Le Le infezioniinfezioni osteoosteo--articolariarticolari

• L’osteomielite acuta• L’artrite acuta• L’osteite cronica

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• L’osteomielite acuta ematogena colpisce soprattutto i bambini e si sviluppa spesso a livello delle ginocchia

1/ 1/ OsteomieliteOsteomielite acutaacuta

• L’osteomielite acuta ematogena colpisce soprattutto i bambini e si sviluppa spesso a livello delle ginocchia

• Sono 2 volte più frequenti delle artriti acute

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• L’osteomielite acuta ematogena colpisce soprattutto i bambini e si sviluppa spesso a livello delle ginocchia

• Sono 2 volte più frequenti delle artriti acute

• Si tratta di un infezione ossea batterica(stafilococchi aurei più frequenti)

1/ 1/ OsteomieliteOsteomielite acutaacuta

• L’osteomielite acuta ematogena colpisce soprattutto i bambini e si sviluppa spesso a livello delle ginocchia

• Sono 2 volte più frequenti delle artriti acute

• Si tratta di un infezione ossea batterica (stafilococchi aureipiù frequenti)

• La gravità di questo malattia é maggiore e può essereattenuata se la diagnosi é precoce e se il trattamento é corretto

1/ 1/ OsteomieliteOsteomielite acutaacuta

Porta di entrata– Lesioni cutanee più frequenti (foruncoli - antrace –

impetigio) ma anche angina etc....

OsteomielitiOsteomieliti acute acute ematogeneematogene neinei bambinibambini

Porta di entrata– Lesioni cutanee più frequenti (foruncoli - antrace -

impetigio) ma anche angina etc....

La diffusione é ematogena e colpisce :– le regioni metafisarie, a causa della forte irrorazione

sanguigna in queste zone fertili (cartilagini di coniugazione)

– le articolazioni dalla sinovia

OsteomielitiOsteomieliti acute acute ematogeneematogene neinei bambinibambini

Inizio

• Sindrome infettiva legata alla batteriemia- Febbre 39° - 40°- Brividi (batteriemia) --> Emoculture- Cefalee- Scadimento delle condizioni generali

Inizio

• Sindrome infettiva legata alla batteriemia- Febbre 39° - 40°- Brividi (batteriemia) --> Emoculture- Cefalee- Scadimento delle condizioni generali

• Dolori vivi, localizzati, pulsanti

Inizio

• Sindrome infettiva legata alla batteriemia- Febbre 39° - 40°- Brividi (batteriemia) --> Emoculture- Cefalee- Scadimento delle condizioni generali

• Dolori vivi, localizzati, pulsanti

• L'esame clinico ricerca la sede del dolore con la palpazione leggera

• a questo punto abbiamo raccolto un pò di materiale

Biologia- VES aumentata- PCR elevata

- Orosomucoidi ++- Polinucleosi

Lo staphylococcus aureusé il più frequente responsabile

Biologia- VES aumentata- PCR elevata- Orosomucoidi ++- Polinucleosi

Emocultureripetute +

Antibiogramma

Radiologia : NEGATIVA allo stadioiniziale della malattia

OsteomielitiOsteomieliti acute acute ematogeneematogene neinei bambinibambini

• All’inizio ,si svilupperà una trombosi favorita dal grosso calibro delle vene metafisarie nei bambini, fattore che ne rallenta il flusso sanguigno

OsteomielitiOsteomieliti acute acute ematogeneematogene neinei bambinibambini

Dopo un trauma dell’osso nei bambini, il reticolo venoso si puòtrombizzare ed una infezione, qualunque sia la provenienza, si può

sviluppare

Ruolo importante dei traumi

Bambini

Ginocchio

Anca

Spalla

OsteomieliteOsteomielite acutaacuta ematogenaematogena

Adulti :

Femore

Rachide

Piede

OsteomieliteOsteomielite acutaacuta ematogenaematogena

Bambini:

Ginocchio

Anca

Spalla

• Nei giovani adulti l’osteomielite é rara- Essa é favorita da un terreno debilitato, malattie croniche, droga- Qualsiasi localizzazione é possibile : rachide, bacino etc..

• Nell’adulto, può sopraggiungere- Dopo un infezione genito-urinaria con dei bacilli Gram - ( rachide ) - In un quadro di insufficenze vascolari periferiche( come causa

predisponente) - In associazione con il diabete con carica multimicrobica ( piedi )

OsteomieliteOsteomielite acutaacuta ematogenaematogena

SCINTIGRAFIA OSSEA POLIFASICA SCINTIGRAFIA OSSEA POLIFASICA • Interesse primario per la diagnosi in urgenza

Iper-fissazioneprecoce

5 mn

10 sec

OsteomieliteOsteomielite acutaacuta ematogenaematogena

OsteomieliteOsteomielite acutaacuta ematogenaematogena

La radiografie saranno positive solo nella faseavanzata

GG + 16

La RMN mostra la presenza di pus

Trattamento- Antibiotici adatti- Antibiotico terapia intravenosa

(6 settimane)

Trattamento- Antibiotici adatti- Anitbiotico terapia intravenosa

(6 settimane)

- Trattamento per os da 6 mesi a 1 anno

Trattamento- Antibiotici adatti- Antibiotico terapia intravenosa

(6 settimane)

- Trattamento per os da 6 mesi ad 1 anno

Sorveglianza biologica, radiografica

La guarigione é ottenuta con un trattamento precoce e sufficente

+ 5 mesi

Stadio precoce : Il midollo é riempito di cellule infiammatorie,ma non si evidenziadistruzione ossea

Stadio più avanzato: Leucociti polinucleati e osso necrotico con delle zone di erosionesecondaria all’attività enzimatica

Pus

Midollo osseo in necrosi

Osso in necrosi

FaseFase di di ascessoascesso sottsott--periostioperiostio- Febbre ondulante- Astenia - pallore- Dolori

Segni locali : - Edema- Infiammazione

RossoreCalore locale

- Fluttuazione (sede dell’ascesso)

OsteomieliteOsteomielite acutaacuta ematogenaematogena

FaseFase di di ascessoascesso sottsott--periostioperiostio

LL‘‘ECOGRAFIA ECOGRAFIA mostra

l'ascesso• Lo scollamento del periostio• L’edema delle parti molli

RADIOGRAFIA

• Aspetto a nuvola dell’osso

• Reazione del periosteo

FASE DI ASCESSO SOTTO-PERIOSTIO

ASPIRAZIONE Pus Antibiogramma

Ragazzo, 15 anni

Osteomielite dopo una ferita di un dito:

Sclerosi e retrazione periostea

OsteomieliteOsteomielite acutaacuta ematogenaematogena neinei bambinibambini

Osteomielite neonatale 5 mesi: lisi metafisaria 13 anni: ferita del gin.

reazione periostea

OsteomieliteOsteomielite acutaacuta ematogenaematogena neinei bambinibambini

In assenza di trattamento,si sviluppa la fistola ,con fuoriuscita del pus all’esterno

Evoluzione non trattata:

Evoluzione non trattata :

• Fistola con fuoriuscitainterminabile di pus in caso di sequestro

• A volte, frazionamento dei sequestri ed eliminazione con il pus

• Osteite cronica

• Eczema cutaneo

Senza trattamento :

EVOLUZIONE VERSO LA FASE DI STATOcon sequestro (separazione delle zone ossee mortificate)e ricostruzione ossea (sotto il periostio scollato)

Senza trattamento : EVOLUZIONE VERSO LA FASE DI STATOcon sequestro (separazione delle zone ossee mortificate)e ricostruzione ossea (sotto il periostio scollato)

RADIOGRAFIE

– Aspetto a coccarda– Inspessimento del periostio– Inspessimento corticale

TrattamentoTrattamento chirurgicochirurgico : : SequestrectomiaSequestrectomiaI sequestri giocano il ruolo di un corpo estraneo.

Essi hanno la tendenza alla guarigioneBisogna eliminare profondamente tutti i tessuti necrotici

Evoluzione tipica di un osteomielite dell’omero

Ragazzo di 17 anni

Dolori attribuiti ai postumi di un match di rugby

Poi comparsa delle febbre

Braccio caldo, dolori, infliammazionepoi fluttuazione

Giorni + 15

Aspirazione: pus

Antibiogramma

Trattamentoantibiotico

GG + 15 GG + 20

Evoluzione tipica di un osteomielite dell’omero

GG + 15 GG + 20 GG + 30

Evoluzione tipica di un osteomielite dell’omero

GG + 15 GG+ 20 GG + 30

Evoluzione tipica di un osteomielite dell’omero

Necrosi e ricostruzione

GG + 45

GG + 45 Sequestrectomia

GG + 45 Sequestrectomia

Sequestrectomia operazione + 15 GG

Sequestrectomia operazione + 15 GG + 45 GG

• Il trattamento chirurgico comprende :- L’exeresi del sequestro- Il raschiamento di tutti i tessuti necrotici

lasciando solo l’osso sano

L'osso é spesso esposto per i lavaggi• La cicatrizzazione spontanea é definita «guidata»

Trattamento

OsteomieliteOsteomielite estesaestesa delladella tibiatibiaRaschiamentoRaschiamento largolargo

L'osso é lasciato esposto per i lavaggi

La cicatrizzazione spontanea édefinita« guidata »

Gemmazione Epidermizzazione periferica

Casi particolari delle osteomieliti vertebrali

• Importante groviglio venoso tra il plesso interno ed esterno

• Comunicazioni importanti con il sistema della Porta

• Sistema valvolare ....

Spiegano il flusso retrogrado e le frequenti disseminazioni delleinfezioni ( e delle metastasi )

Donna di 55 anni: spondilodiscite da E. coli

2 mesi

Osteomieliti vertebrali

Distruzione completa del disco e parziale dei 2 corpi vertebrali

Osteomieliti vertebrali

• La guarigione é ottenuta grazie ad un trattamento chirurgico e al trattamento antibiotico prolungato

• Le recidive sono frequenti, con dei periodidi rallentamento(febbre ,ascesso)

Evoluzione dell’osteomielite

COMPLICAZIONI

• Parecchie localizzazioni ossee nello stesso tempo sono possibili(altre metafisi ,vertebre)

• Ascesso a distanza : cervello, polmone• Setticemia, endocardite infettiva etc.

OsteomileliteOsteomilelite acutaacuta ematogenaematogena

Complicazioni locali• Pandiafisite : diffusione a tutte le diafisi

OsteomileliteOsteomilelite acutaacuta ematogenaematogena

Complicazioni locali• Pandiafisite : diffusione a tutte le diafisi• Artrite : con la disseminazioni di germi attraverso la cartilagine di

accrescimento ( distruzione delle articolazioni )

Sequele di pandiafisite+ distacco epifisario

OsteomileliteOsteomilelite acutaacuta ematogenaematogena

Complicazioni locali• Pandiafisite• Artrite

• La cartilagine di conjugazione può essere colpita con delleepifisiodesi (conseguenza grave per la crescita )

Epifisiodesidell’estremitàinferiore delfemore

OsteomileliteOsteomilelite acutaacuta ematogenaematogena

Sequele : epifisiodesi

Scomparsa del condilo esterno

D GProfilo

Sequele - complicazioni

Pandiafisite del radio

Epifisiodesi est. Inf.

Fratture secondaria

Accorciamento del femore

Complicazioni locali• Pandiafisite• Artrite• Epifisiodesi

• Osteite cronica– Fistole a secrezione

continua

FORME CLINICHE• La forma sub-acute

- Dolori violenti ( scambiati anche per una frattura) - Quadro infettivo severo

OsteomileliteOsteomilelite acutaacuta ematogenaematogena

• La forme cronica– Il qudro clinico é peggiore– La radiografia mostra una lacuna ossea

ascesso centrale dell'osso ( BRODIE )

Piccola lacuna in seno ad una zona di maggiore densità

• La forme cronica– Il quadro clinico é peggiore– La radiografia mostra una lacuna ossea

ascesso centrale dell'osso ( BRODIE )

Lacuna grande

della diafisi omerale

• Aspetto di sclerosi ossea intornoad una piccola lacuna

• Le Osteomieliti possono esserescambiate per Osteoma Osteoide

Uomo - 33 anni

La Rx grafie e la RMN mostrano che queste sono riempite da liquido

•La forme cronica–Il quadro clinico é peggiore

–La radiografia mostra unalacuna ossea

ascesso centrale dell'osso ( BRODIE )

• La forma cronica– Il quadro clinico è « bâtard »– La radiografia mostra una lacuna ossea

é l’ascesso centrale di BRODIE – La TAC o la RMN mostra che questa lacuna é riempita di liquido– Queste forme radiologiche pseudo-tumorali possono

confondersi con altre patologiein particolare un tumore osseo :

- Sarcoma osteogenico- Granuloma eosinofilo

La forme croniche : ascesso di Brodie

• Il trattamento chirurgico consiste nell’evacuare l’ascesso e fare unapulizia completa dell’osteite con cicatrizzazione guidataed antibiotici.

Qual’e la localizzazione iniziale dell’infezione nell’osso: Diafisi, metafisi, periostio, epifisi

L’età di riscontro più frequente:Neonati, bambini, adulti, anziani

Il batterio causa della malattia :

I tre primi esami da eseguire per la diagnosi :

La strategia terapeutica iniziale :

Riguardo l’osteomielite acuta, indicate: