Post on 21-Feb-2019
La gestione interdisciplinare
dello scompenso cardiaco avanzato
nel Centro Hub
Scompenso Cardiaco Avanzato
Genova, 12 Novembre 2016
Maria Frigerio
Direttore Cardiologia 2-Insufficienza Cardiaca e Trapianto
Direttore DeGasperis CardioCenter,
Ospedale Niguarda, Milano
cardiocenter@ospedaleniguarda.it
pts Stage A B C D
All
Prevention & Lifestyle X X X X
Physical activity X X X X
Anti-remodeling drugs X X X
Symptomatic drugs X X
ICD X X
Targeted
CRT X X
Revascularization X X X
LV Reshaping X X
MR correction X X
AFib/A-V node ablation X X X
VT ablation X X X
Selected Long Term VAD X
Heart Transplantation X
All Palliation (+/- inotropes) X
Summary of Heart Failure Treatments,
with focus on Advanced Heart Failure
La gestione interdisciplinare dello scompenso cardiaco avanzato
nel Centro Hub
- riferimenti:
1 - scientifici/societari 2 - normativi 3 - esperienziali
Riferimenti Scientifici/ Societari (LG, doc consenso, ricerca, innovazione...)
Insufficienza cardiaca
• competenza limitata scompenso avanzato
• scarsa/nessuna competenza TXC/VAD
• Conflitto di interessi? (farmaci e devices)
• Interesse/ambizioni x segmenti di attività
• Mancanza di visione di sistema x TXC
Trapianto e assistenza circolatoria
• gruppo ristretto
• dominanza chirurgica
• autoreferenzialità
• Conflitto di interessi? (ricerca e devices)
• Controllo esterno?
• Mancanza di visione di sistema x insufficienza cardiaca
Es.1- Scompenso avanzato, LG ESC
2016
Paragrafi pagine
6-11 insufficienza cardiaca cronica pagg 2146-2170, n=24
12- scompenso acuto pagg 2170-2184, n=14
13- TXC E LVAD pagg 2184-2187, n=3
Riferimenti Normativi Nazionali / Regionali
Nazionale (CNT, GdL, Stato- Regioni...)
• equità di accesso alle cure avanzate
• condivisione dei percorsi
• tutela pz svantaggiati/gravi/ urgenti
• controllo e tutela n ed esiti trapianti
• FOCUS: continuità SC grave -- HTX
Regionale (autorizzazioni, DRG, GdL, commissioni...)
• sostenibilità
• qualità reale e percepita
• conflittualità contenuta
• FOCUS: spettro generale scompenso cardiaco
Requisito/criterio Documento
Nazionale 2015
Delibera Regione
Lombardia 2014
Programma medico-chirurgico
insufficienza cardiaca
avanzata
SI SI
Assistenza short-term SI SI
Team multidisciplinare SI SI
Presa in carico SI SI
Assistenza all'emergenza on-
site e via tel, h 24/24 SI SI
numero minimo/anno 5 5
Registro e audit condiviso interno
Es.- Normativa/ -indirizzi LVAD-1
MCS E TRAPIANTO Documento Nazionale
2015
Delibera Regione
Lombardia 2014
Centro Trapianto Programma obbligatorio Autorizzato di default
Impianti BTT/BTC presso Centro Trapianto in accordo con Centro
Trapianto
Giudizio su
trapiantabilità
resp. Centro Trapianto,
pre-impianto LVAD
Resp. Centro Trapianto,
timing non definito
Es.- Normativa/ -indirizzi LVAD-2
Riferimenti: Esperienza del Centro e personale
Centro De Gasperis
• Multidisciplinare dal 1957
• Da sempre Emodinamica e cardiochirurgia h 24
• Programma scompenso e trapianto dal 1985
• Programma VAD dal 1988
• Presa in carico, incluso open access e consulenza tel h24
• Auditing interno
• Formazione sul campo
Personale
• Laurea 1979, spec 1982
• Card clinica, Eco, UTIC
• Scompenso/HTX dal 1990
• NITP: Board, Resp GdL Cuore
• CNT: database HTX, emergenza nazionale, programma e database LVAD
• Lombardia: LVAD, regole e HTA, GdL HTX
• ISHLT: linee-guida HTX
Trapianti 2000-2013 in Italia - Dati CNT
Centro De Gasperis,
Ospedale Niguarda Media Italia
Completezza follow-up 100% 90%
Numero Trapianti adulti 402 230 (17 centri adulti)
Donatore >50 a. (adulti) 25% 21%
Pregressa cardiochirurgia 41% 33%
sopravvivenza 1 anno 84% 83%
- TxC 2013 90% 76%
sopravvivenza 5 anni 79% 74%
Intermacs 1-3, MCS, combinati 48% 32%
- sopravvivenza 1 anno 84% 77%
Numero Trapianti pediatrici 24 13 (13 centri "misti")
- sopravvivenza 1 anno 100% 88%
Niguarda Experience: CF-LVAD, 2006 to present
ALL
BTT only
2006-2010
2011-2016
Estimated median survival
2006-10: 950 days
2011-16: 1241 days
Estimated median survival
on LVAD 950 days
Estimated median survival
2126 days
N° of HTx = 24
Overall Survival by C.F. LVAD
%
Years
Pt. at risk
Event death (censored at HTx and Recovery)
80%
69%
59%
47%
70%
59%
44%
35%
Sixth INTERMACS report
392
Pz "de novo" Pz cronico
Shock in infarto acuto/recente (nonostante
rivascolarizzazione o non
rivascolarizzabile)
progressiva limitazione funzionale
episodi di congestione ricorrente
iniziale deterioramento epato-renale
Miocardite acuta con shock
necessità di aumento del diuretico
necessità di riduzione ACE-I/BB
sviluppo di disfunzione VDx
Cardiomiopatia peripartum
malnutrizione
impoverimento muscolare
aritmie ricorrenti
Shock post-cardiotomy (danno miocardico
imprevisto)
Shock post-cardiotomy (mancata ripresa
in pz con disfunzione ventricolare nota)
Esordio acuto/prima diagnosi in pz cronico
Presentazione clinica
Urgenza Elezione
Shock Paziente in terapia orale
Bassa portata Paziente in terapia e.v. stabilizzata
Edema polmonare Paziente "stabile" con Levosimendan
periodico
Refrattarietà al diuretico "Fase vulnerabile" post-dimissione
Deterioramento in ricovero Fase intercritica in "frequent flyer"
Storm aritmico
Angina intrattabile
Setting
Approccio Patient-centered: shock/bassa portata (urgenza) in pz de novo
Priorità 1: riconoscimento e diagnosi
• a tutt'oggi, SBP senza EPA spesso misconosciuta
Priorità 2: terapia di supporto
• perfusione d'organo
• rimozione fattori precipitanti/aggravanti
• prevenzione delle complicanze
Priorità 3: diagnosi eziologica
• terapia mirata
• previsione di reversibilità
Priorità 4: definizione obiettivi
• recovery / cronicizzazione
• transizione a terapia sostitutiva in urgenza
• "incurabile"
centro
HUB
Approccio Patient-centered: shock/bassa portata (urgenza) in pz cronico
Priorità 1: prevenzione!
• terapia ottimizzata
• controlli personalizzati
• referral precoce a Centro Hub -- cogestione
Priorità 2: riconoscimento del deterioramento
• attenzione alla funzione renale
• non aspettare il fallimento del Levosimendan
Priorità 3: "il posto giusto" in rapporto a
• idoneità clinica e psicosociale al trapianto/ LVAD
• gravità ed evolutività del quadro
• presenza e peso fattori aggravanti (aritmie, infezioni...)
• "Fragilità" del paziente
centro
HUB
Approccio Patient-centered: Paziente cronico stabile (in elezione)
Priorità 1: mantenimento stabilità
• terapia ottimizzata
Priorità 2: referral in time al centro Hub
• attenzione alla funzione renale
• attenzione al primo ricovero con necessità inotropi
Priorità 3: valutazione e ottimizzazione terapie "conservative"
• CRT? Ablazione FA/NAV?
• rivascolarizzazione/reshaping?
• correzione valvulopatie?
Priorità 4: valutazione per terapie "sostitutive"
• inquadramento cardiologico e stratificazione di rischio
• screening extracardiaco
• valutazione profilo psicosociale
centro
HUB
Pz "De novo"
Pz cronico
Urgenza Elezione
Gestione interdisciplinare
- terapia intensiva cardiologica
(cardiologi, anestesisti-
rianimatori, infermieri,
fisioterapisti)
- emodinamica interventistica
- cardiochirurgia
- competenza diagnostica
(incluso biopsia miocardica)
- assistenza temporanea al
circolo
- terapia sostitutiva renale
- aritmologia interventistica
- ambulatorio scompenso
- test cardiopolmonare
- telecardiologia
- consulenza a distanza
- cure palliative, incluso inotropi domiciliari
- elettrofisiologia-elettrostimolazione
- psicologo, psichiatra
- servizio sociale
- servizio religioso
- assistenza circolatoria di lungo periodo
- trapianto cardiaco
- infettivologo
- immunologo
- neurologo, neurochirurgo
- gastroenterologo / endoscopista
INTERMACS "de novo" chronic TXC eligible? MCS?
1- crash & burn ??? short
2- sliding on
inotropes ???/yes short/(long)
3- dependent
stability yes/no long
4- housebound no/*,#yes long
5- exercise
intolerant *,# long
6- walking
wounded *no long
7- NYHA IIIB mechanical circulatory support not indicated
- *Frequent Flyer repeated hospitalizations, not due to non-adherence
- #Obstacle to
HTX temporary/reversible, e.g. pulmonary hypertension
MCS indication & Intermacs profile
Feature/device type Patient Year/ITT Outcome days on
LVAD
Overall
survival, years
Longest overall survival after
LVAD (PF-, paracorporeal)
M, 36 y,
Intermacs 2
1992,
BTT
HTx,
alive 8 24,25
Longest support with PF-LVAD,
implantable
M, 61 y,
Intermacs 3
1997,
DT HTx, dead 1035 7,17
Youngest patient receiving
long-term LVAD
F, 12 y,
Intermacs 1
2001,
BTT HTx, alive 150 14,6
Longest support with CF-LVAD M, 51 y,
Intermacs 3
2007,
DT Dead
1457+
1418 7,88
Longest support with CF-LVAD,
bridged to HTx
M, 36 y,
Intermacs 2
2009,
BTT HTx, alive 1933 6,7
Longest support with single CF-
LVAD, ongoing
M, 61 y,
Intermacs 4
2010,
BTC Alive 2258 6,17
Long-term LVAD: people behind the numbers
LVAD: Limitation of current technology
• Excellent short-term survival, main limitations in the long-term
• Driveline for energy supply
– Infection, durability, accidental damage
• Need for anticoagulation and antiplatelet therapy
–Thrombosis vs. Bleeding
• Limited information on hemodynamics and pump performance
–Optimization of patient therapy and device setting
• Continuous flow
–GI bleeding?
–aortic regurgitation?
–Low rate of recovery?
Are LVAD pts receiving optimal medical therapy?
Drug class Preop Postop, 3m
ACE-I/ARB 38% 50%
Beta-blockers 55% 68%
MR antagonists 40% 33%
Loop diuretics 87% 68%
Amiodarone 54% 42%
Warfarin 22% 92%
Antiplatelets 54% 84%
Khazanie P et al, J Card Fail 2016; 22: 672-9
9359 pts
Intermacs Registry,
2008 to 2013
Maria Frigerio
DeGasperis CardioCenter, Niguarda Hospital, Milan, Italy
cardiocenter@ospedaleniguarda.it
20160829-LVAD, IMPROVE OUTCOMES
Driveline: infection and other damages
• Patient/caregiver attitude, attention, & general coping
• Staff engagement in PERMANENT education
• Access and costs of consummable materials
• Local assistance when needed
• Time from operation
• Patient activity
Events in long-term LVAD survivors
• 1998, PF-LVAD: on the roof for repairing the TV antenna – fall
down
• 2011, CF-LVAD: gets out of the car, forgets the controller on the
passenger’s seats, and snaps the cable closing the door
• 2012, CF-LVAD: leaves home for a day trip and forgets
additional batteries.
• 2012, CF-LVAD: climbs on a ladder for inspecting an air conduit,
hurts his head on the concrete wall.
• 2013, CF-LVAD: paints the ceiling, and the handle of the
painting roll pulls the driveline, damaging the surrounding skin
• 2016, CF-LVAD: while dressing the exit site, the wife cuts the
driveline with the scissors
Pz 1 (M, 33 a.) Pz 2 (F, 56 a.)
anamnesi Tiroidite, epatite
autoimmuni, Chrohn muta
esordio Shock cardiogeno Shock cardiogeno
work-up diagnostico Coronarografia, BEM Coronarografia, BEM
diagnosi GCM GCM
terapia Steroidi, RATG,
ECMO, inotropi
Steroidi, RATG,
ECMO, inotropi
evoluzione recovery Non recovery
esito Weaning, steroidi, CyA HTX emergenza
A distanza M7: TVS non sincopale,
ICD
M3: Rigetto severo (ECMO)
M20, 22: recidiva, disfunz
moderata
Es. Percorsi decisionali e clinici
Pz 3 (F, 36 a.) Pz 4 (M, 48 a.)
anamnesi Abuso alcool e droghe, epatite B e
C, dubbia artrite reumatoide
CMIO-dil (familiare?), non aderenza
alle cure, dubbio episodio autolesivo
primo approccio Segnalata da altro H x scompenso
refrattario
Riferito per valutazione HTX in
elezione, rifiuta cat dx
Parere 1 Valutare condizione psicosociale
attuale e supporto familiare
Rivedibile dopo valutazione
psichiatrica e supporto psicologico
evoluzione Shock, ECMO c/o altro H Shock, trasf altro H
secondo approccio "stabile" in ECMO, ipertensione
polmonare – INTERMACS 2-->1
"migliorato" in TI, instabile –
INTERMACS 3/2
Parere 2
- Buon supporto familiare
- Dubbia affidabilità individuale
- Da chiarire CMIO infiammatoria
- Rischio HTX x IP e epatite
- LVAD, BTC vs DT
- Valutazioni discordanti aderenza
- Per il resto idoneo HTX
- Instabilità
- Candidato HTX
- LVAD, BTT
Follow-up LVAD, "adattata" con aiuto
Non complicanze LVAD-correlate
LVAD, non adattato, non aderente
Dubbio episodio autolesivo
Fasi di scompenso congestizio
Trombosi acuta LVAD- fibrinolisi
Programma M9: Rivalutazione emodinamica
Discussione collegiale lista HTX
M 4:
? ? ?
Es. Percorsi decisionali e clinici
Paziente 4: cosa fareste?
1. Facilitare l'accesso al trapianto: aumentare livello
priorità: difficoltà di adattamento LVAD, episodio di
trombosi, fasi di congestione da disfunzione VDx
2. Sospendere definitivamente dalla lista d'attesa per
trapianto: pz ripetutamente non aderente, episodi
autolesivi
3. Sospendere temporaneamente dalla lista d'attesa per
trapianto: rivalutare dopo affido prolungato struttura
riabilitativa, programma "intensivo" di supporto
psicosociale.
4. Nulla; resta in lista d'attesa per trapianto, senza
variazioni priorità