LE INFEZIONI COMPLICATE DELL'APPARATO GENITO … · Evoluzione in cancro infiltrante > 30% casi ....

LE INFEZIONI COMPLICATE

DELL'APPARATO

GENITO-URINARIO

Dr G. Contalbi

INFEZIONI E CANCRO DEL PENE

Il CANCRO DEL PENE è una patologia infrequente,

con in media un caso ogni 100.000 maschi/anno in

Europa, con più elevata incidenza in Spagna, Malta,

Svizzera e Francia.

In Sudamerica, Asia e Africa

l’incidenza è fino 8 volte superiore.

In Italia 0.5 casi/100.000 abitanti/anno.

Il 40-50% dei casi di cancro del pene in generale

risulta HPV- DNA correlato.

su 200 tipi di HPV, 40 risultano mucotropici e possono infettare il tratto

genitale.

ETA’: > 60 ANNI ma le forme HIV correlate

colpiscono individui anche di due decadi inferiori.

L’ ASSOCIAZIONE CANCRO DEL PENE -- HIV +

è di particolare rilievo per 3 ordini di motivi:

Con l’avvento delle HAART questa patologia da altamente letale e

a più rapida evoluzione si è trasformata in malattia cronica: ne

deriva un aumento di incidenza di patologie tumorali.

Il soggetto HIV+ ha una prevalenza più elevata di positività a HPV

ad alta oncogenicità rispetto a HIV- per cui ha un più elevato rischio

di eteroplasia HPV correlata.

L’HAART non ha avuto influenza nel ridurre la persistenza di HPV o

la percentuale di progressione o regressione di lesioni anogenitali

per cui non ha un effetto di ripristino della immunità HPV specifica.

Una più elevata prevalenza di lesioni peniene pre-

tumorali HPV correlate si apprezza in individui HIV+ con

conta di CD4(+)T inferiore a 200 cellule/ mm3.

Tuttavia il ruolo della immunosoppressione non è

ancora ben chiaro.

Sec. alcuni studi nell’HIV+ Il cancro al pene diventa

prevalentemente correlato con l’HPV 18

mentre di norma il ceppo prevalente ad

alta oncogenicità è HPV16 (con % doppia rispetto HPV18)

e tra quelli a bassa oncogenicità HPV 6.

CANCRO DEL PENE

CR SQUAMOCELLULARE 95% casi

LESIONI PRECANCEROSE: ?

LICHEN SCLEROSUS

CR VERRUCOSO

LESIONI PRECANCEROSE: ? CONDILOMA GIGANTE

CR BASALIOIDE E CR ESOFITICO (WARTY CR)

LESIONI PRECANCEROSE: PAPULOSI BOWENOIDE

ERITROPLASIA DI QUEYRAT

MALATTIA DI BOWEN

Il carcinoma squamocellulare risulta solo in parte HPV

correlabile (30-35%).

Il carcinoma basalioide e il carcinoma esofitico del pene

(warty cancer) nell’80 e nel 100% dei casi sono HPV

correlati:

HPV 16 è il ceppo più comune, si riscontrano anche

HPV 18 (come già detto più frequente in HIV+), HPV 31

o 33.

il carcinoma verrucoso in un terzo dei casi si correla a

HPV6.

LICHEN SCLEROSUS

L’evoluzione del LS in carcinoma squamocellulare (5-

8%) è da tempo nota : tipicamente interessa l’età sopra i

60 anni e si sviluppa dopo un lunghissimo periodo

evolutivo.

Non sempre vi è il riscontro associato di HPV, ma

l’associazione con HPV o condilomi, aumenta il rischio

di cancerizzazione dell’LS di 3-5 volte.

FATTORI DI RISCHIO

Fimosi la circoncisione protegge solo se eseguita

in epoca infantile

Scarsa igiene

Infezioni ricorrenti

Fumo di sigaretta Elevato n° di partners

CONDILOMA GIGANTE

L’evoluzione del condiloma gigante di Buschke-

Lowenstein in carcinoma verrucoso è ben nota.

Si tratta di una variante a prognosi migliore, senza la

tendenza alla metastatizzazione

ma ad alta progressione locale.

NEOPLASIA INTRAEPITELIALE DEL PENE

Si associa fino quasi nel 100 % dei casi a HPV DNA.

Il principale fattore di rischio per PIN viene odiernamente

considerata proprio la infezione da HPV.

Le lesioni in tutti i casi risultano chiaramente

acetoreattive alla episcopia.

Evoluzione in cancro infiltrante > 30% casi


PAPULOSI BOWENOIDE: lesioni papulari o a volte

maculari rosse o brune a superficie liscia e lucida,

singole o multiple (>30). Tipica del giovane adulto.

ISTOLOGIA: neoplasia intraepiteliale ad alto grado o cr

in situ.

Sono lesioni associate

a HPV ad alta oncogenicità,

il più frequente è HPV16


ERYTROPLASIA DI QUEYRAT: Lesione maculare

rosso-lucida o vellutata localizzata in sede genitale o al

perineo o in sede perianale. Tipica dell’uomo dopo i

50anni. Esiste una rara variante biancastra

(leucoplasica).


in situ.

Si considera precursore del carcinoma basalioide o del

carcinoma esofitico del pene.

HPV correlata, specie HPV16


MALATTIA DI BOWEN: Lesione a placca rosso-lucida o

vellutata localizzata in sede genitale o al perineo o in

sede perianale. Tipica dell’uomo dopo i 50anni.


in situ.

Si considera precursore del carcinoma basalioide o del

carcinoma esofitico del pene.

HPV correlata, specie HPV16

EPISCOPIA

EPIDERMIDE

Vasi di colore rosso e a fuoco

DERMA

Vasi di colore roseo e sfocati Vasi decorrenti parallelamente

alla superficie cutanea

Vasi decorrenti perpendicolarmente

alla superficie cutanea

Pattern lineare

Dotted pattern:

punteggiato

X10-40

EPISCOPIA

Dotted vessels: vasi delle papille dermiche

Linear vessels: vasi del plesso dermico superficiale

cn

CRITERI DIAGNOSTICI EPISCOPICI

•Morfologia vascolare lesionale

•Disposizione architetturale vascolare (pattern)

•Aspetto clinico lesionale e elementi clinici addizionali

• lineare / puntiforme

• arborizzazione

• a forcina

• a corona

• a spirale

• lacunare

• glomerulare

• lineare irregolare

• polimorfo

MORFOLOGIA VASCOLARE

•reticolare

•globulare

•a zolle

•a esplosione di stella (starburst)

•parallelo

•polimorfo

•aspecifico

•misto

PATTERN VASCOLARE

(arrangiamento architetturale )

•Elementi suggestivi di tumore

•Elementi suggestivi di non tumore

di lesione infiammatoria

di lesione infettiva

Aspetto clinico lesionale ed elementi clinici addizionali

LESIONI PROLIFERATIVE

INFETTIVE

• mollusco contagioso

• condilomatosi

Dermoscopicamente si

apprezzano vasi a corona

con distribuzione

architetturale radiale

e centralmente materiale

amorfo biancastro

Simile alla iperplasia sebacea in cui si apprezza

una zona giallastra centrale polilobulata

MOLLUSCO CONTAGIOSO


apprezzano vasi in dotted

pattern circondati da alone

chiaro correlato alla papillomatosi

CONDILOMA


INFIAMMATORIE

• Psoriasi

• lichen sclerosus

• lichen planus

• cheloidi

La lesione si presenta come

AREA a superficie rilevata


apprezzano vasi a morfologia

puntiforme con distribuzione

architetturale regolare,

globulare. Sono più larghi

rispetto ai capillari del

tessuto sano che sono di 5-6

µmt (il doppio)

PSORIASI

.

PSORIASI

La densità di distribuzione dei capillari nella

psoriasi può addirittura essere considerata un

markers di efficacia della terapia.

malattia autoimmunitaria linfocitocorrelata


apprezzano vasi lineari

regolari

globuli grigioblu o bruni

espressione del deposito

di pigmento nel macrofagi

del derma.

LICHEN PLANUS


VASCOLARI

• angiocheratoma di Fordyce

• granuloma piogenico

• emangioma

• malformazioni vascolari (cisti linfatiche etc)

ANGIOCHERATOMA DI FORDYCE

Lesioni singole o multiple ,

papulari, spesso localizzate

sullo scroto o sull’asta

peniena, bruno-rossastre

spesso con alone biancastro

Dermatoscopicamente le

zone brune corrispondono a

lacune vasali del derma con

fenomeni più o meno

accentuati di trombosi (assenti nei

nevi melanocitici e nel cr. Basocellulare) mentre

il velo biancastro è correlato

alla ipercheratosi ed

acantosi.

Lesione proliferativa benigna dei capillari e vene

La lesione si presenta come AREA ESOFITICA ROSSASTRA

perifericamente con collaretto biancastro e attraversata da strie

biancastre.


apprezzano vasi a morfologia

e pattern variabile:puntiforme,

a forcina,lineare irregolare,

polimorfo con distribuzione

architetturale non specifica.

GRANULOMA PIOGENICO

LE LESIONI CHE SI IDENTIFICANO CLINICAMENTE E DERMOSCOPICAMENTE COME GRANULOMA PIOGENICO DOVREBBERO SEMPRE ESSERE ESCISSE ED ANALIZZATE ISTOPATOLOGICAMENTE in quanto non vi sono

significativi elementi che possano distinguerle con

certezza dal melanoma nodulare amelanotico.

GRANULOMA PIOGENICO

Si presenta dermatoscopicamente con lacune vascolari

ben demarcate, a volte con fenomeni di trombosi.

Assenti vasi o altre strutture all’interno

EMANGIOMA


PURE

[Iperplasia sebacea]

[Keratosi seborroica]

• Morbo di BOWEN eritroplasia di Queyrat

• Carcinoma spinocellulare

• Carcinoma basocellulare

• Morbo di Kaposi

• Melanoma

• lesioni metastatiche

E

T

E

R

O

P

L

A

S

I

E

Tm benigno dell’epidermide, tipico della razza caucasica, si

manifesta come lesione papulare simile ad

una verruca. Sul pene si può localizzare alla

asta.

I vasi a forcina sono il pattern

classico di keratosi seborroica

(70% casi), più raramente si

ritrovano nel cr. squamoso.

Distribuzione vasale regolare

ed alone periferico biancastro.

KERATOSI SEBORROICA

La lesione si presenta come AREA rilevata


apprezza area eritematosa

con vasi raggruppati (CLUSTERS)

di tipo dotted o glomerulare e

inoltre presenza di globuli

grigio-bruni nella forma

pigmentata.

MORBO DI BOWEN

Lesione rilevata e talora ulcerata


apprezzano vasi a forcina o

irregolari o polimorfi attorno

ad una zona centrale di

cheratina o crostosa o

ulcerata.

CARCINOMA SQUAMOCELLULARE

< 3% dei cancri del pene


apprezzano vasi arborizzati

teleangectasici molto nitidi,

ad andamento irregolare.

Talora presenza di globuli

blu grigio.

CARCINOMA BASOCELLULARE

Proliferazione endoteliale HHV8 correlata (95%)

La lesione si presenta come AREA a superficie

rilevata a volte con pigmentazione bluastra


apprezza area con

RAINBOW PATTERN.

cioè lesioni rilevate

multicromatiche

SARCOMA DI KAPOSI

MELANOSI GENITALE

Lesione benigna che compare nel maschio tra i 35 ed i

55 anni di età, con lesioni singole (50%) o multiple, di

tipo maculare, monocromatiche o multicromatiche, di

solito inferiori al centimetro. Si localizza più spesso al

glande o al MUE.

Dermatoscopicamente si apprezza un pattern vascolare

parallelo o globulare

MELANOMA IPO - AMELANOTICO

Lesione papulare o nodulare.

Dermatoscopicamente si apprezza un pattern vascolare

variabile con vasi arborizzanti e disomogenei e

presenza di granuli brunogrigi.

TMN

TUMOR NODE METASTASIS CLASSIFICATION

Dalla prima classificazione del 1987 non vi sono

significative modifiche al 2002 e poi al 2009.

NOTA: le peculiarità del cancro del pene nel

soggetto HIV+ (popolazione a maggior rischio di

cancro del pene) non sono contemplate.

Tumore primitivo

Non esistono markers tumorali x il cancro del pene

Diagnosi prevalentemente clinica, in casi selezionati

coadiuvati da RM dinamica.

Biopsia pene: aggressività differente in base al tipo

istopatologico

T - Tumore primitivo

TX Il tumore primitivo non può essere classificato

T0 Nessuna evidenza del tumore primitivo

Tis Carcinoma in situ

Ta Carcinoma verrucoso non invasivo

T1 Il tumore invade il connettivo sotto epiteliale

T2 Il tumore invade il corpo spongioso o cavernoso

T3 Il tumore invade l'uretra o la prostata

T4 Il tumore invade le strutture adiacenti

TRATTAMENTO DEL TM PRIMITIVO

TIS imiquimod o 5 fluorouracile topico

Ta Carcinoma verrucoso non invasivo: LaserT

Rx o brachiT

glansectomia

T1 Il tumore invade il connettivo sotto epiteliale:

LaserT

Rx o brachiT

glansectomia

T2 Il tumore invade il corpo spongioso o cavernoso

Penectomia parziale o RxT/brachiT x lesioni <4cm

T3 Il tumore invade l'uretra o la prostata

Penectomia parziale o totale

T4 Il tumore invade le strutture adiacenti

Chemioterapia neoadiuvante; RXT palliativa

Chirurgia di salvataggio

Nella scelta del tipo di trattamento da eseguire assume

rilievo il rischio di progressione o di metastatizzazione

della malattia primitiva per cui si esegue una

stratificazione in GRUPPI DI RISCHIO in:

•ALTO RISCHIO

•MEDIO RISCHIO

•BASSO RISCHIO

I fattori della lesione primaria che determinano il rischio

sono: •Staging (T)

•Grading (G)

•Tipo istologico

•Dimensione lesionale e pattern di crescita

•La sede anatomica di insorgenza

N - Linfonodi regionali

Nx I linfonodi regionali non possono essere valutati

NO Non evidenza di metastasi linfonodali

N1 Metastasi in un singolo linfonodo inguinale

N2 Metastasi in linfonodi superficiali, multipli o bilaterali

N3 Metastasi in linfonodi profondi o pelvici, uni o bilaterali

M - Metastasi a distanza

Mx La presenza di metastasi a distanza non può essere

stabilita

MD Non evidenza di metastasi a distanza

MI Metastasi a distanza

In assenza di linfonodi palpabili il rischio di

micrometastasi linfonodali del carcinoma

squamocellulare è del 25%

La TC o la RMN non aiutano in caso di linfonodi

inferiori a 1 cm

LINFONODI

La positività linfonodale è il principale fattore

prognostico nel KP.

Gruppo supero

Laterale 15%

Gruppo supero

mediale

Gruppo

infero

laterale

Gruppo

infero

mediale

Non drenano direttamente il pene

LINFONODI

La sorveglianza è possibile x Tis e Ta, e in alcuni

casi selezionati T1G1.

La biopsia linfonodale non esclude micrometastasi

(bassa specificità) per cui non è raccomandata.

LINFONODI

BIOPSIA dinamica del linfonodo sentinella (DSNB)

Iniezione peritumorale del nanocolloide 99mTC il

giorno prima dell’intervento e verifica con controllo

RX intraoperatoria

Iniezione del colorante vitale PATTENT BLUE

VIOLET perilesionale prima dell’intervento e verifica

intraoperatoria

Sensibilità alta (fino 80%) ma non assoluta

INDICAZIONE ALLA LINFOADENECTOMIA INGUINALE IN

CASO DI LINFONODI NON PALPABILI:

IN PRESENZA DI UN TUMORE pTIS, pTaG1-2, pT1G1: VIGILE ATTESA

CONTROLLANDO COSTANTEMENTE IL PAZIENTE // SI ESEGUE LA BIOPSIA

DEL LINFONODO SENTINELLA O DIRETTAMENTE UNA LINFOADENECTOMIA

INGUINALE MODIFICATA

IN PRESENZA DI pT1G3 o pT≥2: LINFOADENECTOMIA INGUINALE

MODIFICATA O RADICALE BILATERALE

IN PRESENZA DI LINFONODI PALPABILI ALLA DIAGNOSI, IL 50% SARA’ DI

NATURA INFIAMMATORIA: PUO’ ESSERE ESEGUITA UNA AGO-BIOPSIA

PERCUTANEA CON ES CITO-ISTOPATOLOGICO. SE NEGATIVA ANDREBBE

RIPETUTA DOPO QUALCHE SETTIMANA

IN CASO DI LINFONODI PALPABILI ANCHE DOPO TERAPIA

ANTIBIOTICA: LINFOADENECTOMIA INGUINALE RADICALE BILATERALE

INVECE I LINFONODI PALPABILI AL FOLLOW UP SONO NEL 100% CASI SEMPRE

CORRELATI A METASTATIZZAZIONE.

LINFONODI

In caso di linfonodi clinicamente positivi (N1) quindi

trova indicazione la LINFADENECTOMIA INGUINALE

Intervento con elevato tasso di complicanze (>50%):

infezione, linfedema, linfocele, ischemia e necrosi

cutanea, emorragia.

Nell’interessamento linfonodale profondo (N2) si

esegue la LINFADENECTOMIA PELVICA che si

associa sempre a complicanze. Nei casi N2 e N3 si

esegue anche una chemioterapia adiuvante

(sopravvivenza meno di un quarto dei pz a 5 a)

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