La gestione interdisciplinare

dello scompenso cardiaco avanzato

nel Centro Hub

Scompenso Cardiaco Avanzato

Genova, 12 Novembre 2016

Maria Frigerio

Direttore Cardiologia 2-Insufficienza Cardiaca e Trapianto

Direttore DeGasperis CardioCenter,

Ospedale Niguarda, Milano

cardiocenter@ospedaleniguarda.it

pts Stage A B C D

All

Prevention & Lifestyle X X X X

Physical activity X X X X

Anti-remodeling drugs X X X

Symptomatic drugs X X

ICD X X

Targeted

CRT X X

Revascularization X X X

LV Reshaping X X

MR correction X X

AFib/A-V node ablation X X X

VT ablation X X X

Selected Long Term VAD X

Heart Transplantation X

All Palliation (+/- inotropes) X

Summary of Heart Failure Treatments,

with focus on Advanced Heart Failure

La gestione interdisciplinare dello scompenso cardiaco avanzato

nel Centro Hub

- riferimenti:

1 - scientifici/societari 2 - normativi 3 - esperienziali

Riferimenti Scientifici/ Societari (LG, doc consenso, ricerca, innovazione...)

Insufficienza cardiaca

• competenza limitata scompenso avanzato

• scarsa/nessuna competenza TXC/VAD

• Conflitto di interessi? (farmaci e devices)

• Interesse/ambizioni x segmenti di attività

• Mancanza di visione di sistema x TXC

Trapianto e assistenza circolatoria

• gruppo ristretto

• dominanza chirurgica

• autoreferenzialità

• Conflitto di interessi? (ricerca e devices)

• Controllo esterno?

• Mancanza di visione di sistema x insufficienza cardiaca

Es.1- Scompenso avanzato, LG ESC

2016

Paragrafi pagine

6-11 insufficienza cardiaca cronica pagg 2146-2170, n=24

12- scompenso acuto pagg 2170-2184, n=14

13- TXC E LVAD pagg 2184-2187, n=3

Es. 2- HTX listing, LG ISHLT 2016

Riferimenti Normativi Nazionali / Regionali

Nazionale (CNT, GdL, Stato- Regioni...)

• equità di accesso alle cure avanzate

• condivisione dei percorsi

• tutela pz svantaggiati/gravi/ urgenti

• controllo e tutela n ed esiti trapianti

• FOCUS: continuità SC grave -- HTX

Regionale (autorizzazioni, DRG, GdL, commissioni...)

• sostenibilità

• qualità reale e percepita

• conflittualità contenuta

• FOCUS: spettro generale scompenso cardiaco

Requisito/criterio Documento

Nazionale 2015

Delibera Regione

Lombardia 2014

Programma medico-chirurgico

insufficienza cardiaca

avanzata

SI SI

Assistenza short-term SI SI

Team multidisciplinare SI SI

Presa in carico SI SI

Assistenza all'emergenza on-

site e via tel, h 24/24 SI SI

numero minimo/anno 5 5

Registro e audit condiviso interno

Es.- Normativa/ -indirizzi LVAD-1

MCS E TRAPIANTO Documento Nazionale

2015

Delibera Regione

Lombardia 2014

Centro Trapianto Programma obbligatorio Autorizzato di default

Impianti BTT/BTC presso Centro Trapianto in accordo con Centro

Trapianto

Giudizio su

trapiantabilità

resp. Centro Trapianto,

pre-impianto LVAD

Resp. Centro Trapianto,

timing non definito

Es.- Normativa/ -indirizzi LVAD-2

Riferimenti: Esperienza del Centro e personale

Centro De Gasperis

• Multidisciplinare dal 1957

• Da sempre Emodinamica e cardiochirurgia h 24

• Programma scompenso e trapianto dal 1985

• Programma VAD dal 1988

• Presa in carico, incluso open access e consulenza tel h24

• Auditing interno

• Formazione sul campo

Personale

• Laurea 1979, spec 1982

• Card clinica, Eco, UTIC

• Scompenso/HTX dal 1990

• NITP: Board, Resp GdL Cuore

• CNT: database HTX, emergenza nazionale, programma e database LVAD

• Lombardia: LVAD, regole e HTA, GdL HTX

• ISHLT: linee-guida HTX

Trapianti 2000-2013 in Italia - Dati CNT

Centro De Gasperis,

Ospedale Niguarda Media Italia

Completezza follow-up 100% 90%

Numero Trapianti adulti 402 230 (17 centri adulti)

Donatore >50 a. (adulti) 25% 21%

Pregressa cardiochirurgia 41% 33%

sopravvivenza 1 anno 84% 83%

- TxC 2013 90% 76%

sopravvivenza 5 anni 79% 74%

Intermacs 1-3, MCS, combinati 48% 32%

- sopravvivenza 1 anno 84% 77%

Numero Trapianti pediatrici 24 13 (13 centri "misti")

- sopravvivenza 1 anno 100% 88%

Niguarda Experience: CF-LVAD, 2006 to present

ALL

BTT only

2006-2010

2011-2016

Estimated median survival

2006-10: 950 days

2011-16: 1241 days

Estimated median survival

on LVAD 950 days

Estimated median survival

2126 days

N° of HTx = 24

Overall Survival by C.F. LVAD

%

Years

Pt. at risk

Event death (censored at HTx and Recovery)

80%

69%

59%

47%

70%

59%

44%

35%

Sixth INTERMACS report

392

Pz "de novo" Pz cronico

Shock in infarto acuto/recente (nonostante

rivascolarizzazione o non

rivascolarizzabile)

progressiva limitazione funzionale

episodi di congestione ricorrente

iniziale deterioramento epato-renale

Miocardite acuta con shock

necessità di aumento del diuretico

necessità di riduzione ACE-I/BB

sviluppo di disfunzione VDx

Cardiomiopatia peripartum

malnutrizione

impoverimento muscolare

aritmie ricorrenti

Shock post-cardiotomy (danno miocardico

imprevisto)

Shock post-cardiotomy (mancata ripresa

in pz con disfunzione ventricolare nota)

Esordio acuto/prima diagnosi in pz cronico

Presentazione clinica

Urgenza Elezione

Shock Paziente in terapia orale

Bassa portata Paziente in terapia e.v. stabilizzata

Edema polmonare Paziente "stabile" con Levosimendan

periodico

Refrattarietà al diuretico "Fase vulnerabile" post-dimissione

Deterioramento in ricovero Fase intercritica in "frequent flyer"

Storm aritmico

Angina intrattabile

Setting

Approccio Patient-centered: shock/bassa portata (urgenza) in pz de novo

Priorità 1: riconoscimento e diagnosi

• a tutt'oggi, SBP senza EPA spesso misconosciuta

Priorità 2: terapia di supporto

• perfusione d'organo

• rimozione fattori precipitanti/aggravanti

• prevenzione delle complicanze

Priorità 3: diagnosi eziologica

• terapia mirata

• previsione di reversibilità

Priorità 4: definizione obiettivi

• recovery / cronicizzazione

• transizione a terapia sostitutiva in urgenza

• "incurabile"

centro

HUB

Approccio Patient-centered: shock/bassa portata (urgenza) in pz cronico

Priorità 1: prevenzione!

• terapia ottimizzata

• controlli personalizzati

• referral precoce a Centro Hub -- cogestione

Priorità 2: riconoscimento del deterioramento

• attenzione alla funzione renale

• non aspettare il fallimento del Levosimendan

Priorità 3: "il posto giusto" in rapporto a

• idoneità clinica e psicosociale al trapianto/ LVAD

• gravità ed evolutività del quadro

• presenza e peso fattori aggravanti (aritmie, infezioni...)

• "Fragilità" del paziente

centro

HUB

Approccio Patient-centered: Paziente cronico stabile (in elezione)

Priorità 1: mantenimento stabilità

• terapia ottimizzata

Priorità 2: referral in time al centro Hub

• attenzione alla funzione renale

• attenzione al primo ricovero con necessità inotropi

Priorità 3: valutazione e ottimizzazione terapie "conservative"

• CRT? Ablazione FA/NAV?

• rivascolarizzazione/reshaping?

• correzione valvulopatie?

Priorità 4: valutazione per terapie "sostitutive"

• inquadramento cardiologico e stratificazione di rischio

• screening extracardiaco

• valutazione profilo psicosociale

centro

HUB

Pz "De novo"

Pz cronico

Urgenza Elezione

Gestione interdisciplinare

- terapia intensiva cardiologica

(cardiologi, anestesisti-

rianimatori, infermieri,

fisioterapisti)

- emodinamica interventistica

- cardiochirurgia

- competenza diagnostica

(incluso biopsia miocardica)

- assistenza temporanea al

circolo

- terapia sostitutiva renale

- aritmologia interventistica

- ambulatorio scompenso

- test cardiopolmonare

- telecardiologia

- consulenza a distanza

- cure palliative, incluso inotropi domiciliari

- elettrofisiologia-elettrostimolazione

- psicologo, psichiatra

- servizio sociale

- servizio religioso

- assistenza circolatoria di lungo periodo

- trapianto cardiaco

- infettivologo

- immunologo

- neurologo, neurochirurgo

- gastroenterologo / endoscopista

INTERMACS "de novo" chronic TXC eligible? MCS?

1- crash & burn ??? short

2- sliding on

inotropes ???/yes short/(long)

3- dependent

stability yes/no long

4- housebound no/*,#yes long

5- exercise

intolerant *,# long

6- walking

wounded *no long

7- NYHA IIIB mechanical circulatory support not indicated

- *Frequent Flyer repeated hospitalizations, not due to non-adherence

- #Obstacle to

HTX temporary/reversible, e.g. pulmonary hypertension

MCS indication & Intermacs profile

Feature/device type Patient Year/ITT Outcome days on

LVAD

Overall

survival, years

Longest overall survival after

LVAD (PF-, paracorporeal)

M, 36 y,

Intermacs 2

1992,

BTT

HTx,

alive 8 24,25

Longest support with PF-LVAD,

implantable

M, 61 y,

Intermacs 3

1997,

DT HTx, dead 1035 7,17

Youngest patient receiving

long-term LVAD

F, 12 y,

Intermacs 1

2001,

BTT HTx, alive 150 14,6

Longest support with CF-LVAD M, 51 y,

Intermacs 3

2007,

DT Dead

1457+

1418 7,88

Longest support with CF-LVAD,

bridged to HTx

M, 36 y,

Intermacs 2

2009,

BTT HTx, alive 1933 6,7

Longest support with single CF-

LVAD, ongoing

M, 61 y,

Intermacs 4

2010,

BTC Alive 2258 6,17

Long-term LVAD: people behind the numbers

The Journal of Heart and Lung Transplantation 2015 34, 1495-1504DOI: (10.1016/j.healun.2015.10.003)

The Journal of Heart and Lung Transplantation 2015 34, 1495-1504DOI: (10.1016/j.healun.2015.10.003)

LVAD: Limitation of current technology

• Excellent short-term survival, main limitations in the long-term

• Driveline for energy supply

– Infection, durability, accidental damage

• Need for anticoagulation and antiplatelet therapy

–Thrombosis vs. Bleeding

• Limited information on hemodynamics and pump performance

–Optimization of patient therapy and device setting

• Continuous flow

–GI bleeding?

–aortic regurgitation?

–Low rate of recovery?

Are LVAD pts receiving optimal medical therapy?

Drug class Preop Postop, 3m

ACE-I/ARB 38% 50%

Beta-blockers 55% 68%

MR antagonists 40% 33%

Loop diuretics 87% 68%

Amiodarone 54% 42%

Warfarin 22% 92%

Antiplatelets 54% 84%

Khazanie P et al, J Card Fail 2016; 22: 672-9

9359 pts

Intermacs Registry,

2008 to 2013

Maria Frigerio

DeGasperis CardioCenter, Niguarda Hospital, Milan, Italy

cardiocenter@ospedaleniguarda.it

20160829-LVAD, IMPROVE OUTCOMES

Driveline: infection and other damages

• Patient/caregiver attitude, attention, & general coping

• Staff engagement in PERMANENT education

• Access and costs of consummable materials

• Local assistance when needed

• Time from operation

• Patient activity

Events in long-term LVAD survivors

• 1998, PF-LVAD: on the roof for repairing the TV antenna – fall

down

• 2011, CF-LVAD: gets out of the car, forgets the controller on the

passenger’s seats, and snaps the cable closing the door

• 2012, CF-LVAD: leaves home for a day trip and forgets

additional batteries.

• 2012, CF-LVAD: climbs on a ladder for inspecting an air conduit,

hurts his head on the concrete wall.

• 2013, CF-LVAD: paints the ceiling, and the handle of the

painting roll pulls the driveline, damaging the surrounding skin

• 2016, CF-LVAD: while dressing the exit site, the wife cuts the

driveline with the scissors

Pz 1 (M, 33 a.) Pz 2 (F, 56 a.)

anamnesi Tiroidite, epatite

autoimmuni, Chrohn muta

esordio Shock cardiogeno Shock cardiogeno

work-up diagnostico Coronarografia, BEM Coronarografia, BEM

diagnosi GCM GCM

terapia Steroidi, RATG,

ECMO, inotropi

Steroidi, RATG,

ECMO, inotropi

evoluzione recovery Non recovery

esito Weaning, steroidi, CyA HTX emergenza

A distanza M7: TVS non sincopale,

ICD

M3: Rigetto severo (ECMO)

M20, 22: recidiva, disfunz

moderata

Es. Percorsi decisionali e clinici

Pz 3 (F, 36 a.) Pz 4 (M, 48 a.)

anamnesi Abuso alcool e droghe, epatite B e

C, dubbia artrite reumatoide

CMIO-dil (familiare?), non aderenza

alle cure, dubbio episodio autolesivo

primo approccio Segnalata da altro H x scompenso

refrattario

Riferito per valutazione HTX in

elezione, rifiuta cat dx

Parere 1 Valutare condizione psicosociale

attuale e supporto familiare

Rivedibile dopo valutazione

psichiatrica e supporto psicologico

evoluzione Shock, ECMO c/o altro H Shock, trasf altro H

secondo approccio "stabile" in ECMO, ipertensione

polmonare – INTERMACS 2-->1

"migliorato" in TI, instabile –

INTERMACS 3/2

Parere 2

- Buon supporto familiare

- Dubbia affidabilità individuale

- Da chiarire CMIO infiammatoria

- Rischio HTX x IP e epatite

- LVAD, BTC vs DT

- Valutazioni discordanti aderenza

- Per il resto idoneo HTX

- Instabilità

- Candidato HTX

- LVAD, BTT

Follow-up LVAD, "adattata" con aiuto

Non complicanze LVAD-correlate

LVAD, non adattato, non aderente

Dubbio episodio autolesivo

Fasi di scompenso congestizio

Trombosi acuta LVAD- fibrinolisi

Programma M9: Rivalutazione emodinamica

Discussione collegiale lista HTX

M 4:

? ? ?

Es. Percorsi decisionali e clinici

Paziente 4: cosa fareste?

1. Facilitare l'accesso al trapianto: aumentare livello

priorità: difficoltà di adattamento LVAD, episodio di

trombosi, fasi di congestione da disfunzione VDx

2. Sospendere definitivamente dalla lista d'attesa per

trapianto: pz ripetutamente non aderente, episodi

autolesivi

3. Sospendere temporaneamente dalla lista d'attesa per

trapianto: rivalutare dopo affido prolungato struttura

riabilitativa, programma "intensivo" di supporto

psicosociale.

4. Nulla; resta in lista d'attesa per trapianto, senza

variazioni priorità