Post on 15-Feb-2019
LE INFEZIONI COMPLICATE
DELL'APPARATO
GENITO-URINARIO
Dr G. Contalbi
INFEZIONI E CANCRO DEL PENE
Il CANCRO DEL PENE è una patologia infrequente,
con in media un caso ogni 100.000 maschi/anno in
Europa, con più elevata incidenza in Spagna, Malta,
Svizzera e Francia.
In Sudamerica, Asia e Africa
l’incidenza è fino 8 volte superiore.
In Italia 0.5 casi/100.000 abitanti/anno.
Il 40-50% dei casi di cancro del pene in generale
risulta HPV- DNA correlato.
su 200 tipi di HPV, 40 risultano mucotropici e possono infettare il tratto
genitale.
ETA’: > 60 ANNI ma le forme HIV correlate
colpiscono individui anche di due decadi inferiori.
L’ ASSOCIAZIONE CANCRO DEL PENE -- HIV +
è di particolare rilievo per 3 ordini di motivi:
Con l’avvento delle HAART questa patologia da altamente letale e
a più rapida evoluzione si è trasformata in malattia cronica: ne
deriva un aumento di incidenza di patologie tumorali.
Il soggetto HIV+ ha una prevalenza più elevata di positività a HPV
ad alta oncogenicità rispetto a HIV- per cui ha un più elevato rischio
di eteroplasia HPV correlata.
L’HAART non ha avuto influenza nel ridurre la persistenza di HPV o
la percentuale di progressione o regressione di lesioni anogenitali
per cui non ha un effetto di ripristino della immunità HPV specifica.
Una più elevata prevalenza di lesioni peniene pre-
tumorali HPV correlate si apprezza in individui HIV+ con
conta di CD4(+)T inferiore a 200 cellule/ mm3.
Tuttavia il ruolo della immunosoppressione non è
ancora ben chiaro.
Sec. alcuni studi nell’HIV+ Il cancro al pene diventa
prevalentemente correlato con l’HPV 18
mentre di norma il ceppo prevalente ad
alta oncogenicità è HPV16 (con % doppia rispetto HPV18)
e tra quelli a bassa oncogenicità HPV 6.
CANCRO DEL PENE
CR SQUAMOCELLULARE 95% casi
LESIONI PRECANCEROSE: ?
LICHEN SCLEROSUS
CR VERRUCOSO
LESIONI PRECANCEROSE: ? CONDILOMA GIGANTE
CR BASALIOIDE E CR ESOFITICO (WARTY CR)
LESIONI PRECANCEROSE: PAPULOSI BOWENOIDE
ERITROPLASIA DI QUEYRAT
MALATTIA DI BOWEN
Il carcinoma squamocellulare risulta solo in parte HPV
correlabile (30-35%).
Il carcinoma basalioide e il carcinoma esofitico del pene
(warty cancer) nell’80 e nel 100% dei casi sono HPV
correlati:
HPV 16 è il ceppo più comune, si riscontrano anche
HPV 18 (come già detto più frequente in HIV+), HPV 31
o 33.
il carcinoma verrucoso in un terzo dei casi si correla a
HPV6.
LICHEN SCLEROSUS
L’evoluzione del LS in carcinoma squamocellulare (5-
8%) è da tempo nota : tipicamente interessa l’età sopra i
60 anni e si sviluppa dopo un lunghissimo periodo
evolutivo.
Non sempre vi è il riscontro associato di HPV, ma
l’associazione con HPV o condilomi, aumenta il rischio
di cancerizzazione dell’LS di 3-5 volte.
FATTORI DI RISCHIO
Fimosi la circoncisione protegge solo se eseguita
in epoca infantile
Scarsa igiene
Infezioni ricorrenti
Fumo di sigaretta Elevato n° di partners
CONDILOMA GIGANTE
L’evoluzione del condiloma gigante di Buschke-
Lowenstein in carcinoma verrucoso è ben nota.
Si tratta di una variante a prognosi migliore, senza la
tendenza alla metastatizzazione
ma ad alta progressione locale.
NEOPLASIA INTRAEPITELIALE DEL PENE
Si associa fino quasi nel 100 % dei casi a HPV DNA.
Il principale fattore di rischio per PIN viene odiernamente
considerata proprio la infezione da HPV.
Le lesioni in tutti i casi risultano chiaramente
acetoreattive alla episcopia.
Evoluzione in cancro infiltrante > 30% casi
NEOPLASIA INTRAEPITELIALE DEL PENE
PAPULOSI BOWENOIDE: lesioni papulari o a volte
maculari rosse o brune a superficie liscia e lucida,
singole o multiple (>30). Tipica del giovane adulto.
ISTOLOGIA: neoplasia intraepiteliale ad alto grado o cr
in situ.
Sono lesioni associate
a HPV ad alta oncogenicità,
il più frequente è HPV16
NEOPLASIA INTRAEPITELIALE DEL PENE
ERYTROPLASIA DI QUEYRAT: Lesione maculare
rosso-lucida o vellutata localizzata in sede genitale o al
perineo o in sede perianale. Tipica dell’uomo dopo i
50anni. Esiste una rara variante biancastra
(leucoplasica).
ISTOLOGIA: neoplasia intraepiteliale ad alto grado o cr
in situ.
Si considera precursore del carcinoma basalioide o del
carcinoma esofitico del pene.
HPV correlata, specie HPV16
NEOPLASIA INTRAEPITELIALE DEL PENE
MALATTIA DI BOWEN: Lesione a placca rosso-lucida o
vellutata localizzata in sede genitale o al perineo o in
sede perianale. Tipica dell’uomo dopo i 50anni.
ISTOLOGIA: neoplasia intraepiteliale ad alto grado o cr
in situ.
Si considera precursore del carcinoma basalioide o del
carcinoma esofitico del pene.
HPV correlata, specie HPV16
EPISCOPIA
EPIDERMIDE
Vasi di colore rosso e a fuoco
DERMA
Vasi di colore roseo e sfocati Vasi decorrenti parallelamente
alla superficie cutanea
Vasi decorrenti perpendicolarmente
alla superficie cutanea
Pattern lineare
Dotted pattern:
punteggiato
X10-40
EPISCOPIA
Dotted vessels: vasi delle papille dermiche
Linear vessels: vasi del plesso dermico superficiale
cn
CRITERI DIAGNOSTICI EPISCOPICI
•Morfologia vascolare lesionale
•Disposizione architetturale vascolare (pattern)
•Aspetto clinico lesionale e elementi clinici addizionali
• lineare / puntiforme
• arborizzazione
• a forcina
• a corona
• a spirale
• lacunare
• glomerulare
• lineare irregolare
• polimorfo
MORFOLOGIA VASCOLARE
•reticolare
•globulare
•a zolle
•a esplosione di stella (starburst)
•parallelo
•polimorfo
•aspecifico
•misto
PATTERN VASCOLARE
(arrangiamento architetturale )
•Elementi suggestivi di tumore
•Elementi suggestivi di non tumore
di lesione infiammatoria
di lesione infettiva
Aspetto clinico lesionale ed elementi clinici addizionali
LESIONI PROLIFERATIVE
INFETTIVE
• mollusco contagioso
• condilomatosi
Dermoscopicamente si
apprezzano vasi a corona
con distribuzione
architetturale radiale
e centralmente materiale
amorfo biancastro
Simile alla iperplasia sebacea in cui si apprezza
una zona giallastra centrale polilobulata
MOLLUSCO CONTAGIOSO
Dermoscopicamente si
apprezzano vasi in dotted
pattern circondati da alone
chiaro correlato alla papillomatosi
CONDILOMA
LESIONI PROLIFERATIVE
INFIAMMATORIE
• Psoriasi
• lichen sclerosus
• lichen planus
• cheloidi
La lesione si presenta come
AREA a superficie rilevata
Dermoscopicamente si
apprezzano vasi a morfologia
puntiforme con distribuzione
architetturale regolare,
globulare. Sono più larghi
rispetto ai capillari del
tessuto sano che sono di 5-6
µmt (il doppio)
PSORIASI
.
PSORIASI
La densità di distribuzione dei capillari nella
psoriasi può addirittura essere considerata un
markers di efficacia della terapia.
malattia autoimmunitaria linfocitocorrelata
Dermoscopicamente si
apprezzano vasi lineari
regolari
globuli grigioblu o bruni
espressione del deposito
di pigmento nel macrofagi
del derma.
LICHEN PLANUS
LESIONI PROLIFERATIVE
VASCOLARI
• angiocheratoma di Fordyce
• granuloma piogenico
• emangioma
• malformazioni vascolari (cisti linfatiche etc)
ANGIOCHERATOMA DI FORDYCE
Lesioni singole o multiple ,
papulari, spesso localizzate
sullo scroto o sull’asta
peniena, bruno-rossastre
spesso con alone biancastro
Dermatoscopicamente le
zone brune corrispondono a
lacune vasali del derma con
fenomeni più o meno
accentuati di trombosi (assenti nei
nevi melanocitici e nel cr. Basocellulare) mentre
il velo biancastro è correlato
alla ipercheratosi ed
acantosi.
Lesione proliferativa benigna dei capillari e vene
La lesione si presenta come AREA ESOFITICA ROSSASTRA
perifericamente con collaretto biancastro e attraversata da strie
biancastre.
Dermoscopicamente si
apprezzano vasi a morfologia
e pattern variabile:puntiforme,
a forcina,lineare irregolare,
polimorfo con distribuzione
architetturale non specifica.
GRANULOMA PIOGENICO
LE LESIONI CHE SI IDENTIFICANO CLINICAMENTE E DERMOSCOPICAMENTE COME GRANULOMA PIOGENICO DOVREBBERO SEMPRE ESSERE ESCISSE ED ANALIZZATE ISTOPATOLOGICAMENTE in quanto non vi sono
significativi elementi che possano distinguerle con
certezza dal melanoma nodulare amelanotico.
GRANULOMA PIOGENICO
Si presenta dermatoscopicamente con lacune vascolari
ben demarcate, a volte con fenomeni di trombosi.
Assenti vasi o altre strutture all’interno
EMANGIOMA
LESIONI PROLIFERATIVE
PURE
[Iperplasia sebacea]
[Keratosi seborroica]
• Morbo di BOWEN eritroplasia di Queyrat
• Carcinoma spinocellulare
• Carcinoma basocellulare
• Morbo di Kaposi
• Melanoma
• lesioni metastatiche
E
T
E
R
O
P
L
A
S
I
E
Tm benigno dell’epidermide, tipico della razza caucasica, si
manifesta come lesione papulare simile ad
una verruca. Sul pene si può localizzare alla
asta.
I vasi a forcina sono il pattern
classico di keratosi seborroica
(70% casi), più raramente si
ritrovano nel cr. squamoso.
Distribuzione vasale regolare
ed alone periferico biancastro.
KERATOSI SEBORROICA
La lesione si presenta come AREA rilevata
Dermoscopicamente si
apprezza area eritematosa
con vasi raggruppati (CLUSTERS)
di tipo dotted o glomerulare e
inoltre presenza di globuli
grigio-bruni nella forma
pigmentata.
MORBO DI BOWEN
Lesione rilevata e talora ulcerata
Dermoscopicamente si
apprezzano vasi a forcina o
irregolari o polimorfi attorno
ad una zona centrale di
cheratina o crostosa o
ulcerata.
CARCINOMA SQUAMOCELLULARE
< 3% dei cancri del pene
Dermoscopicamente si
apprezzano vasi arborizzati
teleangectasici molto nitidi,
ad andamento irregolare.
Talora presenza di globuli
blu grigio.
CARCINOMA BASOCELLULARE
Proliferazione endoteliale HHV8 correlata (95%)
La lesione si presenta come AREA a superficie
rilevata a volte con pigmentazione bluastra
Dermoscopicamente si
apprezza area con
RAINBOW PATTERN.
cioè lesioni rilevate
multicromatiche
SARCOMA DI KAPOSI
MELANOSI GENITALE
Lesione benigna che compare nel maschio tra i 35 ed i
55 anni di età, con lesioni singole (50%) o multiple, di
tipo maculare, monocromatiche o multicromatiche, di
solito inferiori al centimetro. Si localizza più spesso al
glande o al MUE.
Dermatoscopicamente si apprezza un pattern vascolare
parallelo o globulare
MELANOMA IPO - AMELANOTICO
Lesione papulare o nodulare.
Dermatoscopicamente si apprezza un pattern vascolare
variabile con vasi arborizzanti e disomogenei e
presenza di granuli brunogrigi.
TMN
TUMOR NODE METASTASIS CLASSIFICATION
Dalla prima classificazione del 1987 non vi sono
significative modifiche al 2002 e poi al 2009.
NOTA: le peculiarità del cancro del pene nel
soggetto HIV+ (popolazione a maggior rischio di
cancro del pene) non sono contemplate.
Tumore primitivo
Non esistono markers tumorali x il cancro del pene
Diagnosi prevalentemente clinica, in casi selezionati
coadiuvati da RM dinamica.
Biopsia pene: aggressività differente in base al tipo
istopatologico
T - Tumore primitivo
TX Il tumore primitivo non può essere classificato
T0 Nessuna evidenza del tumore primitivo
Tis Carcinoma in situ
Ta Carcinoma verrucoso non invasivo
T1 Il tumore invade il connettivo sotto epiteliale
T2 Il tumore invade il corpo spongioso o cavernoso
T3 Il tumore invade l'uretra o la prostata
T4 Il tumore invade le strutture adiacenti
TRATTAMENTO DEL TM PRIMITIVO
TIS imiquimod o 5 fluorouracile topico
Ta Carcinoma verrucoso non invasivo: LaserT
Rx o brachiT
glansectomia
T1 Il tumore invade il connettivo sotto epiteliale:
LaserT
Rx o brachiT
glansectomia
T2 Il tumore invade il corpo spongioso o cavernoso
Penectomia parziale o RxT/brachiT x lesioni <4cm
T3 Il tumore invade l'uretra o la prostata
Penectomia parziale o totale
T4 Il tumore invade le strutture adiacenti
Chemioterapia neoadiuvante; RXT palliativa
Chirurgia di salvataggio
Nella scelta del tipo di trattamento da eseguire assume
rilievo il rischio di progressione o di metastatizzazione
della malattia primitiva per cui si esegue una
stratificazione in GRUPPI DI RISCHIO in:
•ALTO RISCHIO
•MEDIO RISCHIO
•BASSO RISCHIO
I fattori della lesione primaria che determinano il rischio
sono: •Staging (T)
•Grading (G)
•Tipo istologico
•Dimensione lesionale e pattern di crescita
•La sede anatomica di insorgenza
N - Linfonodi regionali
Nx I linfonodi regionali non possono essere valutati
NO Non evidenza di metastasi linfonodali
N1 Metastasi in un singolo linfonodo inguinale
N2 Metastasi in linfonodi superficiali, multipli o bilaterali
N3 Metastasi in linfonodi profondi o pelvici, uni o bilaterali
M - Metastasi a distanza
Mx La presenza di metastasi a distanza non può essere
stabilita
MD Non evidenza di metastasi a distanza
MI Metastasi a distanza
In assenza di linfonodi palpabili il rischio di
micrometastasi linfonodali del carcinoma
squamocellulare è del 25%
La TC o la RMN non aiutano in caso di linfonodi
inferiori a 1 cm
LINFONODI
La positività linfonodale è il principale fattore
prognostico nel KP.
Gruppo supero
Laterale 15%
Gruppo supero
mediale
Gruppo
infero
laterale
Gruppo
infero
mediale
Non drenano direttamente il pene
LINFONODI
La sorveglianza è possibile x Tis e Ta, e in alcuni
casi selezionati T1G1.
La biopsia linfonodale non esclude micrometastasi
(bassa specificità) per cui non è raccomandata.
LINFONODI
BIOPSIA dinamica del linfonodo sentinella (DSNB)
Iniezione peritumorale del nanocolloide 99mTC il
giorno prima dell’intervento e verifica con controllo
RX intraoperatoria
Iniezione del colorante vitale PATTENT BLUE
VIOLET perilesionale prima dell’intervento e verifica
intraoperatoria
Sensibilità alta (fino 80%) ma non assoluta
INDICAZIONE ALLA LINFOADENECTOMIA INGUINALE IN
CASO DI LINFONODI NON PALPABILI:
IN PRESENZA DI UN TUMORE pTIS, pTaG1-2, pT1G1: VIGILE ATTESA
CONTROLLANDO COSTANTEMENTE IL PAZIENTE // SI ESEGUE LA BIOPSIA
DEL LINFONODO SENTINELLA O DIRETTAMENTE UNA LINFOADENECTOMIA
INGUINALE MODIFICATA
IN PRESENZA DI pT1G3 o pT≥2: LINFOADENECTOMIA INGUINALE
MODIFICATA O RADICALE BILATERALE
IN PRESENZA DI LINFONODI PALPABILI ALLA DIAGNOSI, IL 50% SARA’ DI
NATURA INFIAMMATORIA: PUO’ ESSERE ESEGUITA UNA AGO-BIOPSIA
PERCUTANEA CON ES CITO-ISTOPATOLOGICO. SE NEGATIVA ANDREBBE
RIPETUTA DOPO QUALCHE SETTIMANA
IN CASO DI LINFONODI PALPABILI ANCHE DOPO TERAPIA
ANTIBIOTICA: LINFOADENECTOMIA INGUINALE RADICALE BILATERALE
INVECE I LINFONODI PALPABILI AL FOLLOW UP SONO NEL 100% CASI SEMPRE
CORRELATI A METASTATIZZAZIONE.
LINFONODI
In caso di linfonodi clinicamente positivi (N1) quindi
trova indicazione la LINFADENECTOMIA INGUINALE
Intervento con elevato tasso di complicanze (>50%):
infezione, linfedema, linfocele, ischemia e necrosi
cutanea, emorragia.
Nell’interessamento linfonodale profondo (N2) si
esegue la LINFADENECTOMIA PELVICA che si
associa sempre a complicanze. Nei casi N2 e N3 si
esegue anche una chemioterapia adiuvante
(sopravvivenza meno di un quarto dei pz a 5 a)