Incontinenza urinaria : una lezione introduttivaIncontinenza urinaria : una lezione introduttiva

Luca CindoloLuca CindoloLuca CindoloLuca Cindolo

Continenza UrinariaContinenza Urinaria

• La capacità di posporre la minzione La capacità di posporre la minzione fino al raggiungimento di condizioni fino al raggiungimento di condizioni opportune dal punto di vista opportune dal punto di vista spaziale/temporale/socialespaziale/temporale/sociale

• La capacità di posporre la minzione La capacità di posporre la minzione fino al raggiungimento di condizioni fino al raggiungimento di condizioni opportune dal punto di vista opportune dal punto di vista spaziale/temporale/socialespaziale/temporale/sociale

Numeri da ricordareNumeri da ricordare

• Capienza vescica: circa 400-500 mlCapienza vescica: circa 400-500 ml

• Sensazione di riempimento vescicale Sensazione di riempimento vescicale circa 150 mlcirca 150 ml

• Numero di minzioni al giorno: < 7Numero di minzioni al giorno: < 7

• L’incontinenza urinaria colpisce il 10-L’incontinenza urinaria colpisce il 10-15% delle donne in età fertile e il 40% 15% delle donne in età fertile e il 40% delle donne in menopausadelle donne in menopausa

• Capienza vescica: circa 400-500 mlCapienza vescica: circa 400-500 ml

• Sensazione di riempimento vescicale Sensazione di riempimento vescicale circa 150 mlcirca 150 ml

• Numero di minzioni al giorno: < 7Numero di minzioni al giorno: < 7

• L’incontinenza urinaria colpisce il 10-L’incontinenza urinaria colpisce il 10-15% delle donne in età fertile e il 40% 15% delle donne in età fertile e il 40% delle donne in menopausadelle donne in menopausa

Classificazione della incontinenza urinariaClassificazione della incontinenza urinaria

• ExtrauretraleExtrauretrale• CongenitaCongenita

• Malformazioni (uretere ectopico, estrofia Malformazioni (uretere ectopico, estrofia vescicale)vescicale)

• Acquisita (fistola)Acquisita (fistola)

• TransuretraleTransuretrale

• ExtrauretraleExtrauretrale• CongenitaCongenita

• Malformazioni (uretere ectopico, estrofia Malformazioni (uretere ectopico, estrofia vescicale)vescicale)

• Acquisita (fistola)Acquisita (fistola)

• TransuretraleTransuretrale

Fistole (comunicazioni patologiche) tra gli organi pelvici

Fistole (comunicazioni patologiche) tra gli organi pelvici

Vagino-uretrale

Vagino-vescicale

Retto-vaginale

Utero-vescicale

Incontinenza urinaria transuretrale: Il meccanismo della minzione

Incontinenza urinaria transuretrale: Il meccanismo della minzione

• La vescica si riempieLa vescica si riempie

• Il segnale di vescica Il segnale di vescica piena viene inviato al piena viene inviato al cervellocervello

• Il cervello trattiene la Il cervello trattiene la minzioneminzione

• Quando conveniente, il Quando conveniente, il cervello dispone che la cervello dispone che la minzione avvengaminzione avvenga

• La vescica si riempieLa vescica si riempie

• Il segnale di vescica Il segnale di vescica piena viene inviato al piena viene inviato al cervellocervello

• Il cervello trattiene la Il cervello trattiene la minzioneminzione

• Quando conveniente, il Quando conveniente, il cervello dispone che la cervello dispone che la minzione avvengaminzione avvenga

Non esiste un vero e proprio sfintere vescicale: la resistenza dell’uretra allo

svuotamento vescicale dipende da:

Non esiste un vero e proprio sfintere vescicale: la resistenza dell’uretra allo

svuotamento vescicale dipende da:

1.1. Tensione della parete dell’uretra Tensione della parete dell’uretra (muscolo liscio-striato, mucosa)(muscolo liscio-striato, mucosa)

2.2. Rapporto anatomico tra uretra e e Rapporto anatomico tra uretra e e pavimento pelvicopavimento pelvico

3.3. Posizione intra-addominale Posizione intra-addominale dell’uretradell’uretra

1.1. Tensione della parete dell’uretra Tensione della parete dell’uretra (muscolo liscio-striato, mucosa)(muscolo liscio-striato, mucosa)

2.2. Rapporto anatomico tra uretra e e Rapporto anatomico tra uretra e e pavimento pelvicopavimento pelvico

3.3. Posizione intra-addominale Posizione intra-addominale dell’uretradell’uretra

L’uretraL’uretra

vescica

Plesso venosoTonaca muscolare

Continenza urinaria: la vagina come ‘amaca’ per l’uretra

Continenza urinaria: la vagina come ‘amaca’ per l’uretra

uretra

vagina

Aumento pressione intra-addominale

Il meccanismo della minzioneIl meccanismo della minzione

1.1. Rilasciamento pavimento pelvico Rilasciamento pavimento pelvico (muscolo striato volontario) e della (muscolo striato volontario) e della tonaca muscolare dell’uretratonaca muscolare dell’uretra

2.2. Cessazione della attività inibitoria Cessazione della attività inibitoria sulla muscolatura vescicale sulla muscolatura vescicale (detrursore)(detrursore)

1.1. Rilasciamento pavimento pelvico Rilasciamento pavimento pelvico (muscolo striato volontario) e della (muscolo striato volontario) e della tonaca muscolare dell’uretratonaca muscolare dell’uretra

2.2. Cessazione della attività inibitoria Cessazione della attività inibitoria sulla muscolatura vescicale sulla muscolatura vescicale (detrursore)(detrursore)

Varietà di incontinenza urinariaVarietà di incontinenza urinaria

Da urgenza (urge incontinence)

Iperattività vescicale

Da sforzo (stress incontinence)

Terapia non chirurgica

Terapia anche chirurgica

Deficit meccanismo di chiusura

Incontinenza urinaria da urgenza

Incontinenza urinaria da urgenza

• Necessità improcrastinabile di urinareNecessità improcrastinabile di urinare

• Legata ad una iperattività o ad una Legata ad una iperattività o ad una iperreflessia della muscolatura iperreflessia della muscolatura vescicale (muscolo detrursore della vescicale (muscolo detrursore della vescica) in presenza di normali vescica) in presenza di normali meccanismi sfinterialimeccanismi sfinteriali

• Necessità improcrastinabile di urinareNecessità improcrastinabile di urinare

• Legata ad una iperattività o ad una Legata ad una iperattività o ad una iperreflessia della muscolatura iperreflessia della muscolatura vescicale (muscolo detrursore della vescicale (muscolo detrursore della vescica) in presenza di normali vescica) in presenza di normali meccanismi sfinterialimeccanismi sfinteriali

Eziologia della incontinenza da urgenzaEziologia della incontinenza da urgenza

• Patologie neurologichePatologie neurologiche• ParkinsonParkinson• Malattie cerebrovascolariMalattie cerebrovascolari• sclerosi multiplasclerosi multipla• Lesione midollo spinaleLesione midollo spinale• altrealtre

• IdiopaticaIdiopatica, frequente nel sesso , frequente nel sesso femminile anche in giovane etàfemminile anche in giovane età

• Patologie neurologichePatologie neurologiche• ParkinsonParkinson• Malattie cerebrovascolariMalattie cerebrovascolari• sclerosi multiplasclerosi multipla• Lesione midollo spinaleLesione midollo spinale• altrealtre

• IdiopaticaIdiopatica, frequente nel sesso , frequente nel sesso femminile anche in giovane etàfemminile anche in giovane età

Trattamento dell’incontinenza urinaria da urgenza

Trattamento dell’incontinenza urinaria da urgenza

• Addestramento/rieducazioneAddestramento/rieducazione

• FarmaciFarmaci• AnticolinergiciAnticolinergici

• SpasmoliticiSpasmolitici

• Antidepressivi tricicliciAntidepressivi triciclici

• Calcio-antagonistiCalcio-antagonisti

• Addestramento/rieducazioneAddestramento/rieducazione

• FarmaciFarmaci• AnticolinergiciAnticolinergici

• SpasmoliticiSpasmolitici

• Antidepressivi tricicliciAntidepressivi triciclici

• Calcio-antagonistiCalcio-antagonisti

Incontinenza urinaria da sforzo(stress incontinence)

Incontinenza urinaria da sforzo(stress incontinence)

• Perdita involontaria di urina in Perdita involontaria di urina in occasione di un aumento della occasione di un aumento della pressione addominale (colpo di tosse, pressione addominale (colpo di tosse, sforzo)sforzo)

• Legata ad insufficiente resistenza Legata ad insufficiente resistenza offerta dall’uretra allo svuotamento in offerta dall’uretra allo svuotamento in presenza di normale attività del presenza di normale attività del detrursoredetrursore

• Perdita involontaria di urina in Perdita involontaria di urina in occasione di un aumento della occasione di un aumento della pressione addominale (colpo di tosse, pressione addominale (colpo di tosse, sforzo)sforzo)

• Legata ad insufficiente resistenza Legata ad insufficiente resistenza offerta dall’uretra allo svuotamento in offerta dall’uretra allo svuotamento in presenza di normale attività del presenza di normale attività del detrursoredetrursore

Principali fattori di rischio per l’incontinenza urinaria da sforzo

Principali fattori di rischio per l’incontinenza urinaria da sforzo

• Età avanzata / MenopausaEtà avanzata / Menopausa

• Gravidanze/partiGravidanze/parti

• Prolasso genitaleProlasso genitale

• Età avanzata / MenopausaEtà avanzata / Menopausa

• Gravidanze/partiGravidanze/parti

• Prolasso genitaleProlasso genitale

Effetto dell’età avanzata sulla continenza vescicale

Effetto dell’età avanzata sulla continenza vescicale

Plesso venoso

Tonaca muscolare

turgore della mucosa e trofismo della tonaca muscolare dell’uretra sono in parte legati all’azione degli estrogeni

Continenza urinaria: la vagina come ‘amaca’ per l’uretra

Continenza urinaria: la vagina come ‘amaca’ per l’uretra

Aumento pressione intra-addominale

uretra

vagina

Lesione fascia pelvica

Incontinenza urinaria e parto vaginale: meccanismi eziopatogenetici

Incontinenza urinaria e parto vaginale: meccanismi eziopatogenetici

• Stiramento e indebolimento delle Stiramento e indebolimento delle strutture fibromuscolari del perineostrutture fibromuscolari del perineo

• LacerazioniLacerazioni

• Danno ai nervi pelviciDanno ai nervi pelvici

• Fistola vescico-vaginaleFistola vescico-vaginale

• Stiramento e indebolimento delle Stiramento e indebolimento delle strutture fibromuscolari del perineostrutture fibromuscolari del perineo

• LacerazioniLacerazioni

• Danno ai nervi pelviciDanno ai nervi pelvici

• Fistola vescico-vaginaleFistola vescico-vaginale

Incontinenza urinaria da sforzo: eziopatogenesi multifattoriale

Incontinenza urinaria da sforzo: eziopatogenesi multifattoriale

• Grande spettro di situazioni che Grande spettro di situazioni che vede ai 2 estremi situazioni vede ai 2 estremi situazioni particolari:particolari:• uretra continente ma ipermobileuretra continente ma ipermobile

• uretra fissa ma di pessima qualitàuretra fissa ma di pessima qualità

• Grande spettro di situazioni che Grande spettro di situazioni che vede ai 2 estremi situazioni vede ai 2 estremi situazioni particolari:particolari:• uretra continente ma ipermobileuretra continente ma ipermobile

• uretra fissa ma di pessima qualitàuretra fissa ma di pessima qualità

Inquadramento della paziente con incontinenza urinaria

Inquadramento della paziente con incontinenza urinaria

• Anamnesi/diario minzionaleAnamnesi/diario minzionale

• Esame urine/urinoculturaEsame urine/urinocultura

• Esame obiettivo generale/neurologicoEsame obiettivo generale/neurologico

• Esame obiettivo ginecologicoEsame obiettivo ginecologico• Prolasso genitaleProlasso genitale• Stato del perineo (tono, riflessi)Stato del perineo (tono, riflessi)

• Vari tipi di test clinico-strumentali di cui Vari tipi di test clinico-strumentali di cui quelli più importanti sono quelli urodinamiciquelli più importanti sono quelli urodinamici

• Anamnesi/diario minzionaleAnamnesi/diario minzionale

• Esame urine/urinoculturaEsame urine/urinocultura

• Esame obiettivo generale/neurologicoEsame obiettivo generale/neurologico

• Esame obiettivo ginecologicoEsame obiettivo ginecologico• Prolasso genitaleProlasso genitale• Stato del perineo (tono, riflessi)Stato del perineo (tono, riflessi)

• Vari tipi di test clinico-strumentali di cui Vari tipi di test clinico-strumentali di cui quelli più importanti sono quelli urodinamiciquelli più importanti sono quelli urodinamici

Cistomanometria di incontinenza da urgenzaCistomanometria di incontinenza da urgenza

Contrazione spontanea

Contrazione

Tosse

tosse

Perdita di urina

Cistomanometria di incontinenza da sforzoCistomanometria di incontinenza da sforzo

Cistomanometria della incontinenza urinariaCistomanometria della incontinenza urinaria

• Incontinenza da urgenzaIncontinenza da urgenza• perdita di urina concomitante a contrazioni perdita di urina concomitante a contrazioni

irregolari del detrursoreirregolari del detrursore

• Incontinenza da sforzo:Incontinenza da sforzo:• Ipermotilità dell’uretra: Ipermotilità dell’uretra: perdita in concomitanza perdita in concomitanza

a sforzo (ortostatismo, tosse) senza iperattività a sforzo (ortostatismo, tosse) senza iperattività detrursoredetrursore

• Insufficienza uretrale:Insufficienza uretrale: perdita senza sforzo o perdita senza sforzo o iperattività detrursore con basse pressioni iperattività detrursore con basse pressioni intravescicaliintravescicali

• Incontinenza da urgenzaIncontinenza da urgenza• perdita di urina concomitante a contrazioni perdita di urina concomitante a contrazioni

irregolari del detrursoreirregolari del detrursore

• Incontinenza da sforzo:Incontinenza da sforzo:• Ipermotilità dell’uretra: Ipermotilità dell’uretra: perdita in concomitanza perdita in concomitanza

a sforzo (ortostatismo, tosse) senza iperattività a sforzo (ortostatismo, tosse) senza iperattività detrursoredetrursore

• Insufficienza uretrale:Insufficienza uretrale: perdita senza sforzo o perdita senza sforzo o iperattività detrursore con basse pressioni iperattività detrursore con basse pressioni intravescicaliintravescicali

Terapia incontinenza urinaria da sforzoTerapia incontinenza urinaria da sforzo

• Conservativa (abitudini di vita, Conservativa (abitudini di vita, riduzione del peso corporeo, riduzione del peso corporeo, rieducazione perineale) rieducazione perineale)

• ChirurgicaChirurgica

• Conservativa (abitudini di vita, Conservativa (abitudini di vita, riduzione del peso corporeo, riduzione del peso corporeo, rieducazione perineale) rieducazione perineale)

• ChirurgicaChirurgica

Colposospensione sec. Burch

Colposospensione sec. Burch

Terapia chirurgica incontinenza urinaria:Terapia chirurgica incontinenza urinaria: consolidare il rapporto tra uretra e tessuti consolidare il rapporto tra uretra e tessuti

circostanti, riportare l’uretra in posizione intra-circostanti, riportare l’uretra in posizione intra-addominaleaddominale

Incontinenza urinaria: sintesiIncontinenza urinaria: sintesi• E’ frequente, ed aumenta con l’età e i E’ frequente, ed aumenta con l’età e i

partiparti• Esistono due entità principali: da Esistono due entità principali: da

urgenza e da sforzourgenza e da sforzo• Diagnosi specifica: prove urodinamicheDiagnosi specifica: prove urodinamiche• Rieducazione vescica e terapia Rieducazione vescica e terapia

farmacologica per la forma da urgenzafarmacologica per la forma da urgenza• Riabilitazione perineale e terapia Riabilitazione perineale e terapia

chirurgica per la forma da sforzo legata chirurgica per la forma da sforzo legata a ipermobilità uretraa ipermobilità uretra

• E’ frequente, ed aumenta con l’età e i E’ frequente, ed aumenta con l’età e i partiparti

• Esistono due entità principali: da Esistono due entità principali: da urgenza e da sforzourgenza e da sforzo

• Diagnosi specifica: prove urodinamicheDiagnosi specifica: prove urodinamiche• Rieducazione vescica e terapia Rieducazione vescica e terapia

farmacologica per la forma da urgenzafarmacologica per la forma da urgenza• Riabilitazione perineale e terapia Riabilitazione perineale e terapia

chirurgica per la forma da sforzo legata chirurgica per la forma da sforzo legata a ipermobilità uretraa ipermobilità uretra