parotide (gh. secrezione sierosa); meno comune gh salivari minori (9%) e gh sottomandibolari (circa 4%) Ampio range di et (20-70 anni); picco alla 4^ decade. Il 60% dei casi colpisce il sesso femminile.

CA ADENOIDO-CISTICO Costituisce tra il 2 ed il 4% dei T parotidei Rappresenta il 15% dei T della gh. sottomandibolare Rappresenta il 30% dei T dell gh. salivari minori Sedi pi frequenti: - palato (18%), - cavit nasali / paranasali (17%) - lingua (6,9%) - mucosa orale e labbra (5,8%) - pavimento orale (2,5%) Colpisce maggiormente il sesso F a livello sottomandibolare, con uguale frequenza nei due sessi a livello delle gh. sal. minori Pu insorgere ad ogni et; maggior numero dei casi in et medio- avanzata.

Ca. adenoido-cistico

EPINERVIOPERINERVIOENDONERVIOMIELINAFIBRA ASSONALEDIFFUSIONE NEURALE DEL CA. ADENOIDO CISTICO

DIFFUSIONE A MACCHIA DOLIO DEL CA. ADENOIDO CISTICOLESIONE EVIDENTE ALLA CLINICA / RXAREE POSITIVE AL CRIOSTATO MA NEGATIVE ALLA CLINICAAMPIA DEMOLIZIONE CHIRURGICA

SCIALOADENECTOMIA SEMPLICESCIALOADENECTOMIA ALLARGATA In monoblocco a svuotamento linfonodale Estesa ad altre strutture anatomiche limitrofeCHIRURGIA DEL DOTTO DI WHARTON Asportazione calcoli salivariCLASSIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI SULLAGHIANDOLA SOTTOMANDIBOLARE / DOTTO DI WHARTON

Incisione sottomandibolare orizzontale Sempre a 2 cm al di sotto del bordo inferiore del corpo mandibolare Evitare la curarizzazione del paziente Porre la testa del paziente in posizione iperestesa prima di delineare con la penna dermografica i punti di repere Rischio di lesione del n. marginaleSCIALOADENECTOMIA SEMPLICE: INCISIONE CUTANEA

Lisolamento prima della vena e poi dellarteria facciale permette la delimitazione del bordo posteriore della ghiandola sottomandibolare e la preservazione del nervo marginale. Preferire, quando possibile, un pinza bipolare per la cauterizzazione.INDIVIDUAZIONE PEDUNCOLO ARTERO-VENOSO FACCIALETratto da: Atlante di chirurgia cervico-facciale.M.E. Johns, JC Price, D.E. MattoxMomento Medico srl-1993.

Evitare lesione n. ipoglosso e n. linguale La sezione del ganglio sottomandibolare non implica particolari sequele funzionali Lindividuazione del n. ipoglosso pi difficoltosa durante una scialoadenectomia, piuttosto che durante uno svuotamento linfonodale La lesione del n. linguale pi rara di quella del n. marginale; produce parestesie o perdita della sensibilit a carico della met omolaterale del margine-dorso linguale La lesione dellipoglosso determina atrofia e deviazione verso il lato patologico dellemisoma linguale corrispondenteINDIVIDUAZIONE PARETE PROFONDA LOGGIA SOTTOMANDIBOLARE

COMPLICANZA NEUROLOGICA: LESIONE NERVO MARGINALE -2Depressore angolo della boccaDepressore labiale inferioreOrbicolare della boccaMuscolo mentaleCOMPLICANZA NEUROLOGICA: LESIONE NERVO MARGINALE

Lingua deviata verso lato patologico Emisoma patologico atroficoCOMPLICANZA NEUROLOGICA: SEZIONE NERVO IPOGLOSSOCOMPLICANZA NEUROLOGICA: SEZIONE NERVO IPOGLOSSO

PAROTIDECTOMIA PARZIALE Enucleoresezione Parotidectomia superficiale Parotidectomia inferiore CLASSIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI SULLA PAROTIDEPAROTIDECTOMIA TOTALE Con preservazione del n. facciale Senza preservazione del n. faccialePAROTIDECTOMIA ALLARGATA In monoblocco a svuotamento linfonodale Estesa a strutture anatomiche limitrofeTratto da: Y. Guerrier, TRAITE DE TECHNIQUE CHIRURGICALE O.R.L. ET CERVICO-FACIALE. MASSON -1980

Tratto da: C. Chiamenti, O. Mosciaro, CHIRURGIA DELLA PAROTIDE E DELLE GHIANDOLE SALIVARI MINORI. MASSON -1994a) Incisione ad Yb) Incisione ad Sc) Incisione estetica retrotragicad) Incisione nel liftinge) Incisione retroauricolare per laccesso infratemporaleTIPOLOGIE DI INCISIONI CHIRURGICHEAPPROCCIO CHIRURGICO PRE-AURICOLARE ALLA PAROTIDE

PREPARAZIONE DEL LEMBO Incisione di cute e sottocute Prolungamento non troppo arcuato dellincisione dietro il lobulo Applicazione delle pinze di Ellis al piano sottocutaneo Cauterizzazione del sottocute quando necessaria e con pinza bipolare Applicazione garze imbibite di soluzione fisiologica sul lembo cutaneo per tutta la durata dellintervento

Isolamento V.G.E. Isolamento tronco principale del n. grande auricolare (N.G.A.) Dissezione per via smussa del N.G.A. fino alla radice del lobulo del padiglione auricolare Identificazione della branca anteriore e posteriore del N.G.A. Mobilizzazione del N.G.A. tramite fettuccia da nervo ISOLAMENTO DEL NERVO GRANDE AURICOLARE

Ramo sensitivo del plesso cervicale superficiale Preposto alla sensibilit del padiglione auricolare Talora impiegato da alcuni AA per il nerve grafting in caso di sacrificio del VII n.c. Possibile parestesia / ipoestesia anche dopo la sua preservazione Recupero sensibilit nell80% dei casi dopo 1 anno Recupero della sensibilit, da noi osservato, secondo una progressione cranio-caudale Aneddotica: orecchio di cartone; orecchino elettricoN. GRANDE AURICOLARE

Individuazione del muscolo S.C.M.

Individuazione ventre posteriore m. digastrico

Il m. digastrico rappresenta il punto di repere pi importante perch indica il livello di profondit dellemergenza del VII n.c. INDIVIDUAZIONE POINTER-1Tratto da: Atlante di chirurgia cervico-facciale.M.E. Johns, J.C. Price, D.E. MattoxMomento Medico srl-1993.

Individuazione cartilagine C.U.E.

Individuazione solco timpano-mastoideoINDIVIDUAZIONE POINTER-2Tratto da: Atlante di chirurgia cervico-facciale.M.E. Johns, J.C. Price, D.E. MattoxMomento Medico srl-1993.

Individuazione del tronco principale del VII n.c. Dissezione graduale dei rami del VII n.c. sempre dalla componente osteo-cartilaginea verso la parte ghiandolare (dissezione ortograda) Tunnelizzazione del parenchima ghiandolare mediante pinze sottili da dissezione Progressiva cauterizzazione del parenchima soprastante le singole ramificazioni mediante pinza bipolare DISSEZIONE DEL NERVO FACCIALE

Tratto da: Y. Guerrier, TRAITE DE TECHNIQUE CHIRURGICALE O.R.L. ET CERVICO-FACIALE. MASSON -1980ASPORTAZIONE PAROTIDE SUPERFICIALE

SPIANAMENTO RUGHE FRONTALILAGOFTALMO E FENOMENO DI BELLASIMMETRIA RIMA ORALEDifetto periferico del nervo faccialeNB: intraprendere ciclo di FKT dallimmediato post-operatorioCOMPLICANZE NEUROLOGICHE A CARICO DEL N. FACCIALECOMPLICANZE NEUROLOGICHE A CARICO DEL N. FACCIALE

DOPO 6 MESI

Pu manifestarsi dopo un evento chirurgico, ma anche traumatico ed infettivo a carico della parotide, della sottomandibolare nonch della porzione cervicale e toracica superiore della catena del simpatico. Errata rigenerazione delle fibre parasimpatiche post-gangliari precedentemente sezionate, con conseguente reinnervazione a carico di vasi sanguigni e ghiandole sudoripare. Incidenza del 15-50% (May J. S. , 1989). Tempo di latenza: da 2 settimane a 2-8 anni post-intervento (Malatskey S., 2002; Laage-Hellman J. E., 1958).COMPLICANZA NEUROLOGICA: SINDROME DI FREY-2COMPLICANZA NEUROLOGICA:SINDROME DI FREY

Clostridium botulinum, anaerobio Gram+: produce 8 esotossine immunologicamente distinguibili. I tipi A (Botox), B ed E sono tossici per luomo. Dose letale: 40 U/Kg (1 U = 0,25ng). La tossina si lega rapidamente ed irreversibilmente alle terminazioni nervose colinergiche presinaptiche ed interferisce con il rilascio di Ach nelle sinapsi (chemiodenervazione) Durata delleffetto: 4 settimane Ripristino della sintomatologia: alla 12^ settimana dallinfiltrazioneTrattamento medico MATERIALI E METODI Suddivisione dellarea patologica tramite griglia centimetrica Iniezione intradermica di 2,5 UI al centro di ciascun cm2 (Cavalot A. L., 2000; Drobik C., 1995)COMPLICANZA NEUROLOGICA: SINDROME DI FREY-3Tratto da: ADAM: Student Atlas of Anatomy.COMPLICANZA NEUROLOGICA:SINDROME DI FREY-1

I SENI PARANASALIDipartimento di ChirurgiaClinica Odontoiatrica e di Chirurgia Maxillo-faccialeUniversit degli Studi di Verona

Direttore: Prof. Pier Francesco Nocini

ANATOMIA

FUNZIONE TERMICA

FUNZIONE STRUTTURALESoccer-related facial fractures: postoperative management with facial protective shields.Procacci P, Ferrari F, Bettini G, Bissolotti G, Trevisiol L, Nocini PF.J Craniofac Surg. 2009 Jan;20(1):15-20.

FUNZIONE RESPIRATORIA

FUNZIONE OLFATTORIA

ANATOMIA

Ostio celle etmoidali posterioriOstio celle etmoidali posterioriForame sfeno-palatinoProcesso uncinatoIato semilunareOstio mascellareBulla EtmoidaleOstio nasofrontale**In presenza di un processo uncinato modificato fuso direttamente alla lamina papiracea lateralmente lostio nasofrontale si collocher direttamente nel meato medioANATOMIA

PATOLOGIADISFUNZIONALE RESPIRATORIA

ODONTOGENA

DEVIAZIONE SETTALE

PANSINUSITE

PANSINUSITE

SINUSITE ODONTOGENA

SINUSITE ODONTOGENA

SINUSITE ODONTOGENA

SINUSITE ODONTOGENA

SINUSITE ODONTOGENA

SINUSITE ODONTOGENA

SINUSITE ODONTOGENA

SINUSITE ODONTOGENA

SINUSITE IMPLANTOGENA

SINUSITE IMPLANTOGENA

SINUSITE IMPLANTOGENA

PMNEUMOENCEFALO

PMNEUMOENCEFALO POSTIMPLANTARE

PATOLOGIANEOPLASTICA

PATOLOGIA

OSTEOMA FRONTALE

ADENOCARCINOMA GH. LACRIMALE

PAPILLOMA INVERTITO

ADENOCARCINOMA ETMODIARIO

EMANGIOMA INTRAOSSEO

EMANGIOMA INTRAOSSEO

POLIPO SINUSALE A VARIANTE FIBROVASCOLARE

POLIPO SINUSALE A VARIANTE FIBROVASCOLARE

POLIPO SINUSALE A VARIANTE FIBROVASCOLARE

POLIPO SINUSALE A VARIANTE FIBROVASCOLARE

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*************************************************************************************************************I will focus on the biological principles of allografts osseointegration, applications of FFB, advantages and disadvantages of this technique and, then,i will present you our clinical experience and relative preliminiary results*I will focus on the biological principles of allografts osseointegration, applications of FFB, advantages and disadvantages of this technique and, then,i will present you our clinical experience and relative preliminiary results*I will focus on the biological principles of allografts osseointegration, applications of FFB, advantages and disadvantages of this technique and, then,i will present you our clinical experience and relative preliminiary results*I will focus on the biological principles of allografts osseointegration, applications of FFB, advantages and disadvantages of this technique and, then,i will present you our clinical experience and relative preliminiary results*I will focus on the biological principles of allografts osseointegration, applications of FFB, advantages and disadvantages of this technique and, then,i will present you our clinical experience and relative preliminiary results*