Luca FrulloniPancreas Center

Department of MedicineUniversity of Verona – Italy

LA PANCREATITE ACUTA NON BILIARE

Pancreatite AcutaInquadramento Diagnostico ed Implicazioni Cliniche

Pancreatite Acuta

Eziologia Biliare

SI

Colecistectomia

NO

Ricerca di altre cause

Non Riconosciuta

Ricorrenza

Pancreatite RicorrenteDiagnosi di Litiasi Biliare Vs Esordio di Malattia

Pancreatite AcutaInquadramento Diagnostico

Pancreatite Acuta

Eziologia Biliare

SI

Colecistectomia

NO

Ricerca di altre cause

Non Riconosciuta

Ricorrenza

Pancreatite Acuta ed AlcolDomande

1. Quale è il cut-off?

2. E’ la causa?

3. E’ un fattore di rischio?

4. E’ una pancreatite cronica ab inizio?

5. L’alcol condiziona la cronicizzazione della malattia?

6. Esiste la pancreatite acuta alcolica?

?

NO

SI

NO

SI

NO

lf 2016

“L’America sta diventando una piatta società di vegetariani, astemi e puritani.

Io credo nella carne rossa, nel vino e nelle donne.”

Jack Nicholson

Eresia di VeronaAlcol Fattore Predisponente ma non Eziologico

Ma c’è anche l’Ortodossia di Bologna!Raffaele Pezzilli, 2010

Giorgio Cavallini 2000

Lankish PG et al., Am J Gastroenterol, 2009; 104: 2796-2805

Pancreatite AcutaAlcol Fattore di Rischio per la Cronicizzazione

1. Astensione assoluta da bevande alcoliche (e da fumo di sigaretta)

2. Dosaggio di elastasi (ad un mese dall’episodio acuto)

3. Follow-up del paziente (↑ rischio di cronicizzazione)� clinico� strumentale (RM Addome con secretina)� elastasi fecale (valutare l’andamento nel tempo)

lf 2010

Pancreatite AcutaEresia Pragmatica di Verona

1. C’è una causa genetica?

2. E’ una pancreatite autoimmune?

3. Ma il paziente non avrà un tumore che si è manifestato con una pancreatite?

4. Il pancreas divisum è una causa di pancreatite?

5. E’ una pancreatite dislipidemica?

6. Qualche farmaco che la paziente prende può essere la causa?

Pancreatite AcutaLe Altre Domande Eziologiche

1. C’è una causa genetica?

2. E’ una pancreatite autoimmune?

3. Ma il paziente non avrà un tumore che si è manifestato con una pancreatite?

4. Il pancreas divisum è una causa di pancreatite?

5. E’ una pancreatite dislipidemica?

6. Qualche farmaco che la paziente prende può essere la causa?

Pancreatite AcutaLe Altre Domande Eziologiche

Frulloni et al., Pancreas, 2008; 37: 371-376

Pancreatite Associata a Mutazioni GenicheClassi di Età all’Esordio Clinico e Frequenze delle Mutazioni

Pancreatite AcutaCriteri per Richiedere Tests Genetici

Età di esordio <30 anni

Familiarità

Ricorrenze frequenti di malattia

Presenza di calcificazioni con aspetto “bull’s eye”

Parenchima conservato nonostante la presenza di calcificazioni

Assenza di insufficienza esocrina ed endocrina dopo molti anni di malattia

1. C’è una causa genetica?

2. E’ una pancreatite autoimmune?

3. Ma il paziente non avrà un tumore che si è manifestato con una pancreatite?

4. Il pancreas divisum è una causa di pancreatite?

5. E’ una pancreatite dislipidemica?

6. Qualche farmaco che la paziente prende può essere la causa?

Pancreatite AcutaLe Altre Domande Eziologiche

Pancreatite Acuta Vs Pancreatite AutoimmuneAspetti Clinici

Dolore tipico

Intensità VAS

Richiesta di analgesici

Altre malattie autoimmuni

Enzimi sierici persistentemente ↑

SI

9-10

SI

NO

NO

NO

3-6

NO

SI

SI

ACUTA AUTOIMMUNE

La necrosi pancreatica esclude una diagnosi di pancreatite autoimmune

acuta edematosa = strand peripancreatico SI

autoimmune = strand peripancreatico NO

Pan

crea

tite

acut

a ed

emat

osa

Pan

crea

tite

auto

imm

une

diffu

sa

Pancreatite Acuta Vs Pancreatite AutoimmuneDinamica della Presa di m.d.c. alla TC Addome

AIP

AP

AIP = Autoimmune PancreatitisAP= Acute Pancreatitis

Pre- Art Ven Tardiva

RER1 RER2 RER3

RER = Relative Enhancement Rate

1. C’è una causa genetica?

2. E’ una pancreatite autoimmune?

3. Ma il paziente non avrà un tumore che si è manifestato con una pancreatite?

4. Il pancreas divisum è una causa di pancreatite?

5. E’ una pancreatite dislipidemica?

6. Qualche farmaco che la paziente prende può essere la causa?

Pancreatite AcutaLe Altre Domande Eziologiche

Adenocarcinoma

Tumori Endocrini

Tumori Cistici

Altri

90%

10%

rari

Imaging

Anche negativa

Evidenziala/le lesioni

Tipi di Neoplasie Pancreatiche

L’infiammazione acuta può mascherarela presenza di neoplasia

34 settimane (1 – 208)

PancreatiteAcuta

NeoplasiaPancreatica

49 pazienti

Mujica R al, Pancreas, 2000; 21: 329-332

Pancreatite Acuta Secondaria ad AdenocarcinomaTiming della Diagnosi di Neoplasia

Grover S and Syngal S, Gastroenterology, 2010; 139: 1076–1080

� Entrambi i sessi

� Età avanzata (>70 anni)

� Non fattori di rischio per pancreatite (NO biliare)

� Familiarità per neoplasia pancreatica

� Insorgenza di diabete

Pancreatite Acuta Secondaria a NeoplasiaQuadro Clinico di Sospetto

Pancreatite Acuta non Biliare IPMN alla MRCP

Uomo, 54 anni

pseudocisti post-PA se:- PA necrotica in anamnesi- Cisti assente all’esordio della PA

NONO

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-790

20

40

60

80

100MaschiFemmine

% pazienti con cisti pancreatiche

Lesioni Cistiche PancreaticheFrequenza per Età in 995 Volontari Sani

Bülow R et al, Eur Radiol, 2014; 24: 3142-3149

1. C’è una causa genetica?

2. E’ una pancreatite autoimmune?

3. Ma il paziente non avrà un tumore che si è manifestato con una pancreatite?

4. Il pancreas divisum è una causa di pancreatite?

5. E’ una pancreatite dislipidemica?

6. Qualche farmaco che la paziente prende può essere la causa?

Pancreatite AcutaLe Altre Domande Eziologiche

995 volunteers, mean age 51.9 ± 13.4 years

2.4%

7.2%

^ p<0.0001 vs C § p=0.01 vs C

Personal data 2010, unpublished

Frequenza di Pancreas DivisumIn Differenti Patologie Pancreatiche

Pancreatite Acuta e Pancreas DivisumLe Domande

1. E’ la causa?

2. E’ un fattore di rischio?

3. Quando devo eseguire una sfinterotomia della papilla minor?

4. Condiziona la cronicizzazione della malattia?

NO

SI

?

NO

lf 2016

Pancreas Divisum in PAIndicazione alla Sfinterotomia

Radiologia, Milano Radiologia, Verona

Presenza di Santorinicele

Pancreas Divisum in PAIndicazione alla Sfinterotomia

Alterato Scarico alla RMCP con secretina

Pancreatite Acuta non Biliare Cisti Pancreatica alla MRCP con secretina

basale dopo secretina

Donna, 76 anni

Causa della PA

Litiasi biliare asintomatica NO (no ↑ ALT, presenza di PD)

Pancreas divisum NO (scarico nella norma)

Cisti alla coda del pancreas (IPMN) ?

1. C’è una causa genetica?

2. E’ una pancreatite autoimmune?

3. Ma il paziente non avrà un tumore che si è manifestato con una pancreatite?

4. Il pancreas divisum è una causa di pancreatite?

5. E’ una pancreatite dislipidemica?

6. Qualche farmaco che la paziente prende può essere la causa?

Pancreatite AcutaLe Altre Domande Eziologiche

Toskes PP, Gastroenterol Clin North Am, 1990; 19: 783-91 Fortson MR et al, Am J Gastroenterology, 1995; 90: 2134-9

Pancreatitis is conventionally thought to

be triggered when triglyceride (TG)

levels exceed 1,000 mg/dl (11 mmol / l)

Hypertriglyceridemia-related Acute Pancreatitis Definition

Hypertriglyceridemia and Risk for Acute Pancreatiti s

Murphy MJ et al, JAMA, 2013; 173: 162-164

1. C’è una causa genetica?

2. E’ una pancreatite autoimmune?

3. Ma il paziente non avrà un tumore che si è manifestato con una pancreatite?

4. Il pancreas divisum è una causa di pancreatite?

5. E’ una pancreatite dislipidemica?

6. Qualche farmaco che la paziente prende può essere la causa?

Pancreatite AcutaLe Altre Domande Eziologiche

Pancreatite Acuta da FarmaciClassificazione

Trivedi CD, Pitchumoni CS, J Clin Gastroenterol, 2005; 39: 709–716

Trivedi CD, Pitchumoni CS, J Clin Gastroenterol, 2005; 39: 709–716

Pancreatite Acuta da FarmaciFarmaci in Classe I

Pancreatology, 2016; 16(2):218-24

Probabilità di ricorrenza dopo un episodio di PA

Probabilità di diagnosi di PC dopo un episodio di P A

La PancreatiteUn Concetto in Evoluzione e le sue Implicazioni

Acuta

Ricorrente

Cronica

Se la causa persisteIn presenza di fattori di rischio (alcol, fumo, geni, necrosi)

Stadi di Malattiae non differenti malattie

Stadio finale comune

20-35%1,2

20-25%1

1Am J Gastroenterol, 2009; 104: 2796-2805

2 Scand J Gastroenterol, 2006; 41: 234-238

Pancreatite CronicaSecondaria a Pancreatite Acuta Necrotizzante

Radiologia, Verona

Pancreatite Acuta Non BiliareTake Home Messages

VR 1997

Pancreatite RicorrenteFrequenza di Microlitiasi Biliare su Aspirato Duodenale