Post on 21-May-2020
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia
LEUCEMIA MIELODE CRONICA Ph+ LA MULTIMORBILIDAD Y LA EDAD
IV trobada final de residencia de la
Societat Catalana de Hematologia i Hemoterapia
Concepción Boqué GenovardInstitut Català d’Oncologia
Hospital Duran i Reynals La Mola, 18-19 març 2016
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia2
• La edad
• Leucemia Mieloide Crónica Ph+ y la edad
• Estudio retrospectivo de LMC Ph+ en pacientes de ≥ 70 años (GE-LMC)
• La valoración geriátrica en hematología
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia
SEHH en 2014: Grupo de trabajo de HematogeriatríaElderly patients in Spain Hematological Services (≥ 70 years) account for 37% A “SURVEYmonkey” realizado a los hematologos de la SEHH mostró:
- la edad para considerar un paciente anciano era de ≥ 70 años- el 90% cree que Hace falta Incorporar la valoracion geriátrica en la práctica clínica-Hacie falta formación en este campo
- Actividades: 12 feb 2015: “I Workshop de Hematogeriatría”. Madrid 11 feb 2016: “II Workshop de Hematogeriatría” . Barcelona
EHA Theme of the year (June 2013-June 2014) :"Age and aging in blood disorders“
People live longer and are developing disorders that are related to age and impacts on society and healthcare costs
Due to the new treatments fatal diseases have turn into chronic diseases (CML), but there is still a big challenge ahead for other age related disorders like MM, CLL and MDS.
Cells are aging and has become a very interesting topic in hematology and extra research is needed
2015: EHA Scientic Working Group elderly task Force in Hematology (Dr. Dominique Bron)
ASCO 2014 : Preparing for an Epidemic: Cancer Care in an Aging PopulationA 67% increase in cancer diagnoses among the population of individuals age 65 and older
Gaps in research about aging patients: Few included older people in clinical trials, a step that would improve evidence-based careLimited information about the effect of cancer drugs in older patients
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia
Tasas de incidencia de las hemopatía malignas hematológicas y edad
Tasa de incidencia de LNH por 1000,000
Registro del cáncer Tarragona
60,8
27,2
55,455,659,6
7072,3
60
0
10
20
30
40
50
60
70
80
SMD
LLC
LAM
LAO
LMC
LAL
NC
TOTA
L
Datos del Registro Español de Leucemia (REL)
•La edad media del diagnóstico de la leucemia es de 60,8 años.•Los Síndromes Mielodisplásicos suelen ser diagnosticados a una edad más avanzada (72,3 años)•Las Leucemias Linfáticas crónicas se suelen diagnósticas a los 70 años
ASCO 2014: En 2030 , en los adultos mayores el Incremento proyectado en la incidencia de:
•LNH 67% •HL 70%•MM 77%
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia
El paciente “mayor” y las emfermadades malignas hmeatológicas
diferencias biológicas
> vulnerabilidad a efectos adversos
> reducción de dosis/stop ttos
No posibilidad de transplante
Impacto de los ttosen la calidad de vida
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia
IMPACTO DEL ENVEJECIMIENTO EN LA HEMATOLOGIA
Hemopatias malignas asociadas al envejecimiento: Edad media dx MDS 70 añosEdad media dx MM 70 añosEdad media dx de LLC 72 años
Existen diferencias biológicas/ los factores pronostico se relacionan con la edad La reducción de dosis/discontinuaciones de ttos son habitualesSon elegibles para los nuevos tratamientos?
-- Impacto de los tratamientos en la calidad de vida- Tratamientos como factor de riesgo de discapacidad
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia
Edad- Comorbilidades y Valoracion geriátrica
7
• En linfoma la VG puede predecir supervivencia independientemente del IPI (Janssen-Heijnen MLG et al BJH 2005)
• En LLC la VG tiene impacto pronostico en análisis multivariado (Goede V et al Hematologica 2913)
• En LLC comorbidity and response were the most prognostic factors in patients with > 70 years requiring treatment ( Baumann et al Hematologica 2014)
• En MM las comorbilidades tienen impacto pronóstico independientemente del estadio y de la edad (Kleber M et al Clin Lymph Myelo Leuk 2013)
• EL estado funcional y de salud de los pacientes mayores con MM tiene impacto pronóstico en MM (Palumbo A et al. Blood 204)
• Performance status, comorbidities, disease characteristics, quality of life concerns, and long-term treatment goals affect the selection of appropriate therapy for older adults with AML.EN LMA (Klepin H et al. Blood 2 014)
Eda
d y
Hem
opat
ías
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia
Enve
jeci
mie
nto
La valoración médica clásica no permite comprender la complejidad de los pacientes mayores
VIEJO SANO VIEJO ENFERMOVIEJO FRAGIL VIEJO DEPENDIENTE
La edad cronológica
Según el National Institute of Aging
• 65-74: young old• 75-84: old old• 85+: oldest oldSegún los shematólogos:• If you have ALL: 20+• If you have AML: 60+• If you have MM: 75+• If you have CLL: over 100Según la encuesta dela SEHH
2014:• Edad ≥ 70 años
Edad Funcional
FuerzaEquilibrioCapacidad CognitivaCap VisualCap AuditivaAVDAIVD
Edad Biológica
CreatininaHbAlbuminaPoblaciones de linfosIL-6Ferritina PCRSarcopeniaOsteoporosis
≠ ≠
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia
Envejecimiento:Proceso heterogéneo y complejo que va desde el paciente anciano con buena salud hasta el anciano vulnerable o frágil
FRAGILIDADDisminución de la reserva funcional
Pérdida de la de homeostasisTolerancia minima al estresRiesgo de mayor toxicidad
FragilidadPuede ser reversible
DependenciaComorbilidad
Pérdida de la capacidad para realizar
alguna cosa
Los identificados como Fragiles tienenuna tasa de mortalidad del 82% comparados con el 34% de los no fragiles
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia
•
Robustez
Discapacidad
Fragilidad
Disponible
Usada
Reserva fisiológica
Muerte
Adaptada de Lang PO et al. Frailty syndrome: a transitional state in a dynamic process.Gerontology. 2009;55(5):539-49.
Influida por edad, sexo, estilo de vida, situación socioeconómica, comorbilidades, deterioro cognitivo y sensorial
El reto es valorar si los beneficios esperados del tratamiento sonsuperiores a los riesgos en una población con una esperanza de vida disminuida
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia
Valoración Geriátrica Integral
Detecta y cuantifica problemas , necesidades y capacidades
Elabora estrategias multidisciplinar de tratamiento y seguimiento
Optimiza recursos
Aumenta el grado de autonomía y la calidad de vida
Plan teórico Tipología geriátrica Plan propuesto
Síndromes
geriátricos “Es un proceso diagnóstico multidisciplinario e interdisciplinar que pretende cuantificar los
problemas médicos, psicosociales y funcionales del individuo mayor con la intención de elaborar un plan integral de tratamiento y seguimiento a largo plazo.
□ Mejora el uso de medicamentos □ Optimiza la toma de decisiones en entornos complejos□Mejora la capacidad pronóstica □ Reduce el uso de servicios sanitarios complejos
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia13
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia
• Estado FuncionalADLe (Self care skills) = BarthelIADL (Skills needed to maintain independence in the community)=Lawton Gait speed /Up and goS/SPPB
• ComorbilidadesCIRS-G: Cummulative illness rating scale for gerontologist ( 14x4= 0-56 puntos ) (Miller 1991) Charlson comorbidity Index (CCI) ≥3 /Charlson ME 1987Heamatopoietic cell transplantation comorbidity index HCT-CI ( Sorror 2005)
• Polifarmacia ( > 5 o < 5)
• Estado cognitivoMini mental status , Dementia detection test Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) (Pfeiffer's test):scores > 2
• Soporte social/calidad de vidaFACT-G/FACIT/TIRS/ E
scala de Gijón
• Estado nutricional: Mini nutritional assesement/Indice de masa corporal (IMC) disminución peso en los últimos 3 m.>10%
• Emocional:Mini-Geriatric Depression Scale (Mini-GDS); scores ≥ 1 (Yesavage 1988)
• Síndromes geriátricos:Caidas al suelo, Incontinencia urinaria, Deliruim , otros deficits
Valoración GeriátricaH
erra
mie
ntas
de
valo
raci
ón g
eriá
trica
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia
Valoración Geriátrica Integral (VGI)
• Los componentes de la VGI son indicadores pronósticos (Extermann M, Hurria A Comprehensive geriatric assessment for older patients with cancer.
J Clin Oncol 2007; 25: 1824–1831). • Desde 2005, la Sociedad Internacional de Oncología Geriátrica recomienda la utilización de
la VGI para la toma de decisiones en los pacientes de edad > 70 años(Extermann M, et al . Use of CGA in older cancer patients: Recommendations from task force on GCA of the ISOG.
Crit Rev Oncol Hematol 2005; 55: 241–252)
Total independencia
funcional
Dependencia AIVD
Dependencia ABVD
No comorbilidad
grave
Menos de 2 comorbilidades
Mas de 2 comorbilidades
FITMedium/
FRAILUNFIT
Tratamiento estandar
Tratamiento personalizado
Tratamiento simtomático
Propuesta de Balducci
FIT
MEDIUMReversible frailty
UNFITIrreversible Frailty
Apto para tratamiento
Tratamiento Adaptado/ Intervención
Tratamiento sintomático/paliativo
“
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia16
• La edad
• Leucemia Mieloide Crónica Ph+ y la edad
• Estudio retrospectivo de LMC Ph+ en pacientes de ≥ 70 años (GE-LMC)
• La valoración geriátrica en hematología
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia
LMC y población anciana
• Estudio de registro de 2904 pacientes en 20 paises Europeos
La población anciana es frecuente en la LMC y lo será aún más
Hoffman..Leukemia. 2015 Jun;29(6):1336-43
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia18
INTRODUCTION
AGE AND CML
Median age at CML presentation is isually 65 years
Age is included in most prognostic scores
Age is a poor prognosis variable àLower PFS with Busulfan, HU, IFN and AllogenicTransplant
IFNàMore adverse eventsà Low complianceCHR, CCR and OS rates similar to younger patients series
ImatinibàMinimizes the negative effect of age on response and survival(Cortes et al. Cancer 2003)
Poor prognosis in patients with older age was related to treatment associated factors rather than to an intrinsic different disease
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia
TKIà indicated in Ph+ CML patients regardless of age.
Elderly patientsà poorly represented in clinical trials of these drugs(patients who participate in clinical trials vs who did not are 10,7 years
younger, have lower prognostic scores and are managed in hospitals.
IRIS: N= 1106 patientsPatients > 60 years:
20.6% (IM arm)23.1% (IFN arm
+ citarabina)
O’Brien et al. NEJM. 2003
ENEST: N= 846 patients Patients > 65 years:
12.4% (NL 400 arm)12.8% (NL 300 arm)10% (IM arm)
Saglio G et al. NEJM. 2010
DASISION: N= 519 patientsPatients > 65 years:
8% Dasatinib arm9% Imatinib arm
Kantarjian H et al. NEJM. 2010
INTRODUCTION
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia
Cortes et al. 2003
Effects of age on prognosis with IM therapy for patients with CML retrospective one center series
- 26% (49/ 187) patients treated with IM in early CP with > 60 years- 34% (120/351) patients treated in late CP IFN failure > 60 years - Response:
- early CP à Similar CCR and survival (56% vs 44% p=0,05).- late CP /IFN failure à Lower incidence of CCR, but age was not a prognostic
independent factor .
In multivariate analysis: Age was not an adverse prognostic factor for survival.-
With Imatinib, older age appears to have lost much of its prognostic relevance
Cortes et al. Cancer 2003.
INTRODUCTION
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia21
Latagliata et al 2005
Toxicity, response and survival in patients treated in only one centre
- 48% (35/72) patients ≥ 60 years: 24 CP (intolerants/resistant IFN), 11 advanced disease (5 AP, 6 BP). -Response à FC: comparable to results observed in younger patients à 100% CHR, 70,8% CCR.- Mild toxicity was observed
Rosti et al. 2007 ( Phase II study of the GIMEMA CML Working Party, sub-analysis)
Response, compliance and toxicity in patients in a multicentre study -
20% (58/284) patients ≥ 65 years (late CP after IFN failure or intolerance)- Fewer responses (CHR :53% vs 74%, CCR: 36%vs 58%).- Same long-term outcome (PFS and OS with a median follow up of 36 months). - More adverse events ( hematological and extrahematological toxicity
Rosti et al. Haematologica 2007
Latagliata et al. Leukemia Research 2005.
INTRODUCTION
Elderly patients should receive the same treatment with Imatinib as younger patients.
Suggests to define old patients on the basis of age-independent reproducible indicators of fragility rather than simply according to age.
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia22
ELDERGLI Pethema study (Sánchez-Guijo et al. 2011)
Multicentre, prospective, observational trial to evaluate Tolerability and response to IM in patients > 65 years- 36 patients (early CP CML) with median age 76,6 years (65-87). -52% had HTA and 22% DM
- Response rates and duration of response: comparable to previous reports (Cortes et al, Latagliata et al), but different from GIMEMA report (most of the patients were intolerant/resistant to IFN).
-Well tolerated in most patients. Edema (44%), Diarrhea (28%), and musculoesketal(14%) secondary effects were the most frequent.- 33% interrupted the therapy during the follow up- Tolerability data comparable to IRIS study but higher infections (25%), Cardiovascular events (16%) and secondary neoplastic diseases (11%) are higher than the reported in CML trials
Sánchez-Guijo et al. Leukemia Research 2011
INTRODUCTION (V)
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia23
SOKAL HEMATOLOGI TOXICITY
NON HEMATOL.TOXICITY
SUSPEN-RATE RESPONSE
Cortes 2003>60y (n=49 ECP and
120 LCP)NS 87% CCR (CP)
Latagliata 2005>60y (n= 24 LCP)
Inter /high75%
33,3% (CP, grade 3-4) 20,8% (grade 3-4) 4,17% (CP) 70,8% CCR
Latagliata 2010> 65 y (n= 40 ECP)
Inter/High riskmostly
25% ( grade 3-4) 27% (grade 3-4) 12,5% 85% CCR
Rosti 2007≥65 y n=58 LCP NS 43% (grade 3-4) 12% (grade 3-4) 6% 36% CCR
Plestch 2009>65y n=58 n
Superior thanyounger Superior than
younger 12%
ELDERGLI 2011>65 y n=36 ECP NS 19,4% 91% 33,3% 83%, CCR
Rousselot 2013> 70 y n=30 - - - 37% CCR79%
GIMEMA 2011> 65 y n=115
High /inter 91% - - Similar than
younger CCR (97%)
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia
¿De qué mueren los pacientes con LMC?• 559 pts tratados imatinib 2004-2007
Castagneti F. Leukemia (2015) 29, 1823–1831.
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia
La edad junto con las comorbilidades es un factor de mal pronóstico en la LMC
BLOOD, 2 JULY 2015 x VOLUME 126, NUMBER 1
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia26
• La edad
• Leucemia Mieloide Crónica Ph+ y la edad
• Estudio retrospectivo de LMC Ph+ en pacientes de ≥ 70 años (GE-LMC)
• La valoración geriátrica en hematología
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia27
Study : retrospective, multicenter spain
OBJECTIVE:To know the TKI treatment applicability in elderly CML patients.
PATIENTS: 129 patients with Ph+ CML in CP and age ≥ 70 years, diagnosed from January 2005à participants 27 Spanish hospitals.
METHODS: Analysis of data retrospectively collected through a data sheet
Patient - Cardiovascular risk factors (CVRF)- Concomitant treatments-Sokal risk- Geriatric syndromes
Treatment feseability- Toxicity- Adherence-Discontinuations-Response
Aplicability of TKI treament in elderly patients with Ph+ CML Objective, Patients and methods
CVRF: HTA, DM, hypercholesterolemia, smoking
Cognitive damage, depression, sleep disorders, walk disorders/falls, incontinence, undernourishment, delirium, osteoporosis/fractures.
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia28
• Median age at diagnosisà 77 years (IR 74-80 years).
• Distribution of Sokal index
• Geriatric syndromes:
Present in 47,3%
• Concomitant treatment >5 à 42,6%
• First line treatment
CVRF:A 74,4% of patients have CVRF. A 14% of patients had more than 3(43 evaluated patients)
Results
Low 7,8
Intermediate 75.2
High 16,3
Imatinib
Nilotinib
Dasatinib
Ponatinib
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia
• Median time from diagnosis until TKI start à 0,69 months (IR 0,23-1,38).
• Toxicity (TKIs at first line) grades 1-4à Hematological 40,3%, non hematological 71,3%.
TKI discontinuation à 45%.
• Adherenceà Good 77,5%.
• TKI 2nd or 3rd generation as first lineà 38,4% had toxicity
• Of the 97 evaluated patients, 60 (61,8%) were still on treatment at 18 months;
• RESPONSE: Of the 97 evaluated patients , 100% had reached CHR, a 96,2% CCR and a 68,3% ≥MMR.
• Overall survival (OS)à 33,1% with a median follow-up of 37 months.
• Causes of death:CML progression
Other diseases 60%
Not specificated
RESULTS II
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia30
• High percentage of patients with risk Sokal intermediate-high (75%)
•Most patients have CVRF (74%), geriatric syndromes and multiple concomitant medications at diagnosis
• Response rate comparable to published series. (96,2% CCR and a 68,3% ≥MMR)
• Toxicity and TKI suspension rate superior to those reported in studies of patients of all ages. (Hematological 40,3%, non hematological 71,3%.)
• Overall survival comparable to that reported in other studies of elderly patients and lower than that observed in patients of all ages.
• Non leukemia related deaths were 60%
• Same efficacy but the applicability of TKI treatment in older patients would be limited by the high rate of toxicities and treatment interruptions.
CONCLUSIONS
We need to define patients indicators of fragilityand comorbidities (specially the cardiovascular risk factors) to better know those older patients at risk of toxicities in order to introduce interventions as dose adjustements by monitoring the ITK
blood levels to avoid toxicities.
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia
HOSPITAL Nº PACIENTES
ICO-L’Hospitalet de Llobregat 15
Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín
11
Hospital Universitario de Salamanca
8
Hospital Parc Taulí 8
Hospital de León 8
Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela
7
ICO-Badalona 6
Hospital Universitario Central de Asturias
6
Hospital Clínico de Valencia 5
Hospital Doce de Octubre (Madrid)
5
Hospital Universitario Infanta Leonor (Madrid)
5
Hospital La Fe de Valencia 5
ICO-Girona 5
Hospital Morales Meseguer 4
HOSPITAL Nº PACIENTES
Hospital Universitario Príncipe de Asturias
4
Hospital Insular de Las Palmas
4
Hospital Clínico Universitario de Valladolid
3
Hospital Severo Ochoa (Madrid)
3
Hospital Universitari Mutua de Terrassa
3
Hospital Universitario Madrid Sanchinarro
3
Hospital de Sant Pau i Santa Tecla
3
Hospital Peset 3
Hospital Son Llàtzer 2
Consorci Sanitari de Terrassa
2
Hospital Universitario Infanta Sofía
1
Hospital Universitario de Burgos
1
Hospital de la Merced (Osuna)
1
Hospital POVISA 1
HOSPITALES PARTICIPANTES EN EL ESTUDIO
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia32
• La edad
• Leucemia Mieloide Crónica Ph+ y la edad
• Estudio retrospectivo de LMC Ph+ en pacientes de ≥ 70 años (GE-LMC)
• La valoración geriátrica en hematología
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia
GAHObjetivo del estudio: Desarrollar y validar una escala de valoración global global del estado de salud en
pacientes mayores ≥ 65 años con neoplasias hematológicasEstudio: Multicéntrico, prospectivo , observacionalPoblación: n=260 MDS and AML (41%) / MM (34%) and CLL (25%). Dimensione de la escala GAH: Comprende 30 ítems agrupados en 8 dimensiones que abarcan
diversos aspectos de la valoración de los pacientes mayores• 1. Situación funcional (AVD) • 2. Velocidad de la marcha ( rendimiento fisico:fragildad)• 3. Situación mental • 4. Estado de ánimo• 5. Estado nutricional• 6. Valoración subjetiva del estado de salud• 7. Polifarmacia (número de fármacos) • 8. Comorbilidades
Factibilidad/ efecto techo -suelo / validez de criterio/estabilidad instrumento : • Tiempo medio para realizar la escala GAH 12,1±4,5 minutos• El 64% de los pacientes respondieron el 100% de las preguntas• Tiene inter-rater reliabilty y buena correlación entre test /retest
Valoración geriátrica en enfermedades hemato-oncológicas: VG abreviada (GAH) y escala CIRS-G
Bonanad S. et al. JGO 2014
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia
CIRS-GÓrgano / sistema Gravedad
• Cardíaco 0-1-2-3-4• Hepático y pancreático 0-1-2-3-4• Vascular 0-1-2-3-4• Renal 0-1-2-3-4• Hematológico 0-1-2-3-4• Genitourinario 0-1-2-3-4• Respiratorio 0-1-2-3-4• Musculo esquelético 0-1-2-3-4• Oftalmológico y ORL 0-1-2-3-4• Neurológico 0-1-2-3-4• Gastrointestinal alto 0-1-2-3-4• Endocrino, metabólico, mamario 0-1-2-3-4 • Gastrointestinal bajo 0-1-2-3-4• Psiquiátrico 0-1-2-3-4
Número de organos afectados / Gravedad
34
Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia
Retos de la hematogeriatría ante el paciente anciano oncohematológico
• Adecuar los modelos de actuación a las características de cada paciente
• Implementar el uso de herramientas simples capaces de detectar la edad biológica :La capacidad funcional físicaCondiciones clínicas (comorbilidades, polifarmacia)Eventos negativos σ-edad (depresión, soporte socio familiar)Síndromes geriátricos/Situación Nutricional/ funcional/Cognitiva etc..
• Definición/ acción/ hábito de evaluar los pacientes ( FIT, MEDIUM FIT y UNFIT))
• Identificar adecuadamente los pacientes MEDIUM FIT ( FRAGILES) y recomendar intervenciones adecuadas y personalizadas de soporte y de trta oncoespecifico
• Velar por el respeto a la autonomía y el derecho a la información de estos pacientes
• Aumentar la colaboración con enfermería y entre niveles asistenciales