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16 novembre 2009
Dr. Paolo GeraciFondazione IRCCS Policlinico San MatteoCentro di coordinamento per le donazioni e i trapianti
Lezione 8.: La donazione d’organi in Italia
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia - Centro di Coordinamento per le donazioni e i trapianti_________________________________________________________________________________________
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia - Centro di Coordinamento per le donazioni e i trapianti_________________________________________________________________________________________
Comitato Nazionale di Bioetica - Roma, 17 Luglio 2009
This is the place where death delights to help the living
SIT – Sistema Informativo Trapianti
Liste di Attesa al 31 dicembre 2008*
9.790
12138
Pazienti Iscrizioni
Italia
FONTE DATI: Dati Sistema Informativo Trapianti
*Dati SIT 8 dicembre 2008
SIT – Sistema Informativo Trapianti
Pazienti in lista al 31 dicembre – Anni 2002/2008
9036 9082 8800 89889206 9463
9790
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
*Inclusi i trapianti
combinati
FONTE DATI: Dati Reports CIR
SIT – Sistema Informativo Trapianti
7.158
9.320
Pazienti Iscrizioni
Rene
1.544 1.554
Pazienti Iscrizioni
739 744
Pazienti Iscrizioni
Fegato Cuore
Tempo medio di attesadei pazienti in lista 3,14 anni 2,17 anni1,99 anni
% mortalità in lista 1,37 % 6,11 % 9,93%
Incluse tutte le combinazioni
FONTE DATI: Dati Sistema Informativo Trapianti
Liste di Attesa al 31 ottobre 2008**Dati SIT 8 dicembre 2008
SIT – Sistema Informativo Trapianti
316 320
Pazienti Iscrizioni
Polmone
242285
Pazienti Iscrizioni
Tempo medio di attesadei pazienti in lista 3,73 anni 2,07 anni
% mortalità in lista 0,82 % 13,69 %
Pancreas Incluse tutte le combinazioni
FONTE DATI: Dati Sistema Informativo Trapianti
Liste di Attesa al 31 ottobre 2008**Dati SIT 8 dicembre 2008
SIT – Sistema Informativo Trapianti
6838 6881 6414 6434 6498 6804 7158
1213 1270 1387 1582 1661 1493 1544
02000400060008000 Rene
Fegato
Lista di attesa standard
Pazienti iscritti in lista
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
FONTE DATI: Dati Sistema Informativo Trapianti
641 627 646 706 741 811 739
244 213 212 195 235 259 242
3163383132722522252530
250500750
1000CuorePolmonePancreas
SIT – Sistema Informativo Trapianti
Trapianti per organo – Anni 2007/2008*
Inclusi i trapianti combinati
FONTE DATI: Dati Reports CIR
*Dati preliminari al 31 Dicembre 2008
2007 2008 **Rene 1585 1526 / 7158Fegato 1041 990 / 1544Cuore 311 326 / 739Polmone 112 93 / 316Pancreas 84 69 / 242Intestino 2 5
**In verde :numero dei pazienti in lista d’attesa
SIT – Sistema Informativo Trapianti
15,317,1
18,1 18,5
21,1 21,0 21,6 20,9 21,2
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
880
Donatori effettivi PMP – Anni 2000/2008
FONTE DATI: Dati Reports CIR
987 1020 1042 1203 1197 1231 1194 1206
PMP = per milione di popolazione
SIT – Sistema Informativo Trapianti
Confronto Donatori Effettivi PMP 2007 vs 2008
FONTE DATI: Dati Reports CIR
Anno 200720,9
Anno 2008*21,2
SIT – Sistema Informativo Trapianti
27,729,9 29,4 29,4
27,5
31,032,7
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Donatori % opposizione – Anni 2002/2008
FONTE DATI: Dati Reports CIR
473 558 601 575 574 683 749
Attività donazione per regione – Anno 2007 vs 2008*
31,1
%
46,7
%
43,0
%
28,0
%
29,3
%
29,7
%
21,5
% 34,0
%
34,4
%
66,7
%
20,0
%
39,4
%
23,2
%
50,0
%
30,9
%
9,7%
21,0
%
44,6
%
47,6
%
38,3
% 46,8
%
33,3
%
25,0
%
27,8
%
28,0
%
25,5
% 36,2
%
28,6
%
0,0%
0,0%
35,0
%
34,7
%
51,8
%
31,9
%
22,2
%
21,6
%
57,9
%
20,4
%
Abr
uzzo
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to
Anno 2007 (31,0%) Anno 2008*(32,6%)
FONTE DATI: Dati Reports CIR
*Dati definitivi al 31 Dicembre 2008
% Opposizioni alla donazione
SIT – Sistema Informativo Trapianti
Attività donazione per regione – 2007 vs 2008
% Opposizioni alla donazione
FONTE DATI: Dati Reports CIR
*Dati preliminari al 31 dicembre 2008
Anno 200731,0 %
Anno 2008*32,7 %
SIT – Sistema Informativo Trapianti
Totale Organi procurati – Anni 2002/2008
2910 2946
3512 3431 35083291 3156
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
*Inclusi i trapianti
combinati
FONTE DATI: Dati Reports CIR
SIT – Sistema Informativo Trapianti
Totale Trapianti – Anni 1992/2008
10831161
1498
18881977214721622428 2386
26272686 2756
3217317731903043 2916
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
*
Inclusi i trapianti combinati
FONTE DATI: Dati Reports CIR
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Comitato Nazionale di Bioetica - Roma, 17 Luglio 2009
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Ospedale• Organizzazione• Tecnica• Scienza
Individuo
Volontà di donare
Individuo
Bisogno di ricevere
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l’ospedale è un trasformatore
di energiahospital is a transformer of energy
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Comitato Nazionale di Bioetica - Roma, 17 Luglio 2009
Rete nazionale dei trapianti
• Centro Nazionale Trapianti• Centri Interregionali di Riferimento CIR• Centri regionali di Riferimento (CRR)• Centri Trapianto• Ospedali di prelievo • Centri di coordinamento locale
Perché si parla tanto di trapianti?
Oggi il trapianto è una terapia insostituibile per molte malattiee per un numero sempre crescente di pazienti
Perché si parla tanto di trapianti?
Aumentano i soggetti che, per insufficienza grave di uno o più organi, necessitano di un trapianto
I risultati dei trapianti sono molto migliori di quelli delle terapie alternative, in termini
• di sopravvivenza• di riabilitazione
Cresce il numero di pazienti e di medici che chiedono il trapianto
IL TRAPIANTO È VITTIMA DEI SUOI SUCCESSI -->
DEFINIZIONI DI TRAPIANTO (1)
Lingua italiana (dal 1902)
Trasferimento dalla sede originaria in altra sede; che implica un processo di adattamento Devoto-Oli, 2008
Medicina
Trasposizione di un tessuto o di un organo
1) da una regione a un’altra dello stesso organismo2) da un organismo donatore
- a un organismo ricevente della stessa specie - a un organismo ricevente di specie diversa
DEFINIZIONI (2)
TRAPIANTO e INNESTO
A - Sostituzione funzionale (o anatomica) di un organo o di un tessuto malato o non funzionante con uno funzionante (o artificiale)
B - Inserimento in un “ospite” (HOST = ospite) di un organo (trapianto) o di un tessuto (innesto) (GRAFT = trapianto o innesto) prelevato da un “donatore”, cadavere o vivente
DEFINIZIONI (4)
TIPI DI TRAPIANTOT. AUTOLOGO o AUTOTRAPIANTO
da una sede all’altra dello stesso individuo (es. cute…)
T. OMOLOGO o ALLOTRAPIANTOtra soggetti della stessa specie
T. ETEROLOGO o XENOTRAPIANTOtra soggetti di specie diversa
T. DOMINO (domino transplant)
A dona il blocco cuore-polmoni a B
B riceve il blocco cuore-polmoni da A e dona il proprio cuore a C
C riceve il cuore da B
T. DOMINO
domino transplant
A dona il blocco cuore-polmoni a B
B riceve il blocco cuore-polmoni da A e dona il proprio cuore a C
C riceve il cuore da B
Quando donare organi e / o tessuti ?
• da vivi : donazione da vivente
• dopo la morte : donazione da cadavere
Chi è il potenziale donatore ?
donatore vivente
- tessuti e organi rigenerabili :midollo osseo, sangue, segmenti epatici
- organi pari :rene
- tessuti di scarto chirurgico : placenta (membrana amniotica), teste femore, safene
donatore cadavere
a cuore fermo tessuti (tutti *; es. cornee)organi : reni, fegato, polmoni
a cuore battente organi (tutti *)tessuti (tutti *; es. cornee)
* È vietato il prelievo delle gonadi e dell'encefalo (Legge 91 del 1 aprile 1999)
Chi è il potenziale donatore ?
Che cosa può essere donato?
Organi
– Reni*– Cuore– Fegato
(segmenti*)– Pancreas– Polmoni– Intestino– Arti (sperimentale)
Tessuti
– Sangue **– Midollo osseo**– Cornee– Vasi, valvole cardiache– Osso* – tendini -
cartilagini– Cute– Epatociti, isole
pancreatiche– Membrana amniotica
(placenta)*** anche da donatore vivente
** solo da donatore vivente
Differenze tra organi e tessuti
Organi
– tempo di conservazione breve (max 12 ore)
– trapianto subito– salva-vita– immunosoppressione– fonti limitate
Tessuti
– tempo di conservazione lungo
– innesto dilazionato– salva-funzione– non immunogenetici– fonti illimitate
– Banche dei tessuti (processazione, conservazione, distribuzione, tracciabilità)
Banche Tessuti Italia
Banca Cornee 12
Banca Cute 5
Banca Vasi e Valvole 5
Banca Osso 6
MilanoMonza
Torino
Treviso
VeronaMestre
Pavia
Genova
Bologna
CesenaFirenze
PisaLuccaSiena
Roma
Fabriano
L’Aquila
CosenzaPalermo
la morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo
LEGGE 29 dicembre 1993 n. 578 norme per l’accertamento e la certificazione della morte
Tronco encefalico
Corteccia
Definizioni
Morte encefalica
La morte encefalica equivale alla morte
TERMINI DA EVITARE:
coma irreversibile
coma depassé
La cessazione irreversibile di tutte le funzionidell'encefalo ( = MORTE) può essere causatada:
– arresto cardio-circolatorio (morte cardiaca)– danno encefalico primitivo (morte encefalica)
Modalità di morte
Il cuore ha bisogno dei polmoni
il respiro dipende dal cervello
Il cervello ha bisognodel cuore
e anche dei polmonima NON del cervello
e anche dal cuore
1 il cuore si ferma
2 il cervello non riceve più sanguee muore
3 il respiro cessaper mancanza distimolo cerebrale
Emorragia cerebrale
Ischemia cerebrale
Edema cerebrale• trauma cranico• arresto cardiaco rianimato tardivamente
Danno encefalico primitivo
1 il cervello subisce una gravelesione e smette di funzionare
2 per mancanzadi stimolo cerebralecessa il respiro
3 per mancanzadi ossigenazione il cuore si ferma
LESIONE CEREBRALE PRIMITIVA
Una lesione cerebrale acuta(emorragia, trauma, ecc.)comporta sempre una riduzionedello stimolo alla respirazione
LESIONE CEREBRALE Il cuore risente dellaridotta ossigenazione
ma il pacemaker continua a funzionare autonomamente per qualche tempo
Questa situazione non può durare a lungo ma…..
LA VENTILAZIONE ARTIFICIALE MECCANICA
SI SOSTITUISCE AL CERVELLO NEL CONTROLLO E NELLA REGOLAZIONE DEL RESPIRO E LO RIPRISTINA
EVOLUZIONE DELLA LESIONE CEREBRALE
il cervello può risponderefavorevolmente alle cure
la lesione lentamente scompare e il paziente esce dal coma
EVOLUZIONE DELLA LESIONE CEREBRALE
il cervello può non rispondere alle cure
e il paziente può restarea lungo in coma, anche permesi o anni, o morire percomplicazioni varie
in questa situazione il soggetto è morto a tutti gli effetti, perché non ha più l’encefaloanche se ha un respiro meccanicoe di conseguenza il battito cardiaco
MORTE ENCEFALICA
DIFFERENZE FONDAMENTALI
• MORTE ENCEFALICA
• è morte• è una diagnosi• è una diagnosi facile• corrisponde a una
realtà di disfacimento fisico del cervello
• interessa tutto l’encefalo
• è definitiva = irreversibile
• STATO DI COMA
• è una condizione patologica di vita
• la sua irreversibilità è una prognosi, che può anche essere sbagliata e cambia nel tempo
• corrisponde a una alterazione funzionale
• non interessa tutto l’encefalo
• può risolversi = reversibile
Dalla diagnosi di morte alla donazione
1. Diagnosi clinica2. Accertamento secondo la legge3. Informazione / consenso 4. Valutazione del potenziale donatore5. Mantenimento del donatore6. Prelievo
P.P.D. / 2001
ACCERTAMENTO DELLA MORTE
• La legge, l’etica e il senso comune richiedono che la morte sia accertata
• Non è consentito né logico che i cadaveri restino nei letti di casa o di ospedale
• Nello stesso tempo è necessario avere la certezza che di cadaveri si tratti
UNA MORTE SOLAdue modi di accertarla
• la morte è sempre la morte dell’encefalo• in caso di arresto cardiaco prolungato la morte si
accerta indirettamente in quanto si presume che l’assenza di flusso ematico all’encefalo ne abbia determinato la morte.
• nel caso di lesione cerebrale primitiva in paziente sottoposto a terapia rianimativa la morte si accerta direttamente evidenziando la morte dell’encefalo.
P.P.D. / 2001
ACCERTAMENTO CON CRITERI CARDIACI
se la morte si verifica per arresto primitivo del cuoreoccorre la registrazione elettrocardiografica che documenti l’assenza di attività cardiaca per almeno 20 minuti
Si tratta di un accertamento indiretto della morte cerebrale per prolungata assenza di flusso
P.P.D. / 2001
CAUSA CARDIACA
È obbligatorio soltanto per prelevare tessuti e organi da cadavere a cuore fermo (NHBD)
Registrazione di tracciato ECG per almeno 20 minuti
ecg:_________
Accertamento della morte
ACCERTAMENTO CON CRITERI NEUROLOGICI
quando la cessazione di tutte le funzioni dell’encefalo si è verificata a causa di lesionicerebrali primitive
in soggetti sottoposti a terapia di rianimazione
occorre utilizzare criteri diversi, indirizzati avalutare direttamente la situazione dell’encefalo
P.P.D. / 2001
CAUSA ENCEFALICA (criteri neurologici)
È sempre obbligatorio indipendentemente dal prelievo di organi o tessuti da cadavere a cuore battente (HBD)
È compito di un collegio medico > convocato dalla Direzione Sanitaria> composto da 3 specialisti > che non possono appartenere alle équipe
che effettueranno il prelievo e il trapianto.
Accertamento della morte
CAUSA ENCEFALICA (criteri neurologici)
È una osservazione di almeno 6 ore
esami clinici > riflessi tronco encefalico
esami strumentali > eeg, > test apnea, > assenza di flusso ematico cerebrale
(in alcuni casi)
Accertamento della morte
Riflessi del tronco encefalico
Fotomotore
Corneale
Oculocefalico
Oculovestibolare
Carenale
Stimolo algiconel territorio
del V
II III V VI VII VIII X XI
Xfaringeo
risposta motoria nel territorio del facciale (VII) allo stimolo doloroso ovunque applicato
Test dell’Apnea
Ha la finalità di dimostrare l’assenza del respiro spontaneo
Valori di PCO2superiori a 60mmHg
(pH < 7.40)
valore sufficiente a provocare il massimo
stimolo dei centri del respiro
13098
130 78 23
assenza di attività elettrica cerebrale
Assenza di attività elettrica cerebrale
Presenza di attività elettrica cerebrale
Elettroencefalogramma : EEG
Morte della persona e vitalità degli organi
Gli organi possono restare vitali e continuare a funzionareanche dopo la morte
Nel caso di danno encefalico primitivo (morte encefalica) il soggetto è mortoma il suo cuore può ancora funzionare.Si tratta di un cadavere a cuore battente
Come è possibile?
Il cadavere a cuore battente
Possibile soltanto nei soggetti ricoverati in Rianimazione
Le pratiche rianimatorie controllano artificialmente
> l’ossigenazione del sangue
> la circolazione del sangue
> il mantenimento della funzione degli organi
(il cuore batte)
Il cadavere a cuore battente
Donazione dopo la morte
Ci sono due tipi di potenziali donatori:
1) Donatori a cuore battente (HBD: Heart Beating Donors)
2) Donatori a cuore fermo (NHBD: Non Heart Beating Donors)
Il donatore a cuore battente HBD
> è un cadavere a cuore battente (morte encefalica)
> è ricoverato in un reparto di Rianimazione
> può donare tutti gli organi e i tessuti alle condizioni previste dalla legge
Il donatore a cuore non battente NHBD
> è un soggetto morto per causa cardiaca
> si può trovare in tutti i reparti dell’ospedale
> può donare i tessuti alle condizioni previste dalla legge
Caso più frequente:
Il donatore a cuore non battente NHBD
> è un soggetto morto per causa cardiaca improvvisa
> dopo manovre rianimatorie tempestive ma inefficaci
> si può trovare in casa, strada, tutti i reparti dell’ospedale
> deve essere trasportato in un ospedale dove è attivoun programma specifico di preservazione precoce degli organi (ECMO)
> può donare alcuni organi (reni, fegato, polmoni) e tutti i tessuti alle condizioni previste dalla legge
Caso più raro :
Dalla diagnosi di morte alla donazione
1. Diagnosi clinica2. Accertamento secondo la legge3. Informazione / consenso 4. Valutazione del potenziale donatore5. Mantenimento del donatore6. Prelievo
Aim
Non Heart-Beating Donation (NHBD) it is a program aiming to offer one more option, but NOT an alternative chance to patients in waiting list for transplantation from HB donations.
1. Kidney 2. liver3. lung
Programma “ALBA”NHBD “ALBA” Program
THE DONOR’S SURGEON 14-16 October 2009 – Naples, Italy
Dealing with Italian law
Decreto del Ministero della Salute 11 aprile 2008
Art.1Accertamento della morte e arresto cardiaco
…l’accertamento della morte per arresto cardiaco può essere effettuato da un medico con il rilievo grafico continuo dell’ elettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primi ………..
(Brain death)Art. 4
Periodo di osservazione1. Ai fini dell’accertamento della morte la durata del periodo di osservazione deve essere non inferiore a 6 ore.
THE DONOR’S SURGEON 14-16 October 2009 – Naples, Italy
CA
ACLS
?VITAL SIGNS
ICUACLS YES
Death ascertainmentNo touch period
NO
STOP STOP STOPALBA
ECMO
Family history
Family opposition Labs
Death prognosis
DONATION
?ACLS
CPR
CPRCPRCPR
CPRCPR
The two parallel roads
RECOVERY !
THE DONOR’S SURGEON 14-16 October 2009 – Naples, Italy
True warm ischemia No blood circulation
Total time warm ischemia
Cold ischemiaIce / perfusion
machine
CAstart ACLS
ecg20 min
Re-startACLS ecmo
< 150 min30-40 min 60 – 360 minCA : Cardiac ArrestACLS : Advanced Cardiac
Life Support
ecmo : extra corporeal membrane oxygenation
Ischemia timing
harvesting
THE DONOR’S SURGEON 14-16 October 2009 – Naples, Italy
0.3
Ren
al v
ascu
lar r
esis
tanc
e (m
mH
g x
min
x m
l -1 )
Time (hours)0 6
Renal vascular resistance drop on machine perfusion
THE DONOR’S SURGEON 14-16 October 2009 – Naples, Italy
NHBD staff
• 2 medici NHBD
• 2 infermieri NHBD
• 1 tecnico perfusionista
• 1 medico coordinatore
• 2 chirurghi per incannulamento vasi
• 1 medico necroscopo per accertamento morte
• équipe infermieri per sala operatoria
• 1 infermiere coordinatore
Penso, dunque dono Penso, dunque dono
Partita del cuore: Trapiantati vs trapiantatori
Puoi diventare un eroe dopo la morte
Pavia, 16 maggio 2006