Le fratture articolari da impatto dell’estremità distale del radio.

Considerazioni su un caso clinico

Relatore:Prof. Guillaume Herzberg

Tesi di specializzazione delDott. Michele Atzori

Anno accademico 2008-2009

Hôpital Edouard Herriot LyonService de chirurgie main membre supérieur

Chef du service: Prof. Guillaume Herzberg

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI SASSARIFacoltà di Medicina e Chirurgia

Scuola di Specializzazione in Ortopedia e TraumatologiaDirettore: Chiar.mo Prof. Paolo Tranquilli Leali

     

Fratture articolari dell’estremità distale del radio

Distribuzione bimodale: fratture in anziani con osso porotico e fratture in individui giovani dalle alte richieste funzionali

2/3 di tutte le fratture del radio distale (Laulan)

Fratture da impatto: 3-5% sul totale delle fratture distali del radio secondo le casistiche

Definizione di impatto

L’impatto si verifica quando la superficie articolare della glena radiale in seguito a degli stress assiali collassa in direzione del più fragile osso spongioso meta-epifisario.

L’atteggiamento della mano al momento del trauma è generalmente in estensione e deviazione neutra

Principalmente due tipi di impatto

Localizzato o “infossamento cartilagineo” a sua volta suddiviso in:

Della faccetta lunare o “die punch”

Della faccetta scafoidea

Centrale

Diffuso:

Collasso sub-condrale dei frammenti intra-articolari

Accorciamento radiale

Comminuzione

Fratture articolari complete tipo AO C

Necessità di un metodo di classificazione: Attualizzazione delle scelte terapeutiche in funzione del paziente e dei più svariati quadri anatomo-patologici

Definire gli obiettivi terapeutici in funzione del sesso, dell’età, dello stato generale e delle richieste funzionali

Obiettivi terapeutici:

anatomici: ripristinare l’anatomia nel modo più preciso possibile secondo delle tecniche invasive

funzionali: il trattamento è adattato ai bisogni del paziente (es gesso); pazienti anzìani, polipatologici, non autonomi. Trattamento semplice e consono per un ritorno rapido ad una funzione limitata.

Metodo PAF (Herzberg 2008)

Choix thérapeutiques pour le traitement des fractures du radius distal. Lett. Med Phys Readapt Springer 2009. G. Herzberg, Y. Izem, M. Al-Saati, M. Atzori, M. Baaklini, M. Jessu

P Al centro di questo trattamento c’è il paziente con il suo sesso, l’età e le

sue richieste funzionali

A: accident. Le caratteristiche dell’infortunio con l’entità dell’energia del

trauma e la presenza di una concomitante sindrome del tunnel carpale

F I fattori del trattamento con i parametri radiografici articolari ed extra-

articolari , la classificazione AO e le possibili lesioni ulnari e/o carpali

Classificazione AO: A – B – C (modificata)

A: extra – articolari. L’epifisi è completamente separata dalla diafisi

B: parziali: Una parte di continuità tra diafisi-metafisi ed epifisi è conservata ma un blocco antero laterale o postero laterale o antero mediale è distaccato

C: totali. L’epifisi è completamente separata dalla diafisi e i tratti irradiano verso la RC o la RUD

Analisi radiologica. Pianificazione pre-operatoria

•Quattro parametri extra-articolari epifisari sono analizzabili in P/A

•L’inclinazione radiale•L’accorciamento radiale in rapporto all’ulna•L’irradiazione del tratto della frattura verso la diafisi•La translazione epifisaria mediale

Quattro criteri epifisari extra articolari sono analizzabili L/L•L’inclinazione sagittale•La comminuzione•L’indice articolare sagittale •La translazione diafisaria anteriore o posteriore

Quattro criteri radiografici articolari sono analizzabili

•L’incongruenza articolare•Il numero dei frammenti•L’impatto articolare•La perdita di sostanza articolare o superficie irreparabile

Rx

RXTCArtroscopia

Inclinazione radiale

V. N: 15-30°

Condiziona le manovre di riduzione

La perdita di 5° comporta delle conseguenze funzionali nel 90% dei casi (Kopylov)

tra il termine distale e l’angolo mediale del radio e la testa dell’ulna (1)

Accorciamento misurato dalla stiloide radiale (2)

Accorciamento radiale in rapporto all’ulna

V.N: 0±1 mm

costituisce il secondo fattore artrogeno dopo l’impatto articolare

l’accorciamento del radio più di 2 mm comporta in maniera significativa un aumento dei sintomi e una riduzione della forza (Mc Queen)

E’ una caratteristica inerente alle fratture extra-articolari A e articolari complete C

E’ correlato al il conflitto ulno lunare e alla disgiunzione radio ulnare

•L’irradiazione del tratto della frattura verso la diafisi

E’ un segno di gravità e influenza direttamente la scelta del metodo chirurgico (fig. frattura tipo C3)

•La translazione epifisaria mediale

E’ un parametro poco conosciuto ma che può condizionare la riduzione

L’inclinazione radiale o sagittale

V.N: 10-15° La dorsalizzazione dell’inclinazione radiale porta ad un aumento degli stress (Short)

Per inclinazioni maggiori di 20° sono descritte alterazioni della prono-supinazione (Kihara)

La comminuzione

Anteriore

Posteriore

Circonferenziale

Fratture AO B e C (comminuzione epifisaria)Fratture extra-articolari (comminuzione metafisaria)

Indice articolare sagittale (ISA) o allargamento sagittale B/A

SPC criterio Gilula. Studio radiografico100 volontari sani

ISA: V.N 1,6 Utile il confronto con il polso sano. L’aumento di questo parametro indica una frattura con spostamento poco visibile nelle radiografie standard e può indicare anche la presenza di impatto articolare.*

Herzberg G., Atzori M, M. Al Saati, Y. Izem. L’index articulaire sagittal (ISA) pour l’analyse des fractures fraîches du radius distal. Chirurgie de la main. Elsevier, 28 2009

*Atzori M. Al Saati M, Izem Y, Herzberg G. Simple radiographic indices useful for articular fractures of the distal radius. In: Herzberg G, editor. Fractures Articulaires du radius distal. Montpellier: Sauramps, 2008: 29-32

•La translazione diafisaria anteriore o posteriore

E’un segno di gravità e può essere un immediato segno di

iper riduzione anteriore di una frattura completa ad

angolazione posteriore

L’incongruenza articolare

Artrosi post-traumatica dopo circa 7 anni per scalino> 1mm.(1) (1)Knirk JL, Jupiter JB: Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults. J Bone Joint Surg 1986;68A: 647-659

Riduzione del movimento di estensione a un anno dal trauma se scalino>1 mm. (2)

(2) Karnezis IA, Panagiotopoulos E, Tyllianakis M, Megas P, Lambiris E. Correlation between radiological parameters and patient-rated wrist dysfunction following fractures of the distal radius. Injury 2005;36:1435–9

Il numero dei frammenti (Medoff)

Classificazione topografica di Medoff

- colonna radiale- angolo ulnare- muro dorsale -frammenti intra articolari liberi Esclusione della diafisi (compresa nella classificazione di Melone)

L’impatto articolare

Traumi da forze assiali Rx tradizionali – Tomografia computerizzata e/o Artroscopia

Rotazione dei frammenti intra-articolari (in alcuni casi di 180°)

La perdita di sostanza articolare o superficie irreparabile

La ricostruzione di un difetto metafiso-epifisario in urgenza è una procedura complessa e aleatoria

In caso di difetto osseo importante si può prevedere un trapianto di osso dalla cresta iliaca o l’utilizzo di sostituti ossei. In caso di distruzione totale della superficie articolare si può optare per la protesi radiale che resta la soluzione più semplice per restaurare la lunghezza del radio, l’orientamento e la superficie articolare con il condilo carpico e la testa ulnare anche se non si conoscono i risultati a lungo termine

Ai fini del risultato del trattamento chirurgico quali parametri radiografici risultano tollerabili in una frattura articolare del radio distale con spostamento del frammentario epifisario?

Inclinazione coronale tra 15° e 30°

Varianza ulnare positiva < = 2mm

Inclinazione sagittale tra 0 e 15°

Incongruenza articolare RC < = 1 mm

Lesioni della testa, collo ulnari: in linea generale osteosintesi, ulna parte più stabile avambraccio

Lesione destabilizzante TFCC con o senza lussazione con o senza frattura stiloide ulnare (base o punta)devono essere trattate. Se solo TFCC a seconda dei bisogni funzionali del paziente

Fratture della base: equivalenti lesioni TFCC ( Sintesi auspicabile) punta: lesione complesso ulno-carpale med sintesi non sempre necessaria dopo riduzione anche se frequente pseudoartrosi

Frattura scafoide comune nell’individuo giovane in genere trattata con un una vita percutanea di Herbert o dei fili di K.

Dissociazione scafo lunare: inchiodamento in artroscopia

Lesione luno trichetrale: inchiodamento

Sublussazioni o lussazioni radiocarpiche in genere associate a fratture tipo B e trattate con l’osteosintesi con fili di K o vite cannulata

TFCC

Caso clinico

Ragazza di 20 anni, sportiva, destrimana, presentante una frattura articolare con infossamento cartilagineo centrale e una incongruenza articolare di 2,5 mm

Tomografia computerizzata e ricostruzione 3D

Tipi di trattamento per fratture articolari

Trattamento conservativo (gesso)

Fili di K

Placca anteriore +/- fili di k +/- ARIF (assistenza artroscopica)

Fissatore estern0

Gesso

6 sett circa brachiale o antibrachiale

Controindicazioni trattamento chirurgico

Non invasività

Complicazioni: ritardo di consolidazione, artrosi post traumatica, algodistrofia

Fili di K

Fratture extra-articolari con spostamento e comminuzione dorsale

Fratture articolari senza spostamento

Controindicati nei traumi ad alta energia con lesioni dei tessuti molli

Complicazioni: Lesioni estensori, infezione, mobilizzazione fili, lesione nervo radiale

Placca anteriore

LCP viti bloccate 3,5

Via di acceso anteriore di Henry

Fratture con comminuzione anteriore anteriore o posteriore

Concomitante sindrome tunnel carpale

+ fili di k: effetto leva per esempio in caso di frattura faccetta semilunare

+ assistenza artroscopica se è presente una incongruenza articolare e/o se ci sospettano delle lesioni legamentose in un paziente spesso giovane e dalle grandi richieste funzionali

Complicazioni: infezione, spostamenti secondari, rottura dei mezzi di sintesi, pseudoartrosi, artrosi post-traumatica

Fissatore esterno

Fratture articolari instabili con lesione dei tessuti molli e lesione nervose

Frattura con comminuzione metafisaria ed epifisaria per prevenire l’accorciamento radiale

Nelle fratture articolari il FE non controlla l’infossamento del frammento interno

Complicazioni: infezione tessuti molli, osteomielite, frattura iatrogena, spostamenti secondari, neurite sensitiva nervo radiale, algodistrofia

Trattamento eseguito: Osteosintesi con placca volare e fili di K sotto assistenza artroscopica. ARIF: Arthroscopic Reduction, Internal Fixation

Artroscopia di polso

Ruolo:

Diagnostico: scoperta lesioni legamentose(l. luno trichetrale, l. scafolunare e TFCC) e condrali

Terapeutico: nei conflitti radio-scafoidei e ulnari, riparazione lesioni vascolari o periferiche TFCC, riparazione l. scafo- lunare, ablazione cisti artro sinoviali dorsali

Di supporto: per guidare la riduzione nell’ osteosintesi (ARIF)

I principali portali artroscopici

Descrizione interventoLa paziente è stata operata sotto blocco ascellare in anestesia generale

Per il reperaggio del frammento esterno è stato effettuato un altro piccolo accesso complementare dorso laterale

Il braccio è stato mantenuto in trazione longitudinale con delle dita giapponesi. Quattro vie artroscopiche sono state utilizzate ¾-6R- MCR e MCUIn particolare la via medio carpica radiale ci ha consentito di diagnosticare nel nostro caso una dissociazione scafo-lunare di 2° grado secondo la classificazione di Dautel nella quale è possibile creare una diastasi importante tra lo scafoide e il semilunare applicando un movimento di torsione assiale al palpatore. Questa è stata trattata con due fili di K scafo lunare e scafo-capitali di diametro 15/10 e sono state fissati dopo rilascio della trazione

Il frammento stiloideo è stato riallineato da dei fili di K “leva” provvisori sostituiti in seguito da un filo di K tipo Kapanji 20/10 dorso laterale . La placca anteriore LCP a 7 fori a viti bloccate è stata introdotta attraverso l’accesso anteriore di Henry

Filo di K orizzontale 15/10

Drenaggio in aspirazione

Sutura per piani

Doccia gessata posteriore includente il gomito

Riallineamento dei frammenti dopo controllo atroscopic1o

Follow up dopo un mese

Rimozione fili di K scafo-lunare e scafo capitale. Decorso post-operatorio regolare.

Gesso sostituito da un tutore termoformabile da applicare in posizione di riposo.

Follow up dopo 5 mesi

Rimozione della placca e dei mezzi di sintesi dopo l’avvenuta consolidazione. Buone mobilità articolari e valori della forza alla pronazione misurata con il dinamometro. Restauro dell’anatomia della RC. Normalizzazione ISA= 1,5

Conclusioni

Una attenta analisi radiologica pre-operatoria è indispensabile per pianificare l’intervento chirurgico appropriato nelle fratture articolari distali del radio:

Nelle fratture articolari parziali da “impatto localizzato” un aumento dell’indice articolare e una incongruenza articolare in associazione a tutte le informazioni fornite dalla TC permettono di orientare verso un trattamento più sofisticato come l’ osteosintesi sotto assistenza artroscopica Ristabilire poi in certi casi la corretta lunghezza del radio è di estrema importanza in quelle fratture articolari complete da “impatto diffuso” conoscendo le conseguenze che può determinare l’accorciamento radiale sulla RUD e in particolar modo sul dolore e sul risultato finale

L’ artroscopia permette di realizzare un bilancio preciso della lesione a livello radio carpico e medio carpico senza pari. Il controllo artroscopico realizzato in corso di una frattura articolare del radio distale ritrova tra 50% e 80% delle lesioni legamentose a seconda delle casistiche richiedendo spesso un trattamento addizionale.

L’osteosintesi con assistenza artroscopica per quanto sia una procedura complessa e indaginosa permette di ristabilire in maniera ottimale l’anatomia della RC e dovrebbe essere utilizzata in tutti quei pazienti giovani o attivi con alte richieste funzionali per un migliore recupero e per ridurre gli effetti tardivi di una incongruità articolare solo parzialmente corretta

GRAZIE