L’ecografia nelle lesioni traumatiche muscolotendinee ... · MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA...
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L’ecografia nelle lesioni traumatiche muscolotendinee
nello sportivo ‘ how to do’
Francesca LacelliASL2 SAVONESE Ospedale Santa CoronaPietra Ligure, Italy email:[email protected]
L’imaging Radiologico in ambito Riabilitativo CONGRESSI SCIENTIFICO REGIONALE 2013
ASSEMBLEA REGIONALE AIFI LIGURIA
Sono composti da due componenti, le fibre muscolari che rappresentano l’unità cellulare e il tessuto connetivo stromale. Le fibre muscolari sono raggruppate in fascicoli che loro volta immerse nel connettivo di sostegno formano il muscolo
FIBRE MUSCOLARI
FASCICOLO
ENDOMISIO
EPIMISIO
PERIMISIO
MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICASTRUTTURA ANATOMICA ELEMENTARE
I setti fibroadiposi intramuscolari che compongono il perimisio convergono a formare l’aponeurosi tendinea o direttamente nel tendine
PERIMISIO
Il calibro dei fascicoli può variare in base al tipo di muscolo e al trofismo del muscolo stesso
FASCICOLO MUSCOLARE
MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA
APONEUROSI
STRUTTURA ANATOMICA ELEMENTARE ECOGRAFICA
ARCHITTETURA INTERNA DELL FIBRE MUSCOLARI E LORO ORIENTAMENTO
PARALLELO
OBLIQUO
T O
T
O
T O
PENNATI
MULTIPENNATI
MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA
Orientamento parallelo delle fibre della porzione centrale con convergenza verso il tendine es.:m. sartorio e tiroioideo.
Es.:mm.adduttore lungo, flessore lungo del pollice.
Es.:mm.retto dell’addome,tibiale anteriore, deltoide.
M .TIBIALE ANTERIORE
M. SARTORIO
MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICAARCHITTETURA INTERNA DELL FIBRE MUSCOLARI E LORO ORIENTAMENTO
I. Scelta del trasduttoreII. Posizione paziente III. Pressione corretta della cute per evitare artefatto da anisotropiaIV. Valutazione secondo asse corto e asse lungoV. Valutazione in comparativaVI. Valutazione dinamica
MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA
MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA
Muscoli superficiali Piccole dimensioni ( i.e. mani)
Muscoli profondi o di grandi dimensioniPazienti obesi
SONDE ALTA FREQUENZA(7-15 Mhz)
SONDE BASSA FREQUENZA(3.5-10 Mhz)
I. Scelta del trasduttoreII. Posizione paziente III. Pressione corretta della cute per evitare artefatto da anisotropiaIV. Valutazione secondo asse corto e asse lungoV. Valutazione in comparativaVI. Valutazione dinamica
MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA
I. Scelta del trasduttoreII. Posizione paziente III. Pressione corretta della cute per evitare artefatto da anisotropiaIV. Valutazione secondo asse corto e asse lungoV. Valutazione in comparativaVI. Valutazione dinamica
e- FOVAmpie strutture muscolari Valutazione di ematomi e lesioni muscolari
I. Scelta del trasduttoreII. Posizione paziente III. Pressione corretta della cute per evitare artefatto da anisotropiaIV. Valutazione secondo asse corto e asse lungoV. Valutazione in comparativaVI. Valutazione dinamica
MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA
NO!
I. Scelta del trasduttoreII. Posizione paziente III. Pressione corretta della cute per evitare artefatto da anisotropiaIV. Valutazione secondo asse corto e asse lungoV. Valutazione in comparativaVI. Valutazione dinamica
MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA
I. Scelta del trasduttoreII. Posizione paziente III. Pressione corretta della cute per evitare artefatto da anisotropiaIV. Valutazione secondo asse corto e asse lungoV. Valutazione in comparativaVI. Valutazione dinamica
MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA
I. Scelta del trasduttoreII. Posizione paziente III. Pressione corretta della cute per evitare artefatto da anisotropiaIV. Valutazione secondo asse corto e asse lungoV. Valutazione in comparativaVI. Valutazione dinamica
MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA
Angolo di incidenza delle fibre muscolari rispetto all’aponeurosiANGOLO DI PENNAZIONE
Ecostruttura muscolare• Struttura fascicolare ipoecogena alternata a interlinee iperecogene corrispondenti ai
setti fibroadiposi (perimisio)• Epimisio setto iperecogeno ben demarcato• Aponeurosi e tendini appaiono iperecogeni• Connetivo lasso tra due ventri muscolari ipoecogeno • Differente ecogenicità (differente quota di stroma connettivale) varia a seconda del
muscolo e dell’età• Possibile riconoscere fibre ad orientamento parallele ed oblique
MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA
Le lesioni muscolari rappresentano circa il 31% di tutte le lesioni traumatiche dello sport, in particolare nel calcio (Ekstrand et al. Am J Sport Med 2011): la lesione può verificarsi alla giunzione mio-tendinea (più frequente!),sul ventre,alla inserzione ossea.
Il 92% interessa la muscolatura dell’arto inferiore
hamstring 37%
adduttori 23%
quadricipite 19%
polpaccio 13%
15 infortuni muscolari per stagione37 match saltati per stagione16% recidive148 allenamenti saltati per stagione53% durante il match, 47% in allenamentoIncidenza 6 volte maggiore durante il matchIncidenza aumentata negli ultimi 15 minuti della partita…..
(Ekstrand et al. Am J Sport Med 2011)
Muscoli con maggiore quota di fibre di tipo 2 (alta velocità di contrazione) interessamento della giunzione miotendinea durante la fase eccentrica della contrazione
Lesioni estrinsecheL’azione di un agente esterno diretto come un trauma contusivo
Lesioni intrinsecheoppure per un meccanismo indiretto intrinseco allo stesso organismo – contrazione e simultanea elongazione
Gli arti inferiori sono i segmenti più frequentemente coinvolti
Lesioni muscolari
STIRAMENTO-quando il superamento della elasticità crea un danno ultra-strutturale della fibra senza arrivare alla sua lacerazione
DISTRAZIONE-quando alcune fibre sono interrotte nella loro continuità, con impotenza funzionale e comparsa di ecchimosi
ROTTURA MUSCOLARE- quando la lesione interessa una vasta area del muscolo accompagnandosi ad impotenza funzionale assoluta, deformità, e formazione di ematoma
L’evoluzione, non complicata, è verso una cicatrizzazione fibrosa
Le ecchimosi sono tardive e declivi rispetto alla zona lesionata al contrario dell’ematoma che è rapido a comparire fra i monconi di rottura
Ematoma intramuscolare
Ematoma intermuscolare
Grado 0 : regolare aspetto ecografico, in presenza di clinica positivaGrado 1: lieve e mal definita iperecogenicità o ipoecogenicità delle fibre muscolari o aumento dimensionale dell’aponeurosiGrado 2: interruzione parziale delle fibre muscolariGrado 3: lesione completa delle fibre muscolari
(Peetrons2002)
CLASSIFICAZIONE
Grado 1: RM negativa . Edema tissutale con o senza emorragiaGrado 2: lesione superiore al 50% delle fibre. Possibile retrazione focaleGrado 3: lesione completa con o senza retrazione muscolare
(Stoller 2007)
ECO
RM
Limitazione classificazioni attuali:Mancanza di informazioni sulla eziologia , la localizzazione e sottogruppi .Influenza sul tipo di trattamento e la prognosi.
Consensus statement Monaco 2012 Mueller-Wohlfart H-W et al. Br J Sports Med 2012
Danno muscolare indiretto
Disordine muscolare funzionale
Disordine muscolare strutturale
Danno muscolate diretto ContusioneLacerazione
Nessuna evidenza macroscopica (US /RM)di lesione muscolare
Evidenza macroscopica di danno strutturale delle fibre muscolari
DISORDINE MUSCOLARE FUNZIONALE
TIPO 1: overexertion-related muscle disorder
Tipo 1a : fatigue-induced muscle disorderTipo 1b : Delayed-onset muscle soreness (DOMS)
TIPO 2 : neuromuscular disorderTipo 2a : spine-related neuromuscular disorderTipo 2b : muscle-related neuromuscular disorder
US / MRI: NEGATIVO O EDEMA MUSCOLARE
DISORDINE MUSCOLARE FUNZIONALE
Aspetto ecografico edema muscolare:Disomogeneità ed iperecogenicità delle fibre muscolari
DISORDINE MUSCOLARE STRUTTURALE
TIPO 3 : LESIONE MUSCOLARE PARZIALE
TIPO 3 A : lesione muscolare minoreTIPO 3 B: lesione muscolare moderata
Lesione parziale dell’adduttore lungo con raccolta ematica organizzata (TIPO 3B)
TIPO 4 : LESIONE (SUB) TOTALE
DISORDINE MUSCOLARE STRUTTURALE
Distacco completo aponeurotico del gemello mediale con associata raccolta sieroematica
TRAUMA MUSCOLARE DIRETTO
Trauma diretto (Crush trauma) da impatto del vasto mediale con edema ed emorragia intramuscolare
Consensus statement Monaco 2012 Mueller-Wohlfart H-W et al. Br J Sports Med 2012
RITORNO ALL’ATTIVITA’ SPORTIVA
DISORDINE FUNZIONALE BUONA PROGNOSI 2-7 GIORNI (1 a-1b/2 a-2b)
DISORDINE STRUTTURALE TIPO 3 A - 10-13 GG TIPO 3B - 24-32GG TIPO 4 - 60-90GG
CLASSIFICAZIONE DI MAFFULLI-CHAN 2012 (Knee Surg Sports Traumatol Artrosc)
1. GIUNZIONE MIOTENDINEA PROSSIMALE
2. MUSCOLO
3. GIUNZIONE MIOTENDINEA DISTALE
A. PROSSIMALE B. MEDIOC. DISTALE
a. INTRAMUSCOLAREb. MIOFASCIALEc. MIOFASCAILE/PERIFASCIALEd. MIOTENDINEAe. COMBINATA
La sede di lesione influenza la prognosi. Giunzione miotendinea prognosi peggiore.Am J Sports Med. 2007 Oct;35(10):1716-24. Acute first-time hamstring strains during slow-speed stretching: clinical, magnetic resonance imaging, and recovery characteristics.Askling CM, Tengvar M, Saartok T, Thorstensson A
lesione completa dell’inserzione del retto femorale dalla spina iliaca anteroinferiore con retrazione tendinea e quota di versamento sieroemematico peritendineo
femore
SIAI *Ps
LESIONE MUSCOLARE DI TIPO 1
Il muscolo retto femorale è caratterizzato da una complessa organizzazione della componente aponeurotico-tendinea prossimale,
costituita da un tendine diretto(*) che si inserisce in corrispondenza della SIAI, un
tendine indiretto ( ) che distalmente decorre come aponeurosi nel ventre muscolare mentre prossimalmente decorre al di sotto del tendine diretto, per poi portarsi più esternamente, con andamento obliquo rispetto al tendine diretto sovrastante, inserendosi sul tubercolo acetabolare. La terza piccola componente tendinea àncora il complesso inserzionale del retto riflettendosi distalmente in prossimità della grande tuberosità -tendine riflesso.
FOCUS POINT: IL TENDINE DEL RETTO FEMORALE
Lesione distrattiva del tendine indiretto del retto femorale
LESIONE MUSCOLARE DI TIPO 2 (B, d) MIOTENDINEA
VALUTAZIONE DINAMICA
lesione pressochè completa del ventre muscolare del tensore della fascia lata, associata a versamento sieroematico
Gme
femore
Gmi
LESIONE MUSCOLARE DI TIPO 2 (PROSSIMALE - MIOFASCIALE)
IMAGING PANORAMICO
Raccolta fluida sierosa localizzata nel contesto del tessuto adiposo sottocutaneo adiacente alla fascia lata nel cui contesto si apprezzano gettoni iperecogeni riferibili a lobuli adiposi . Lesione di Morel-Lavalleé
La lesione di Morel-Lavaleé è stata descritta per la prima volta nel 1863 dal chirurgo francese Victor Auguste Morel-Lavaleé.
Scollamento postraumatico del tessuto sottocutaneo dalla fascia profonda, conseguente a trauma diretto con vettore tangenziale, con conseguente rottura del plesso vascolare perforante e riempimento della cavità con sangue, siero e tessuto adiposo.
RUOLO ECOGRAFIA NELLE LESIONI TRAUMATICHE MUSCOLARI
VALUTAZIONE SEDE, ESTENSIONE E GRADING DELLA LESIONE(imaging panoramico)
MONITORAGGIO DEL RECUPERO STRUTTURALE MUSCOLARE (cicatrizzazione e restitutio ad integrum)
MONITORAGGIO DELL’EMATOMA (TRAUMI CONTUSIVI)
DRENAGGIO ECOGUIDATO DELLE RACCOLTE EMATICHE DI GROSSE DIMENSIONI O PERSISTENTI
RUOLO ECOGRAFIA NELLE LESIONI TRAUMATICHE MUSCOLARI
VALUTAZIONE SEDE, ESTENSIONE E GRADING DELLA LESIONE(imaging panoramico)
MONITORAGGIO DEL RECUPERO STRUTTURALE MUSCOLARE (cicatrizzazione e restitutio ad integrum)
MONITORAGGIO DELL’EMATOMA (TRAUMI CONTUSIVI)
DRENAGGIO ECOGUIDATO DELLE RACCOLTE EMATICHE DI GROSSE DIMENSIONI O PERSISTENTI
RUOLO ECOGRAFIA NELLE LESIONI TRAUMATICHE MUSCOLARI
VALUTAZIONE SEDE, ESTENSIONE E GRADING DELLA LESIONE(imaging panoramico)
MONITORAGGIO DEL RECUPERO STRUTTURALE MUSCOLARE (cicatrizzazione e restitutio ad integrum)
MONITORAGGIO DELL’EMATOMA (TRAUMI CONTUSIVI)
DRENAGGIO ECOGUIDATO DELLE RACCOLTE EMATICHE DI GROSSE DIMENSIONI O PERSISTENTI
RUOLO ECOGRAFIA NELLE LESIONI TRAUMATICHE MUSCOLARI
VALUTAZIONE SEDE, ESTENSIONE E GRADING DELLA LESIONE(imaging panoramico)
MONITORAGGIO DEL RECUPERO STRUTTURALE MUSCOLARE (cicatrizzazione e restitutio ad integrum)
MONITORAGGIO DELL’EMATOMA (TRAUMI CONTUSIVI)
DRENAGGIO ECOGUIDATO DELLE RACCOLTE EMATICHE DI GROSSE DIMENSIONI O PERSISTENTI