LE DIARREEAspetti Multidisciplinari e Peculiarità

nel Paziente Anziano

- Workshop -

Diagnosi e trattamento dell’incontinenza fecale

Roberta BarberaS.C. di Gastroenterologia e di Endoscopia digestiva

(Dr: Dott. Felice Cosentino)Ospedale San Giuseppe - Milano

Incontinenza fecale

Mancato controllo volontario della

defecazione, con perdita involontaria

continua o ricorrente di feci e/o gas

Incontinenza fecale

• Prevalenza:– Aumenta con l’età (4% in 40-49y/o; 12%

>80y/o)– Interessa spt il sesso femminile– In comunità di anziani: fino al 50%

Incidence and prevalence

•

• Perry et al, 2002. Prevalence of faecal incontinence in adults aged 40 years or more living in the community

Incontinenza fecale

• 1/3 dei pz si rivolge al medico Specialista • 11% limita attività quotidiane• 23% indossa protezioni quotidianamente• 12% assume farmaci x modificare o ridurre il n. di

evacuazioni

Continenza fecale

Sinergismo tra : • compliance rettale• sensibilità anorettale• complesso sfinteriale anale e

pavimento pelvico

e la consistenza delle feci

Nell’anziano:alterata sensibilità rettaleridotta compliance rettale

basse pressioni dello sfintere anale

‘incontinenza fisiologica’ con alterazioni dell’alvo:

Diarrea: farmaci, C. difficile, IBS, IBDStipsi: defecazione ostruita

Cause di incontinenza fecale

Vaizey et al, 1997

Incontinenza fecale:diagnosi

• Anamnesi ed esame obiettivoTest manometricoEcoendosonografia transanaleEMG dello sfintere anale esternoDefecografia

The Wexner scoreFrequency

Type of incontinence Never Rarely Sometimes Usually Always

Solid 0 1 2 3 4

Liquid 0 1 2 3 4

Gas 0 1 2 3 4

Wears pad 0 1 2 3 4

Lifestyle alteration 0 1 2 3 4

Never, 0; rarely, <1/month; sometimes, <1/week, 1/month; usually, <1/day, 1/week; always, 1/day.

0, perfect; 20, complete incontinence.

Inquadramento diagnostico

Ridotto reservoir rettale:Ridotto reservoir rettale:•• rettocolite ulcerosarettocolite ulcerosa•• resezioni e pouchesresezioni e pouches•• radiazioniradiazioni

Inquadramento diagnostico

Sfintere normale:Sfintere normale:•• mancanza di igienemancanza di igiene•• diarrea severadiarrea severa•• patologia cutanea perianalepatologia cutanea perianale•• impatto fecaleimpatto fecale

Inquadramento diagnostico

Sfintere anormaleSfintere anormale: : malattie sistemichemalattie sistemiche

•• anomalie congeniteanomalie congenite mielomielo--meningocelemeningocele•• neuropatie neuropatie sclerosi multiplasclerosi multipla

diabetediabete•• miopatiemiopatie sclerodermiasclerodermia

polimiositepolimiosite

Inquadramento diagnostico

Sfintere anormaleSfintere anormale: disturbi localidisturbi locali• compromissione sfintere esterno

neuropatia del pudendotrauma post-partuumlesioni spinali e traumi

• compromissione sfintere interno• rilasciamenti transitori dello sfintere

Incontinenza fecale:diagnosi

Anamnesi ed esame obiettivo• Test manometricoEcoendosonografia transanaleEMG dello sfintere anale esterno

Manometria anorettale

Manometria anorettale nell’incontinenza fecale

Incontinenza fecale:diagnosi

Anamnesi ed esame obiettivoTest manometrico• Ecoendosonografia transanaleEMG dello sfintere anale esterno

Ecoendosonografia transanale

• Valuta l’integrità strutturale dello sfintere anale interno ed esterno

Normale

Lesione

Ecoendosonografia transanale

M pubo-rettale

IAS

EAS

Incontinenza fecalealterazioni sfintere anale interno ed esterno:

35% primipare

44% multipare

Sintomi di incontinenza a 6 mesi: 13% primipare23% multipare

correlate : forcipe (odds ratio 11)episiotomia (OR 5)macrosomia fetale (OR 4)

Kamm et al, N Engl J Med 93

Incontinenza fecale:diagnosi

Anamnesi ed esame obiettivoAnamnesi ed esame obiettivoTest manometricoTest manometricoEcoendosonografia transanaleEcoendosonografia transanale• EMG dello sfintere anale esterno• Defecografia

EMG sfintere anale esterno

EMG sfintere anale esterno

• Nerve sprouting• Variations of

intervals b/w motor unit potentials

Latenza del n.pudendo

Trattamento dell’incontinenza fecale

• clisteri di pulizia• trattamento della diarrea

fibrecolestiramina, clonidinaloperamide

Trattamento dell’incontinenza

• igiene locale• clisteri di pulizia• migliorare consistenza fecale:

fibrecolestiramina, clonidinaloperamide

Trattamento dell’incontinenza fecaleTerapia riabilitativa (con manometria):

- Biofeedback- Riabilitazione volumetrica- Chinesiterapia pelvi-perineale

Biofeedback

Biofeedback

Biofeedback• 70% migliora la continenza • 90% riduce il n di episodi di incontinenza• migliora l’autostima del paziente

• Best outcome : dopo chirurgia anorettale

• Lowest success – danno di colonna

• Biofeedback therapy inexpensive, quick and safe option

• Success dependent on the expertise of the clinician and the motivation and the ability of the patient to understand and cooperate

• Dementia, absent rectal sensation, inability to contract the external sphincter are the least likely to respond

Trattamento dell’incontinenza fecale

• Iniezione di sostanze volumizzanti (“bulking agents” come collagene bovino, gel di microsfere, polimeri)

• Applicazione di radiofrequenza (“Secca system”)

Trattamento chirurgico dell’incontinenza fecale

• Riparazioni sfinteriali, con overlapping sfinteriale

• Graciloplastica elettrostimolata• Sfintere anale artificiale

Se fallimento, colostomia

Trattamento chirurgico dell’incontinenza fecale