LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINOLA FORMAZIONE DEI FORMATORI

CAPRI 4-7 aprile 2013

con il patrocinio di:

Management del dolore da patologia in età pediatrica:

dall'analgesia in PS alle cure palliative.

Come prevenire il dolore del bambino in ospedale: strategie

antalgiche, sedazione procedurale, cure palliative

Dosaggio Farmaco

Effet

to

anta

lgico

EFFETTOTETTO

ANALGESICO IDEALE

Gli analgesici non oppioidi e oppioidi deboli hanno un effetto massimo che non può aumentare anche aumentando la dose.Per questi farmaci la dose analgesica è la dose massima consigliata tenendo conto dell’età e delle condizioni generali.

Farmacologia ANALGESICI• Non effetto tetto: aumentando la dose è possibile trovare

quella sufficiente a dare sollievo da dolore.• Il limite è dato dalla comparsa di effetti tossici.

I principi del trattamento farmacologico del dolore secondo

l’OMSSOMMINISTRARE I FARMACI:

1. Secondo la scala2. Secondo l’orologio3. Secondo la via più appropriata4. Secondo il bambino

Secondo la scala

Secondo l’orologioNel dolore continuo l’analgesico va dato secondo l’orologio (a intervalli regolari) con possibilità di una dose di salvataggio (rescue dose) in caso di intensificazione del dolore, oppure in infusione continua.

NESSUN EFFETTO

EFFETTO ANTALGICO

EFFETTI COLLATERALI

ad ORARI FISSI

al BISOGNONESSUN EFFETTO

EFFETTO ANTALGICO

EFFETTI COLLATERALI

Secondo la via più appropriata I farmaci vanno

somministrati secondo la via più appropriata: più semplice, più efficace, meno dolorosa.

• Le iniezioni intramuscolari vanno il più possibile evitate, perché dolorose e terrorizzanti.

• La via rettale, se possibile, è discretamente tollerata.

La scala

Paracetamoloe FANS

Paracetamolo• ha moderata azione analgesica principalmente

mediante l’inibizione della sintesi di prostaglandine a livello centrale, senza significativa azione antinfiammatoria.

• ha efficacia sostanzialmente equivalente a quella dei FANS e resta il farmaco di prima scelta per il profilo di sicurezza

Meccanismo d’azione

Paracetamolo: meccanismo azione

• inibizione ciclo-ossigenasi solo centrale • interazione col sistema oppioidi endogeni ( via

oppioide discendente e interazione sinergica a livello spinale )

• attivazione via serotoninergica bulbo-spinale discendente

• interazione sistema ossido nitrico• aumento tono sistema cannabinoide/vanilloide

( attivazione indiretta dei recettori cannabinoidi con aumento cannabinoidi endogeni : effetto antipiretico, benessere....)

• Inibizione selettiva COX in SNC :• non azione sulle piastrine• non azione gastrolesiva• non azione anti-infiammatoria periferica• penetra rapidamente nel SNC

Paracetamolo: meccanismo azione

Paracetamolo: sicurezza

• nell’adulto non evidenza di danno epatico in pazienti con epatopatia cronica ai dosaggi raccomandati

• non rischio danno renale

Azione di risparmio dell’oppioide :

• FANS : riduzione dose del 40%• Paracetamolo : riduzione dose 20%

ParacetamoloFattori di Rischio

• Maggior rischio di epatotossicità se : - Disidratazione - Malnutrizione

• Uso a dosaggio pieno per oltre 48-72 ore• Uso di farmaci concomitanti (rifampicina, carbamazepina,

fenobarbital, fenitoina, primidone, acido valproico, alcool ) • Epatopatia pre-esistente • Biodisponibilità orale versus rettale 1:1

ParacetamoloDOSI LIMITE CONSIGLIATE

Quando il paracetamolo non basta :

• sicuramente quando la dose è inadeguata : - 15-20mg/kg os, 20 mg/kg rettale, 15 mg/kg ev• dose rettale : migliore analgesia con prima dose 30 mg/kg poi 20 mg/kg ad intervalli

di 6-8 ore (dosi minori in lattanti e neonati)

Paracetamolo-codeina (associazione dimostratamente più efficace)

Fans (anche in associazione): Ibuprofene 7-10 mg/kg, Ketorolac 0.5-1 mg/kg

FANS

• Blocco delle PG ( sintetizzate a partire dall’acido arachidonico rilasciato in corso di danno tissutale)

• Azione anti-prostaglandinica centrale come il paracetamolo

Meccanismo d’azione

• Bassa potenza : ibuprofene (ketoprofene , maggiori effetti collaterali)

• Media potenza : naproxene, flurbiprofene (dolori reumatologici)

• Alta potenza : chetorolac, indometacina (colica renale, in genere solo tempi brevi)

USO dei FANS

Il più studiato IbuprofeneCONSIDERATO SICURO, attenzione in caso di : - USO DI DIURETICI, ACE INIBITORI >> rischio di Ira

- DISIDRATAZIONE (bimbo piccolo) rischio di IRA- GASTROPATIA E USO DI ANTICOAGULANTI >> rischio di gastrite e emorragia- PIU’ EFFICACE DEL PARACETAMOLO NEI DOLORI MUSCOLO-SCHELETRICI

IbuprofenePOSOLOGIA

• Accettato in pediatria come sciroppo e supposte (1 ml = 20 mg, supposte da 60 e 125 mg)

• Dose raccomandata: < 6 mesi: 5 mg/kg/6-8 h> 6 mesi: 7,5 mg/kg/6-8 h

KetorolacPossibili AMBITI di APPLICAZIONE

• Colica renale: prima scelta indometacina (1-2 mg/kg in infusione in flebo partendo veloci e rallentando in base alla risposta con infusione in 60 minuti)

Colica renale: 0.5 mg/kg anche sublinguale (rapidamente efficace)

• Qualsiasi dolore maggiore acuto (colica renale, biliare, frattura in adolescente) o con necessità di azione di risparmio di oppioide

• Considera gastroprotezione per dosi ripetute

Ketorolac• Ottima potenza analgesica, allunga un po’ il tempo di

sanguinamento ma non sembra rilevante clinicamente (poco utilizzato in ambito post-tonsillectomia ma non controindicato dalle specifiche linee guida).

• Dose ev:0.5 mg/kg poi boli di 1 mg/kg ogni 6 ore o infusione di 0.17 mg/kg/hr, max 48 ore; dose orale 0.5 mg/kg -1 mg/kg max 7 giorni.

• Potenzialmente molto gastrolesivo, assolutamente sconsigliato oltre i 3 giorni

• Ketorolac post tonsillectomia comparabile alla morfina (ma fa più nausea e vomito)

486 bambini ricoverati in 11 anni in 9 ospedali

Italiani

Incidenza stimata gastrite

complicata da farmaci 2.4 su 10.000 bambini

visti in PS

Studio USA singolo Ospedale nell’arco di 11 anni : 1999-2010

2,7 per cento dei casi di acute kidney injury sono dovuti a FANS 6.6 % se si escludono i bambini con danno da cause multifattorali

OppioidiDeboli

La terapia farmacologicaCome usare bene la CODEINA:

• Dose: 1-3 mg/kg• Plafond di effetto (non serve aumentare la dose)• Ordine di potenza 10-15% della morfina• Farmacogenetica : 9% di little o non responder • 5-10% di super responder : rischio effetti collaterali• penetra attraverso la barriera emato-encefalica meglio della

morfina• gli effetti anti-tussivi e gastrointestinali si verificano a dosi minori

rispetto alle analgesiche

• 2 morti e una severa apnea in bambini che ricevevano codeina a dosaggio corretto come analgesico post tonsillectomia.

• Osservazione breve (dimessi in 24 ore).

• Riscontro di elevati livelli ematici di morfina e del genotipo Supermetabolizzatore CYP2D6

• Il rischio di complicanze respiratorie potrebbe essere maggiore proprio dopo la tonsillectomia che presenta di per sé una condizione a rischio di complicanze respiratorie post chirurgiche

• In alcuni stati prescrizione limitata sopra una certa età (2-3 anni a seconda)• Eliminata dal prontuario del Toronto Hospital for Sick Children (la morfina è più

maneggevole – in ospedale, ovvio!)

Può essere rischioso prescrivere una terapia domiciliare con codeina (e ugualmente idro- e oxycodone) in pazienti che non vengono osservati in presenza di altri fattori di rischio per apnee/depressione respiratoria come:

•Interventi sulle vie aeree specie in età prescolare (tutti i casi erano < 6 anni)•Altri motivi di alterata funzione respiratoria •Altri farmaci depressori dell’attività respiratoria•Storia di apnee •Obesità •Insufficienza renale •sciroppo paracetamolo-codeina : 1 ml ha 24 mg di paracetamolo e 1.5 g di codeina •bustine 500 mg codeina e 30 mg paracetamolo • supposte : lattanti 2,5 e 60 mg, bambini 5 e 200 mg, adulti 20 e 400 mg

Come usare bene la CODEINA:

Tramadolo• potenzia di azione media • via degli oppioidi ( recettori mu) • via monoaminergica ( inibisce uptake serotonina, rilascia

serotonina, inibitore uptake norepinefrina)• azione selettiva a livello spinale e a livello di nervi

periferici con azione anestetica locale• metabolita O-desmetilato M1 molto rilevante per azione

( e effetti collaterali, geneticamente determinati)

Tramadolo

• incidenza di effetti collaterali 11% circa ( nausea, vomito, prurito, rash)

• mai descritta depressione respiratoria in età pediatrica

• non interferisce con FC e PA• non azione sullo sfintere di Oddi• basso potenziale di dipendenza ed abuso

• Oppioide di sintesi• Dose: 1-2 mg/Kg os o ev (infusione lenta) ogni 6 ore• Nausea e vomito se infusione rapida. meno effetti collaterali della morfina . non usare sotto l’anno di vita: non attivo l’enzima che lo

metabolizza (CYP2D6) • Effetto “tetto”• co e fl da 100 mg , gtt 1 gt = 2.5 mg , supp 100 mg

• Usare con cautela in convulsivi noti o nel trauma cranico• Monitorare l’attività respiratoria nei neonati in respiro

spontaneo ( tendenza all’ipercapnia)

Raccomandazioni

Tramadolo

Secondo la scalaOppioidi

Forti

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