G. Di Franco

LA OTOTOSSICITA’

Per ototossicità si intende una lesione, reversibile o no, a carico delle strutture dell’orecchio interno, sia della porzione cocleare che di quella vestibolare. Quando è interessata la coclea si ha una perdita uditiva di tipo neurosensoriale, bilaterale, simmetrica, con presenza dei riflessi acustici e di recruitment. Generalmente l’ipoacusia è progressiva, fluttuante, in rari casi è grave ed immediata. Inizialmente sono interessate le frequenze acute per poi essere compromesse anche le frequenze medie e gravi con evoluzione verso una sordità profonda. La sordità spesso è preceduta dall’insorgenza di acufeni.

L’ipoacusia da ototossicità può essere congenita se la madre ha praticato terapie con farmaci ototossici durante la gravidanza o è stata a contatto con sostanze ototossiche (gli aminoglicosidi possono attraversare la barriera placentare accumulandosi nel liquido amniotico).La suscettibilità alla ototossicità è maggiore se il soggetto è già affetto da ipoacusia. L’ipoacusia può essere associata ad acufeni e vertigini. L’interruzione della terapia ototossica può migliorare l’ipoacusia o stabilizzarla.

Quando è il labirinto posteriore ad essere interessato si può avere un esordio improvviso con instabilità, andatura atassica, perdita di equilibrio. Più frequentemente la lesione si instaura lentamente per cui il deficit vestibolare (mono o bilaterale) viene compensato con sintomatologia assente o sfumata.

Ad essere interessate per prime sono le cellule ciliate del I tipo, nelle creste ampollari, successivamente le cellule sensoriali delle macule.

Sostanze ototossiche: Non occupazionali ed occupazionali.

Le prime sono essenzialmente farmaci( che associano alla loro specifica efficacia terapeutica una attività ototossica) in grande parte antibiotici con preminenza per gli aminoglicosidi, alcuni diuretici, salicilati, antimalarici, antineoplastici. Anche il fumo di sigaretta ed il consumo di alcool, possono risultare ototossici.

Gli effetti del farmaco sono dipendenti dal principio attivo, dalla posologia e dalla durata della terapia, dalla via di somministrazione, dall’età e dalla suscettibilità individuale che è molto rilevante (soggetti in cui piccole dosi causano lesioni importanti ed al contrario soggetti in cui dosi massicce non provocano alcuna lesione).Suscettibilità genetica alla ototossicità: forma familiare non sindromica a trasmissione materna associata con mutazione a carico del gene 12SrRNA del DNA mitocondriale(mtDNA) con interessamento esclusivo per la coclea.L’interruzione della terapia ototossica può migliorare l’ipoacusia o stabilizzarla(necessità di costanti controlli audiometrici)

Farmaci ototossici :

AminoglicosidiSalicilatiChinino e suoi sostituti sinteticiDiuretici (ac.etacrinico e furosemide)AntineoplasticiNicotina, cloroformio,clorexidina,ecc.

Aminoglicosidi

Streptomicina: colpisce prevalentemente la porzione vestibolare dell’orecchio interno con vertigini e difficoltà a mantenere l’equilibrio, possono essere temporanee e compensate ma può indurre difficoltà nel camminare (specialmente al buio ).Neomicina: antibiotico con il maggiore effetto tossico sulla coclea.Amikacina e Kanamicina: simili alla neomicina.Vancomicina: cocleotossica.Viomicina-Gentamicina-Tobramicina: tossicità vestibolare e cocleare.

L’uso topico di aminoglicosidi può in presenza di una perforazione timpanica provocare una lesione delle cellule ciliate della coclea per il passaggio dell’antibiotico nella perilinfa attraverso la membrana della finestra rotonda.Sono riportati casi di pazienti con perforazione della membrana timpanica trattati con gocce auricolari contenenti gentamicina che hanno sviluppato una ototossicità. In soggetti con otite media si può avere una maggiore permeabilità della membrana della finestra rotonda a causa della flogosi.

Macroloidi

EritromicinaAzitromicinaClaritromicina

Possono provocare una sordità (reversibile) specialmente la eritromicina se somministrata endovena.L’eziopatogenesi sembrerebbe interessare la striavascolare e le vie uditive centrali.

Salicilati (a dosi molto elevate) Causano ipoacusia ed acufeni generalmente reversibili. Uno studio dell’università di Harvard che ha seguito 26.000 uomini americani per 18 anni ha trovato che l’uso di aspirina, a dosi di più grammi al giorno, sotto i 60 anni, aumenta del 33 per cento il rischio di sordità.

Clorexidina E’ ototossica sia per il sistema vestibolare che per quello cocleare. Quando è utilizzata in preparati per l’irrigazione del condotto uditivo esterno, in particolare per infezioni da Gram-negativi, occorre accertarsi della giusta diluizione.

Chinino Antimalarici Clorochina Meflochina Doxiciclina Possono indurre una ipoacusia permanente in relazione alla dose ed alla durata dellasomministrazione. Possono essere presenti occasionalmente vertigini soggettive.Nella prevenzione della malaria per i viaggiatori in aree tropicali a rischio ne è consigliata l’assunzione 1 settimana prima della partenza sino a 4 settimane dopo il rientro.Le zone endemiche per la malaria sono tre con livelli di rischio diversi.La lesione sembrerebbe interessare le CCE

Diuretici (dell’ansa) :

Ac. Etacrinico, Furosemide, Bumetanide, Torsemide(agiscono sul tratto ascendente dell’ansa di Henle impedendo il riassorbimento di sodio e cloro e conseguentemente di magnesio e calcio).Possono indurre l’insorgenza di una ipoacusia temporanea o permanente ( specialmente se associati con aminoglicosidi) L’associazione tra furosemide e cadmio produce un potenziamento dell’effetto ototossico di quest’ultimo.

Antineoplastici:

cisplatino carboplatino

Il cisplatino è utilizzato per la cura di diversitipi di cancro e la sua ototossicità dipende dalla dose edalla frequenza di somministrazione ed è maggiore nel bambino.La sua azione lesiva colpisce la coclea con all’inizio la compromissione delle frequenze acute.

Sostanze ototossiche di tipo occupazionale:

toluenestireneetilbenzenecarbonio disolfuropiombomercuriomonossido di carboniotricloroetilene

Interazione tra rumore e sostanze ototossiche connesse con l’attività lavorativa svolta

Alcune sostanze potenziano l’effetto lesivo se associate a rumore in ambito lavorativo quando c’è un LEPd (livello di esposizione quotidiana personale al rumore, riferita e ponderata alle 8 ore giornaliere) compreso tra 80 e 85 dB(A).Pertanto sono necessari controlli audiometrici periodici, audiometria tonale valutazione delle otoemissioni acustiche, in concomitanza con l’utilizzo di dispositivi di protezione individuale (DPI).

L’orecchio interno è un organo che non ha capacità rigenerativa, non riesce a rigenerare le cellule deputate alla funzione uditiva.L’azione lesiva dei diversi agenti chimici si esplica conmodalità diverse. Gli aminoglicosidi sono tossici per la coclea, vengono secreti nella perilinfa dal ligamento spirale e nell’endolinfa dalla stria vascolare, danneggiandole CCE, prima del giro basale e poi dell’apice e successivamente anche le CCI.EOAE precocemente patologici

Il cisplatino produce una lesione irreversibile con degenerazione delle cellule della stria vascolare, delle CCE, delle cellule di sostegno e dei neuroni del ganglio spirale ( apoptosi o necrosi cellulare )

Induce inoltre la formazione di radicali liberi dell’ossigeno ( ROS ) mediante la riduzione di antiossidanti cellulari con conseguente aumento del flusso di calcio in entrata nelle cellule ed induzione del processo apoptotico sia delle cellule ciliate sia dei neuroni.

Prevenzione farmacologica:

utilizzo di farmaci meno ototossici (netilmicina)identificazione dei soggetti ad alto rischi

Nella chemioterapia con cisplatino:somministrazione di molecole antiossidanti (gingko biloba) somministrazione di farmaci calcio antagonisti (flunarizina )