LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINOLA FORMAZIONE DEI FORMATORI

CAPRI 4-7 aprile 2013

con il patrocinio di:

Valutazione del dolore in ambito

neonatale

Dott.ssa Patrizia Papacci

La maggiore difficoltà nella valutazione del dolore nel neonato è che il paziente è preverbale e quindi non può comunicare il proprio dolore.Si è tentato di individuare alcune variabili dipendenti che si modificassero in modo univoco, consistente e possibilmente anche in modo proporzionale allo stimolo doloroso.

PARAMETRI

FISIOLOGICI

PARAMETRI

COMPORTAMENTALI

FISIOLOGICI

comportamentali COMPORTAMENTALICOMPORTAMENTALI

TermineEG 37-42

Pretermine EG 26-33

Late pretermEG 34-36

Estremo PTEG 23-25

FISIOLOGICI FISIOLOGICI

Modificazioni cardiovascolari

Modificazioni respiratorie

Risposte Fisiologiche

1) Modificazioni cardiovascolari Modificazioni della FC: tachicardia, bradicardia, aritmia.

Modificazioni del tono vagale Modificazioni pressorie (incremento della PAS)

Risposte Fisiologiche

2) Modificazioni respiratorie

Modificazioni del pattern respiratorio: tachipnea, dispnea ed apnea

Respirazione asincrona con il VM e aumentato fabbisogno di ossigeno

PtcO2 PtcCO2 SatO2 (con tempi di recupero prolungati)

Risposte Fisiologiche

Pianto

Mimica facciale

Movimenti corporei

Stato comportamentale

Risposte Comportamentali

• E’ una delle più importanti modalità di comunicazione tra il neonato e chi è relazionato con lui.

• Il pianto di dolore ha qualità di particolare allerta ed urgenza per ottenere immediatamente l'attenzione.

• Sono state analizzate caratteristiche del pianto relativamente alla frequenza, alla durata e all'intensità.

1. Pianto

Sono state analizzate le caratteristiche del pianto relativamente alla frequenza, alla durata e all'intensità.

Le caratteristiche specifiche per il pianto di dolore sembrano essere: Una breve latenza dello stimolo Una durata maggiore dopo il primo ciclo di pianto Un periodo totale di pianto più lungo Una più elevata frequenza di base Una maggiore intensità nei livelli superiori Una melodia decrescente o piatta Vibrazioni o disfonia

1. Pianto

Il pianto con queste caratteristiche è un segno di dolore, ma:• Si può avere dolore anche senza pianto • Il pianto di dolore può verificarsi in risposta ad eventi non

invasivi • Ci sono differenze individuali dovute alla diversa sensibilità ed

al diverso temperamento che influenzano l'espressività del dolore con pianto

Non è utile: nei neonati intubati negli ELBWI nei neonati gravemente compromessi

1. Pianto

L'analisi dell'espressione facciale è effettuabile

usando il Neonatal Action Facial Coding System

(NFACS) di Grunau e Craig che fornisce una

descrizione dettagliata ed obiettiva della

espressione del viso neonatale al dolore.

Grunau R, Craig K –Pain 1987

2. Espressione del viso

• Ci sono similitudini sostanziali tra la risposta facciale del neonato e quelle dell'adulto durante il dolore acuto, che confermano che il neonato sperimenta il dolore.

• Ci sono, invece differenze qualitative consistenti, ad esempio nel fatto che il neonato tiene gli occhi chiusi in modo serrato, mentre l'adulto tiene gli occhi aperti. Questo fatto priva il neonato dell'opportunità di trovare nell'ambiente informazioni che possono essere utili o aggiungere significato all'esperienza

2. Espressione del viso

Azione DescrizioneFronte corrugata Aggrottamento con pieghe e solchi verticali sulla fronte e tra le

sopracciglia per l’abbassamento e la trazione delle sopraccigliaOcchi serrati Palpebre aggrottate o strizzate. Pronunciamento dei cuscinetti

grassi intorno agli occhiSolco Naso-labiale Pronunciato e stirato in altoLabbra aperte Qualsiasi separazione tra le labbraBocca allungata (verticalmente)

Pronunciata trazione in basso della mandibola, tensione agli angoli delle labbra

Bocca allungata (orizzontalmente)

Pronunciata trazione orizzontale degli angoli della bocca

Labbra increspate Atteggiamento come per pronunciare una “O”Lingua tesa Sollevata a coppa con bordi sottili e tesiTremolio del mento Movimento fine in alto ed in basso della mandibola Protrusione della lingua Lingua visibile tra le labbra, estesa oltre la bocca

Grunau R, Craig K –Pain 1987Neonatal Facial Action Coding System

Bocca aperta orizzontalmente

Fronte corrugata

Occhi stretti

Solco nasolabiale pronunciato

Lingua “a coppa”

Labbra ad “O”

23 settimane di gestazione

Bocca aperta orizzontalmente

Solco nasolabiale pronunciato

Occhi stretti

Fronte corrugata

Occhi stretti

• I neonati rispondono allo stimolo doloroso con movimenti del corpo diffusi e con la maturazione le risposte fisiche diventano più intense e localizzate.

• Anche a poche ore dalla nascita è presente una reazione precisa ed attiva di evitamento del dolore.

• Non sembrano esserci risposte motorie specifiche al dolore, i movimenti corporei possono contribuire a definire il tipo di risposta.

• Un sistema di analisi è l’Infant Body Coding System (esamina tronco, gambe e braccia allo stato di riposo, di rigidità o rilasciamento)

3. Movimenti corporei

Variabile Descrizione

Movimenti delle mani e dei piedi

Mani: flessione, estensione o rotazione del polso, grasping, spasmi delle ditaPiedi: flessione, estensione o rotazione della caviglia, spasmi delle dita, allargamento delle dita

Movimenti delle braccia •Ben modulati o limitati. Passaggio dalla flessione alla estensione o viceversa o ad/abduzione compiuti, fluidi senza spasmo.• Movimenti a scatto con improvvise oscillazioni dalla flessione alla estensione, drammatici starles, spasmi, contorsioni.

Movimenti delle gambe Ben modulati, spasmodici o limitati

Movimenti della testa Rotazione laterale , flessione o estensione del collo

Movimenti del tronco Opposizione, inarcamento, contorsione

Grunau R, Craig K –Pain 1993Infant Body Coding System

• Lo stato comportamentale è sotteso da caratteristiche individuali.

• L'intensità della risposta al dolore è influenzata dallo stato comportamentale del neonato e dall’ interazione complessiva con l'ambiente esterno.

4. Stato comportamentale

“I sanitari tendono a porre poca attenzione allo stato del neonato pretermine prima di effettuare le procedure in relazione alla loro invasività e intensività di stimolo” Ahn Y. 2006

4. Stato comportamentale

Assessment of Preterm Infant Behavior (APIB)

Segnali di stress del sistema autonomico e viscerale

Segnali di stress del sistema motorio

Segnali di stress in relazione allo stato Als (1982)

4. Stato comportamentale

Grunau R –Pain 1998

Scale Monodimensionali

1) MAX (Maximally Discriminative

Facial Coding System)

2) NFACS (Neonatal Facial Action

Coding System)

3) CCS (Clinical Scoring System)

4) IBCS (Infant Body Coding System)

5) BPS (Behavioural Pain Score)

6) LIDS (Liverpool Infant Distress

Score)

7) MILLS

8) DAN

Scale di valutazione

Scale Pluridimensionali

1) COMFORT

2) NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)

3) IPEC (Infant Pain Evaluation Criteria)

4) WOPP (Wielenga Observation scale for Pain in

Neonates)

5) CRIES

6) PIPP (Premature Infant Pain Profile)

7) NPASS (Neonatal Pain Assessment and

Sedation Scale)

8) PAT (Pain Assessment Tool)

9) DSVNI (Distress Scale for Ventilation Newborn

Infant)10) SUN ( Scale for Use in Newborn)

Scale di valutazione

La valutazione del dolore dovrebbe essere multidimensionale ed includere indicatori

comportamentali e fisiologici

Gli strumenti di valutazione del dolore dovrebbero essere: 1. Sensibili e specifici per neonati di diverse età gestazionali2. Maneggevoli e rapidamente effettuabili3. Diversificati per i tipi di dolore (acuto, ricorrente, continuo).

Diagnosi del dolore neonatale

Problemi aperti:

Durante episodi di dolore prolungato il neonato entra in uno stato di passività (analgesia da stress?conservazione dell’energia?):

• scarsi movimenti corporei • mimica facciale ridotta• tendenza alla bradicardia e bradipnea • ridotto consumo di ossigeno

La valutazione del dolore non può prescindere da una accurata anamnesi ed esame obiettivoNel neonato il dolore deve essere misurato con scale validate disponibili per età gestazionale e situazione. Quanto il dolore è presente per un periodo prolungato, anche gli indici comportamentali e fisiologici possono essere ingannevoli: valorizzare i cambiamenti comportamentali.La valutazione del dolore nel neonato deve essere effettuata e documentata ogni 4 –6 ore o come indicato dalle scale o dalle condizioni cliniche del neonato contemporaneamente ai segni e parametri vitali.La valutazione del dolore deve essere fatta in occasione di ogni procedura, dopo ogni intervento clinico potenzialmente doloroso La valutazione del dolore deve essere effettuata per valutare l’efficacia di interventi analgesici comportamentali, non-farmacologici e farmacologici.

MEMENTO

Grazie per l’attenzione

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