L’ecografia nelle lesioni traumatiche muscolotendinee

nello sportivo ‘ how to do’

Francesca LacelliASL2 SAVONESE Ospedale Santa CoronaPietra Ligure, Italy email:lafrancy78@libero.it

L’imaging Radiologico in ambito Riabilitativo CONGRESSI SCIENTIFICO REGIONALE 2013

ASSEMBLEA REGIONALE AIFI LIGURIA

Sono composti da due componenti, le fibre muscolari che rappresentano l’unità cellulare e il tessuto connetivo stromale. Le fibre muscolari sono raggruppate in fascicoli che loro volta immerse nel connettivo di sostegno formano il muscolo

FIBRE MUSCOLARI

FASCICOLO

ENDOMISIO

EPIMISIO

PERIMISIO

MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICASTRUTTURA ANATOMICA ELEMENTARE

I setti fibroadiposi intramuscolari che compongono il perimisio convergono a formare l’aponeurosi tendinea o direttamente nel tendine

PERIMISIO

Il calibro dei fascicoli può variare in base al tipo di muscolo e al trofismo del muscolo stesso

FASCICOLO MUSCOLARE

MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA

APONEUROSI

STRUTTURA ANATOMICA ELEMENTARE ECOGRAFICA

ARCHITTETURA INTERNA DELL FIBRE MUSCOLARI E LORO ORIENTAMENTO

PARALLELO

OBLIQUO

T O

T

O

T O

PENNATI

MULTIPENNATI

MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA

Orientamento parallelo delle fibre della porzione centrale con convergenza verso il tendine es.:m. sartorio e tiroioideo.

Es.:mm.adduttore lungo, flessore lungo del pollice.

Es.:mm.retto dell’addome,tibiale anteriore, deltoide.

M .TIBIALE ANTERIORE

M. SARTORIO

MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICAARCHITTETURA INTERNA DELL FIBRE MUSCOLARI E LORO ORIENTAMENTO

I. Scelta del trasduttoreII. Posizione paziente III. Pressione corretta della cute per evitare artefatto da anisotropiaIV. Valutazione secondo asse corto e asse lungoV. Valutazione in comparativaVI. Valutazione dinamica

MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA

MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA

Muscoli superficiali Piccole dimensioni ( i.e. mani)

Muscoli profondi o di grandi dimensioniPazienti obesi

SONDE ALTA FREQUENZA(7-15 Mhz)

SONDE BASSA FREQUENZA(3.5-10 Mhz)

I. Scelta del trasduttoreII. Posizione paziente III. Pressione corretta della cute per evitare artefatto da anisotropiaIV. Valutazione secondo asse corto e asse lungoV. Valutazione in comparativaVI. Valutazione dinamica

MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA

I. Scelta del trasduttoreII. Posizione paziente III. Pressione corretta della cute per evitare artefatto da anisotropiaIV. Valutazione secondo asse corto e asse lungoV. Valutazione in comparativaVI. Valutazione dinamica

e- FOVAmpie strutture muscolari Valutazione di ematomi e lesioni muscolari

I. Scelta del trasduttoreII. Posizione paziente III. Pressione corretta della cute per evitare artefatto da anisotropiaIV. Valutazione secondo asse corto e asse lungoV. Valutazione in comparativaVI. Valutazione dinamica

MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA

NO!

I. Scelta del trasduttoreII. Posizione paziente III. Pressione corretta della cute per evitare artefatto da anisotropiaIV. Valutazione secondo asse corto e asse lungoV. Valutazione in comparativaVI. Valutazione dinamica

MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA

I. Scelta del trasduttoreII. Posizione paziente III. Pressione corretta della cute per evitare artefatto da anisotropiaIV. Valutazione secondo asse corto e asse lungoV. Valutazione in comparativaVI. Valutazione dinamica

MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA

I. Scelta del trasduttoreII. Posizione paziente III. Pressione corretta della cute per evitare artefatto da anisotropiaIV. Valutazione secondo asse corto e asse lungoV. Valutazione in comparativaVI. Valutazione dinamica

MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA

Angolo di incidenza delle fibre muscolari rispetto all’aponeurosiANGOLO DI PENNAZIONE

Ecostruttura muscolare• Struttura fascicolare ipoecogena alternata a interlinee iperecogene corrispondenti ai

setti fibroadiposi (perimisio)• Epimisio setto iperecogeno ben demarcato• Aponeurosi e tendini appaiono iperecogeni• Connetivo lasso tra due ventri muscolari ipoecogeno • Differente ecogenicità (differente quota di stroma connettivale) varia a seconda del

muscolo e dell’età• Possibile riconoscere fibre ad orientamento parallele ed oblique

MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA

Le lesioni muscolari rappresentano circa il 31% di tutte le lesioni traumatiche dello sport, in particolare nel calcio (Ekstrand et al. Am J Sport Med 2011): la lesione può verificarsi alla giunzione mio-tendinea (più frequente!),sul ventre,alla inserzione ossea.

Il 92% interessa la muscolatura dell’arto inferiore

hamstring 37%

adduttori 23%

quadricipite 19%

polpaccio 13%

15 infortuni muscolari per stagione37 match saltati per stagione16% recidive148 allenamenti saltati per stagione53% durante il match, 47% in allenamentoIncidenza 6 volte maggiore durante il matchIncidenza aumentata negli ultimi 15 minuti della partita…..

(Ekstrand et al. Am J Sport Med 2011)

Muscoli con maggiore quota di fibre di tipo 2 (alta velocità di contrazione) interessamento della giunzione miotendinea durante la fase eccentrica della contrazione

Lesioni estrinsecheL’azione di un agente esterno diretto come un trauma contusivo

Lesioni intrinsecheoppure per un meccanismo indiretto intrinseco allo stesso organismo – contrazione e simultanea elongazione

Gli arti inferiori sono i segmenti più frequentemente coinvolti

Lesioni muscolari

STIRAMENTO-quando il superamento della elasticità crea un danno ultra-strutturale della fibra senza arrivare alla sua lacerazione

DISTRAZIONE-quando alcune fibre sono interrotte nella loro continuità, con impotenza funzionale e comparsa di ecchimosi

ROTTURA MUSCOLARE- quando la lesione interessa una vasta area del muscolo accompagnandosi ad impotenza funzionale assoluta, deformità, e formazione di ematoma

L’evoluzione, non complicata, è verso una cicatrizzazione fibrosa

Le ecchimosi sono tardive e declivi rispetto alla zona lesionata al contrario dell’ematoma che è rapido a comparire fra i monconi di rottura

Ematoma intramuscolare

Ematoma intermuscolare

Grado 0 : regolare aspetto ecografico, in presenza di clinica positivaGrado 1: lieve e mal definita iperecogenicità o ipoecogenicità delle fibre muscolari o aumento dimensionale dell’aponeurosiGrado 2: interruzione parziale delle fibre muscolariGrado 3: lesione completa delle fibre muscolari

(Peetrons2002)

CLASSIFICAZIONE

Grado 1: RM negativa . Edema tissutale con o senza emorragiaGrado 2: lesione superiore al 50% delle fibre. Possibile retrazione focaleGrado 3: lesione completa con o senza retrazione muscolare

(Stoller 2007)

ECO

RM

Limitazione classificazioni attuali:Mancanza di informazioni sulla eziologia , la localizzazione e sottogruppi .Influenza sul tipo di trattamento e la prognosi.

Consensus statement Monaco 2012 Mueller-Wohlfart H-W et al. Br J Sports Med 2012

Danno muscolare indiretto

Disordine muscolare funzionale

Disordine muscolare strutturale

Danno muscolate diretto ContusioneLacerazione

Nessuna evidenza macroscopica (US /RM)di lesione muscolare

Evidenza macroscopica di danno strutturale delle fibre muscolari

DISORDINE MUSCOLARE FUNZIONALE

TIPO 1: overexertion-related muscle disorder

Tipo 1a : fatigue-induced muscle disorderTipo 1b : Delayed-onset muscle soreness (DOMS)

TIPO 2 : neuromuscular disorderTipo 2a : spine-related neuromuscular disorderTipo 2b : muscle-related neuromuscular disorder

US / MRI: NEGATIVO O EDEMA MUSCOLARE

DISORDINE MUSCOLARE FUNZIONALE

Aspetto ecografico edema muscolare:Disomogeneità ed iperecogenicità delle fibre muscolari

DISORDINE MUSCOLARE STRUTTURALE

TIPO 3 : LESIONE MUSCOLARE PARZIALE

TIPO 3 A : lesione muscolare minoreTIPO 3 B: lesione muscolare moderata

Lesione parziale dell’adduttore lungo con raccolta ematica organizzata (TIPO 3B)

TIPO 4 : LESIONE (SUB) TOTALE

DISORDINE MUSCOLARE STRUTTURALE

Distacco completo aponeurotico del gemello mediale con associata raccolta sieroematica

TRAUMA MUSCOLARE DIRETTO

Trauma diretto (Crush trauma) da impatto del vasto mediale con edema ed emorragia intramuscolare

Consensus statement Monaco 2012 Mueller-Wohlfart H-W et al. Br J Sports Med 2012

RITORNO ALL’ATTIVITA’ SPORTIVA

DISORDINE FUNZIONALE BUONA PROGNOSI 2-7 GIORNI (1 a-1b/2 a-2b)

DISORDINE STRUTTURALE TIPO 3 A - 10-13 GG TIPO 3B - 24-32GG TIPO 4 - 60-90GG

CLASSIFICAZIONE DI MAFFULLI-CHAN 2012 (Knee Surg Sports Traumatol Artrosc)

1. GIUNZIONE MIOTENDINEA PROSSIMALE

2. MUSCOLO

3. GIUNZIONE MIOTENDINEA DISTALE

A. PROSSIMALE B. MEDIOC. DISTALE

a. INTRAMUSCOLAREb. MIOFASCIALEc. MIOFASCAILE/PERIFASCIALEd. MIOTENDINEAe. COMBINATA

La sede di lesione influenza la prognosi. Giunzione miotendinea prognosi peggiore.Am J Sports Med. 2007 Oct;35(10):1716-24. Acute first-time hamstring strains during slow-speed stretching: clinical, magnetic resonance imaging, and recovery characteristics.Askling CM, Tengvar M, Saartok T, Thorstensson A

lesione completa dell’inserzione del retto femorale dalla spina iliaca anteroinferiore con retrazione tendinea e quota di versamento sieroemematico peritendineo

femore

SIAI *Ps

LESIONE MUSCOLARE DI TIPO 1

Il muscolo retto femorale è caratterizzato da una complessa organizzazione della componente aponeurotico-tendinea prossimale,

costituita da un tendine diretto(*) che si inserisce in corrispondenza della SIAI, un

tendine indiretto ( ) che distalmente decorre come aponeurosi nel ventre muscolare mentre prossimalmente decorre al di sotto del tendine diretto, per poi portarsi più esternamente, con andamento obliquo rispetto al tendine diretto sovrastante, inserendosi sul tubercolo acetabolare. La terza piccola componente tendinea àncora il complesso inserzionale del retto riflettendosi distalmente in prossimità della grande tuberosità -tendine riflesso.

FOCUS POINT: IL TENDINE DEL RETTO FEMORALE

Lesione distrattiva del tendine indiretto del retto femorale

LESIONE MUSCOLARE DI TIPO 2 (B, d) MIOTENDINEA

VALUTAZIONE DINAMICA

lesione pressochè completa del ventre muscolare del tensore della fascia lata, associata a versamento sieroematico

Gme

femore

Gmi

LESIONE MUSCOLARE DI TIPO 2 (PROSSIMALE - MIOFASCIALE)

IMAGING PANORAMICO

Raccolta fluida sierosa localizzata nel contesto del tessuto adiposo sottocutaneo adiacente alla fascia lata nel cui contesto si apprezzano gettoni iperecogeni riferibili a lobuli adiposi . Lesione di Morel-Lavalleé

La lesione di Morel-Lavaleé è stata descritta per la prima volta nel 1863 dal chirurgo francese Victor Auguste Morel-Lavaleé.

Scollamento postraumatico del tessuto sottocutaneo dalla fascia profonda, conseguente a trauma diretto con vettore tangenziale, con conseguente rottura del plesso vascolare perforante e riempimento della cavità con sangue, siero e tessuto adiposo.

RUOLO ECOGRAFIA NELLE LESIONI TRAUMATICHE MUSCOLARI

VALUTAZIONE SEDE, ESTENSIONE E GRADING DELLA LESIONE(imaging panoramico)

MONITORAGGIO DEL RECUPERO STRUTTURALE MUSCOLARE (cicatrizzazione e restitutio ad integrum)

MONITORAGGIO DELL’EMATOMA (TRAUMI CONTUSIVI)

DRENAGGIO ECOGUIDATO DELLE RACCOLTE EMATICHE DI GROSSE DIMENSIONI O PERSISTENTI

RUOLO ECOGRAFIA NELLE LESIONI TRAUMATICHE MUSCOLARI

VALUTAZIONE SEDE, ESTENSIONE E GRADING DELLA LESIONE(imaging panoramico)

MONITORAGGIO DEL RECUPERO STRUTTURALE MUSCOLARE (cicatrizzazione e restitutio ad integrum)

MONITORAGGIO DELL’EMATOMA (TRAUMI CONTUSIVI)

DRENAGGIO ECOGUIDATO DELLE RACCOLTE EMATICHE DI GROSSE DIMENSIONI O PERSISTENTI

RUOLO ECOGRAFIA NELLE LESIONI TRAUMATICHE MUSCOLARI

VALUTAZIONE SEDE, ESTENSIONE E GRADING DELLA LESIONE(imaging panoramico)

MONITORAGGIO DEL RECUPERO STRUTTURALE MUSCOLARE (cicatrizzazione e restitutio ad integrum)

MONITORAGGIO DELL’EMATOMA (TRAUMI CONTUSIVI)

DRENAGGIO ECOGUIDATO DELLE RACCOLTE EMATICHE DI GROSSE DIMENSIONI O PERSISTENTI

RUOLO ECOGRAFIA NELLE LESIONI TRAUMATICHE MUSCOLARI

VALUTAZIONE SEDE, ESTENSIONE E GRADING DELLA LESIONE(imaging panoramico)

MONITORAGGIO DEL RECUPERO STRUTTURALE MUSCOLARE (cicatrizzazione e restitutio ad integrum)

MONITORAGGIO DELL’EMATOMA (TRAUMI CONTUSIVI)

DRENAGGIO ECOGUIDATO DELLE RACCOLTE EMATICHE DI GROSSE DIMENSIONI O PERSISTENTI