La Gestione Integrata del Diabete Tipo 2 a Reggio Emilia:

A che punto siamo ?

Valeria ManicardiCoordinatore Commissione Diabetologica Interaziendale

Direttore Dipartimento Internistico Ospedale di MontecchioAUSL di Reggio Emilia

Reggio Emilia – 17 Febbraio 2012

Il percorso clinico assistenziale della Gestione Integrata del DT2 :

•La storia (breve)•I motivi •gli obiettivi•I dati•I target

La GI a Reggio Emilia Nel 1999 – 2000 partono alcuni progetti sperimentali sulla base

dell’accordo nazionale tra AMD e SIMG in alcune province della regione , tra cui Reggio Emilia Area NORD, Bologna,Modena,

la storia la storia

La GI in Emilia Romagna:Le tappe del percorso Regionale

Panel di esperti 2001

Documento Reg 2009 LG Regionali 2003

I documenti

IGEAISS 2005

GI in RER Gli Strumenti per i pazienti

• Gli Strumenti Gli Strumenti

osso Pro memoria per il paziente

Posso stare tranquillo se:Gli obiettivi da raggiungere

• L’emoglobina glicata si mantiene tra 6.5 - 7%• La glicemia prima dei pasti si mantiene tra 90 e 130 mg/dl• La glicemia 2 ore dopo i pasti si mantiene più bassa di 180 mg/dl• La pressione arteriosa si mantiene più bassa di 135/85 mmHg• Il colesterolo LDL si mantiene più basso di 100 mg/dl• Il colesterolo HDL risulta più alto di 40 – 50 mg/dl• I trigliceridi si mantengono più bassi di 150 mg/dl

Mi Devo Allarmare se:• le glicemie superano costantemente i 250 mg/dl• l’Emoglobina Glicata è superiore a 9%• le glicemie sono, senza motivo, spesso molto basse (inferiori a 60 mg/dl)• compaiono ulcere, infezioni ai piedi, callosità , zone di aarrossamento

Chiamo il Medico !

Health Literacy

Scheda Unica

Regionale

Scheda Unica

Regionale

SCHEDA di Monitoraggio Individuale Elenco minimo dei dati necessari per monitorare la Gestione integrata Mobilità del paziente: - Pz. Ambulabile |_| - Pz. Non ambulabile |_| (ADI/ADP/NODO) - Distretto Sanitario |_|_|_| - Nome e Cognome Paziente __________________________________ - Tessera sanitaria |_|_|_|_|_|_|_|_|- Codice Fiscale |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|- Data Nascita |_|_|_|_|_|_|_|_| - Codice regionale Medico |_|_|_|_|_|_|_|_|- Nome e Cognome Medico ____________________________________________ - Data di compilazione presa in carico |_|_|_|_|_|_|_|_| - Chiusura presa in carico (revoca/decesso) |_| - Centro Compilatore (MMG/CAD) |_|_|_| - Anno di esordio del diabete (1a diagnosi) |_|_|_|_| Presa in carico |_| Follow Up annuale |_| - Paz di Nuova diagnosi |_| - Paz ex in carico altro MMG |_| - Paz ex in carico CAD |_|

Caratteristiche del paziente: - Peso (kg) ___ - Altezza (cm) ___ - Altri fattori di rischio:

Fumo (si/no) ___ Colesterolo ___ HDL ___ Trigliceridi ___ PAS ___ PAD ___

Indicatori di compenso glicemico: - HbA1c ___ - Glicemia post-prandiale ___

Indicatori di performance:

- N. dosaggi HbA1c /anno ___ - N. dosaggi Microalbuminuria / anno ___ - N. Fondo Oculare /anno ___ - N. ECG /anno ___

- N. visite in ambulatorio /anno ___

Complicanze microvascolari:Retinopatia diabetica

- assente |_| - non-proliferante |_| - pre-proliferante |_|

- proliferante |_|

Nefropatia Diabetica - assente |_| - microalbuminuria |_| - proteinuria >.5g/dl |_| - insufficienza renale |_|

Neuropatia Diabetica - Clinica (dolore, |_| parestesie, etc.)

- Strumentale |_|

Piede diabetico - assente |_|

- presente |_|

N.B. i dati in rosso sono da compilare da parte del medico I dati in blu sono ricavabili in automatico dal Progetto Sole (in futuro)

Dati da fornire nella prima tappa (primo anno) di implementazione del progetto

Il percorso clinico assistenziale della Gestione Integrata del DT2 :

•La storia (breve)•I motivi •gli obiettivi•I dati•I target

Domande a cui rispondere quando si crea un

Percorso Clinico Assistenziale

• Vantaggi per il cittadino/utente

• Vantaggi per il Professionista

• Vantaggi per l’Organizzazione

Quale è il motivo che ha indotto la creazione del percorso ? Per chi è importante ?

Clinical Governance e Gestione integrata del DM2

Vantaggi per il paziente : Vantaggi per il paziente : l’approccio integrato riporta al centro del sistema di cura il paziente che vede tutte le fasi della sua storia di malattia ricomposte:

Prev. 1a (Obesità,S. Metabolica) MMG Diagnosi precoce del DT2 MMG-Diab Prev 2a : approccio globale al Rischio CV e alle complicanze (Team Diabetologia - MMG) Vantaggi per il Professionista : Diabetologo Vantaggi per il Professionista : Diabetologo in una fase

di esplosione della Mal Diabetica può concentrare le (poche) risorse all’inquadramento e stabilizzazione del compenso metabolico all’esordio, alla prevenzione e gestione delle complicanze , e al DT1. MMG : . MMG : si riappropria del suo ruolo di gestore della prevenzione ed educazione allo stile di vita.

Clinical Governance e Gestione integrata del DM2

Vantaggi per l’organizzazione:Vantaggi per l’organizzazione:

Il percorso integrato MMG – Specialista (osp. –Territ.) Risponde in modo razionale ad un problema

epidemiologico rilevante (prevalenza DM in RER è cresciuta dal 3,1% al 4,7% al

6,0% dal 2001 al 2007 al 2011) permette di lavorare per processi e di garantire la

continuità assistenziale ad una popolazione sempre in crescita e affetta da una malattia cronica.

Il diabete nel mondo e in Italia

2000

150 milioni 2010

220 milioni 2025

300 milioni

2000

2 milioni 2010

3,6 milioni 2025

5 milioni

Epidemia del primo quarto del 3° millennio Aumento spesa sanitaria : ospedalizzazioni per complicanze

croniche > 60% spesa sanitaria totale

Oltre 100.000 nuovi casi all’anno Prevalenza 4,9% 3,1% ?

Zimmet, 1994, IDF 1997

5,4 %

Diabete tipo 2 e PRPStoria Naturale

Mor

teSuscettibilitàgenetica

OMS 94393

InsulinoresistenzaIperinsulinemiaHDL

IperglicemiaIpertensioneDislipidemia

Fattori ambientali: - alimentazione - obesità - sedentarietà

RetinopatiaNefropatiaAterosclerosiNeuropatia

CecitàInsuff. renaleCardiopatia isch.AmputazioneDisfunzione erettile

IGT

Disabilità

Complicanze

Diabete

IFG

Malattia Cardiovascolare

Anni -10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Profilo epidemiologico anno 2007Agenzia sanitaria e sociale regionale

Popolazione totale residente RER 3.981.089

Popolazione diabetica 208.738

Prevalenza (x100 abitanti) 4,98 (età X 68,6°.- 48,3 % F) età media 69,6 % femmine 48,3 Età > 35 7,17% (M>F) Età > 65 12 % (M>F ) Età > 75 14 % (F >M)

Ricoveri e complicanze

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

Tass

o d

i osp

edalizz

azi

one s

tandard

izato

diabeticonon diabetico

Agenzia sanitaria e sociale regionale

Spesa per Diabete : 18% della spesa sanitaria Regionale di cui il’63% per i ricoveri ospedalieri

Spesa sanitaria anno 2007

63,7%60,0%

21,6% 20,4%

14,7%

19,6%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

ricoveri farmaci specialistica

diabeticinon diabetici

Agenzia sanitaria e sociale regionale

Spesa per Diabete : 18% della spesa sanitaria Regionale

Negli ultimi 30 anni in USA la mortalità per Cardiopatia ischemica è scesa nella popolazione

generale, ma non nei diabetici

Variazione dalla Coorte 1 alla 2 x CHD

• M non D: - 43.8 % p<0.001• M Diab : - 16.6 % ns• D non D: - 20.4 % ns• D Diab : + 10.7% ns

Coorte 1: NHANES I- (1971-1975) 9.639 s, 35-74 anni, 670 Diabetici Follow-up medio di 9,1 a

Gu K et al. JAMA 1999

Coorte 2: NHEFS - NH Epidemiologic Follow-up Survey - (1982-1984) 8.464 s, 35-74 anni, 637 Diabetici Follow-up medio di 8,7 a- 43

- 20- 16

10,00

- 38

- 27

- 13

22,00

- 50

- 40

- 30

- 20

- 10

0

10

20

30

Non

Diab

Diab Non

Diab

Diab

Maschi

Femmine

CHD HD

V. MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

79

21

79

21

81

190

20

40

60

80

100%

1984-88 1997-99 2000-2002

Non Diab

Diabetici

Prevalenza del Diabete nell’IMA

in Provincia di Reggio Emilia

99

617

169

576

165

553433

1746

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2004 2005 2006 TOT

Diab

Non Diab

24,8%

SCA e Diabete nella Rete Cardilogica a RE negli anni 2004-2005-2006

Se il Modello assistenziale è efficace dobbiamo ridurre gli eventi CV nei Diabetici

Dall’EBM Quale è stato il messaggio più forte nella

cura del diabete degli ultimi anni

?• i pazienti trattati intensivamente “da subito” mantengono una prognosi migliore nel tempo.. (DCCT - EDIC, UKPDS, e STENO 2)

•..anche quando non vi sono più differenze terapeutiche e a parità di HbA1c

LEGACY = Memoria MetabolicaLEGACY = Memoria Metabolica

Follow-up a lungo termine degli studi DCCT e UKPDS suggeriscono che un trattamento volto a ottenere valori di HbA1c stabilmente inferiori a 7% subito dopo la diagnosi di diabete è associato con una riduzione a lungo termine del rischio di complicanze macrovascolari.

(Livello della prova III, Forza della raccomandazione A).

Diagnosi Precoce e ottimizzazione compenso metabolico

• Indispensabile un intervento precoce e intensivo non appena

si fa diagnosi.

• 3781 pazienti seguiti con un follow up di 5 anni (osservazionale)

• L’HbA1c raggiunta a 3 mesi dalla diagnosi correla con la mortalità a 5 anni

• Insieme a PAS• Abitudine al fumo• Sesso Maschile

Ottimizzare l’HbA1c entro 3 mesi dalla diagnosi

Un intervento intensivo e multifattoriale teso all’ottimizzazione di tutti i fattori di rischio cardiovascolare mediante modifiche dello stile di vita e idonea terapia farmacologica deve essere implementato in tutti i pazienti con diabete tipo 2

(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

OBESITA’ - ATTIVITA’ FISICA - LIPIDI – PRESSIONE ARTERIOSA - FUMO

La riduzione dei FdR si traduce in una riduzione di eventi CV

Il percorso clinico assistenziale della Gestione Integrata del DT2 :

•La storia (breve)•I motivi •gli obiettivi•I dati•I target

Dall’EBM : due goal fondamentali

1- fare Diagnosi precoce e ottimizzare il compenso per acquisire una Memoria Metabolica positiva (ridurre la Glucotossicità)

ruolo dei MMG e della GI

2 – Approccio globale al paziente Diabetico per il Controllo ottimale di tutti i fattori di rischio CV:

• HbA1c• Col. LDL• PAS/PAD• BMI• Attività Fisica• FUMO- con i Team Diabetologici , i MMg, gli specialisti, il SIAN, ………….

La freccia di processo L’Obiettivo quale è ?

Ridurre la mortalita’ CV e le complicanze croniche

Tenere sotto controllo i Fdi

Rischio CV

Stile di Vita Atti fisicaTerapia

Fare Diagnosi precoce

NO fumo Educazione terap.

Target HbA1c- LDL col- PAS/PAD

Ottimizzare HbA1c entro 3 mesi dalla

diagnosi

Sx <---- dx

Prevenzione primaria

Obesità,S.Metabolica,

Famigl.

MMG MMG Team Diab

MMG Team Diab

MMG Inferm

Diabete tipo 2 e PRP Dalla Storia Naturale alla Storia Assistenziale

Mor

teSuscettibilitàgenetica

OMS 94393

InsulinoresistenzaIperinsulinemiaHDL

IperglicemiaIpertensioneDislipidemia

Fattori ambientali: - alimentazione - obesità - sedentarietà

RetinopatiaNefropatiaAterosclerosiNeuropatia

CecitàInsuff. renaleCardiopatia isch.AmputazioneDisfunzione erettile

IGT

Disabilità

ComplicanzeDiabete

IFG

Malattia Cardiovascolare

Anni -10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Team DiabetologicoGI

•Sorveglianza attiva • Diagnosi precoce MMG

Il percorso di GI: insieme per invertire la

rotta …..

MMGDiagnosi precoceScreening sogg a

rischio

Servizio di Diabetologia

Stabilizzazione Dismissione paz

DT2 stabili Screening e

controllo periodico complicanze

Paz in GI

Se non o

ra , q

uando ?

Obiettivi clinici della GI

1. Fare Diagnosi Precoce (MMG )2. Raggiungere (e mantenere) i target

terapeutici (Team Diabetologia e MMG):• HbA1c < 7% • PAS/PAD < 135/85 mmHg• LDL –C < 100 mg/dl• NO fumo – SI’ attività fisica Educaz Terap Infermieri

3. Mantenere l’aderenza alla terapia sia in prevenzione primaria che secondaria

(Diab /MMG/specialisti)

Caratteristiche dei pazientidi nuova diagnosi (46130)

Presa in caricoHbA1c (%) media

8.8±2.2

A 4-8 mesi HbA1c (%) media

6.6±0.9

Annali AMD 2010

Database di 450136 Diabetici di 220 Serivizi di Diabetologia Italiani 450136 Diabetici di 220 Serivizi di Diabetologia Italiani

benchmarkingbenchmarking

Durata di malattia media: 3,5 anni (1-7) !!!

Il percorso clinico assistenziale della Gestione Integrata del DT2 :

•La storia (breve)•I motivi •gli obiettivi•I dati•I target

Provincia di Reggio EmiliaProvincia di Reggio Emilia

Due Aziende :Due Aziende :Az Osp. SMN Az Osp. SMN Az USL di REAz USL di REdotate di 5 Ospedali e dotate di 5 Ospedali e 6 Distretti.6 Distretti.

1 – Serv Diab - In rete per la 1 – Serv Diab - In rete per la cartella Diabetologica cartella Diabetologica informatizzata e gli esami di informatizzata e gli esami di laboratoriolaboratorio

2 – Formazione comune nei 2 – Formazione comune nei distretti distretti

3 – Profili diagnostici comuni 3 – Profili diagnostici comuni

Residenti 2011:Residenti 2011:530388530388Diabetici: 5.1%Diabetici: 5.1%2718727187

Diabetologi:Diabetologi:18 (non a TP)18 (non a TP)MMG: 339MMG: 339

Prevalenza Diabete e Diabetici in GI a REProvincia Residenti N°Diabetici % N° Diab in

GIN°MMG

CNM 34537 1757 5,1 545 34,7 26Correggio

55888 3105 5,5 1741 56,0 35Guastalla

72500 3966 5,5 1948 49,1 46Montecchio

62031 3284 5,3 901 27,4 40Scandiano

80420 2951 (*) 3,6 1055 35,7 53Reggio Emilia

225012 91734,1

1850 20,2 139Totali Prov RE 530388 27187 5,1 8041 29,6 339

Diabetici in GI e al follow-up al 31 dic 2011

Tot Diab % resid Tot D in GI % su Tot D

Età X Durata DM

27187 5,1 8041 29,6 70 +/- 12 a 7+/-8 a

Follow-Up

N° Paz Attesi Durata X GI N° visite FU X

6940 4,1 +/-1,4 a 3,1 +/- 2,1 a

N° paz al FU %

4403 63,4

Pazienti entrati in Gi dal 2004 al 2011

Nuove Diagnosi (precoci) e prime visite all’inizio della GI e all’ultimo follow-up

Il percorso clinico assistenziale della Gestione Integrata del DT2 :

•La storia (breve)•I motivi •gli obiettivi•I dati•I target indicatori di esito intermedio

Metanalisi di 147 studi:la riduzione di 10 mmHg di PAS e 5 di PAD:- riduce del 22% gli eventi CHDe del 44% lo Strokesenza differenze tra le 5 classi di farmaci considerate: - ACE I - ARB - B-Blocc - CA-Ant - Tiazidici(B-Blocc > efficacia in prev 2aria post IMA)

Ottenere i Target per la PA riduce gli eventi Cardio vascolari con qualunque Farmaco si tratti la PA

PAS/PAD

Rischio Cardiovascolare

Target per il Colesterolo LDL

Basso(<5%)

Intermedio (5-9%)

Moderatamente elevato

(10-19%)

Alto(>20%)

Molto Alto

<160

<130

<70

<130

<100

Circulation, July 13, 2004; 110:227-239

Cardiopatia Ischemica Cronica, Diabete Mellito, Arteriopatia Obliterante,

Malattia Renale

Recente Sindrome Coronarica Acuta

I Target dell’intervento in Prevenzione

Lower is better !!

Diabetes Care 28:595–599, 2005

• Solo un’Aderenza al trattamento superiore al 75% consente una reale diminuzione nel numero degli eventi vascolari e coronarici.

• I pazienti che interrompon o le statine dopo un IMA o uno Stroke hanno una maggiore probabilità di morire (circa 3 volte) e di recidiva di evento CV.

• Circa il 50% dei pazienti interrompe il trattamento con statine entro circa un anno dalla prescrizione iniziale.

• Il trattamento viene seguito in modo irregolare e discontinuo in oltre il 50% dei casi.

• L’interruzione del trattamento e l’assunzione intermittente non sono dovute ad effetti collaterali o reazioni avverse nella quasi totalità dei casi.

• 120 paz consecutivi di 40 Medici USA , valutati con score validati per classificare la complessità

• 1 su 4 è risultato complesso (25,6% dei 1126 paz.)• Tra le complessità maggiori da gestire sono emerse

tra i giovani le malattie mentali e gli abusi di e malattie mentali e gli abusi di sostanzesostanze

• Tra gli anziani lo scompenso metabolico del Diabete lo scompenso metabolico del Diabete con HbA1c > 9% con HbA1c > 9% è risultata tra le complessità maggiori per le decisioni terapeutiche e la gestione della terapia.

Complessità

Inerzia terapeuticaDiabetes Care 28:600–606, 2005Clinical Inertia in Response to Inadequate Glycemic Control. Do specialists differ from primary care physicians? BAIJU R. SHAH, MD591 DT2 di età > 65 anni seguiti dal lo specialista e 1911 seguiti dalla Primary care, in sola terapia orale , con una HbA1c => a 8% nel corso di un anno hanno ricevuto una variazione terapeutica solo in parte:

Gli specialisti hanno intensificato la terapia nel 45,1% dei pazienti non in compenso, contro il 37,4 % dei pazienti in carico alla primary care.

Si può fare di più !!!

Variabili metaboliche : Inizio GI vs follow-up

Fattori di Rischio Cardio Vascolari : Fumo-BMI-CV

Fumo

BMI-CV

Pazienti a target Variabili Metaboliche

Tempo 0%

Tempo 1 follow-up %

BMI < 25 25-30 > 30

164242

194338

HbA1c <= 7% 62 58

PAS <=135 48 49

PAD <=85 76 77

Col. Tot <= 200 56 74

Trigliceridi HDL > 40LDL <= 100

621934

722148

Mau < 2 78 79

Complicanze : inizio GI vs Follow-up

Terapia dei pazienti in GI

%

Diabetici in GI e al Follow-up al 31 dic 2011

La GI a Reggio Emilia

Punti di Forza 1. Integrazione CP e servizi di Diabetologia

2. Formazione comune rinnovata periodicamente tra MMg e Diab

3. Profili diagnostici comuni in tutta la provincia

4. Medicina di gruppo

5. Aumento nuove diagnosi per aumentata sensibilità per la Patologia

6. Diagnosi più precoci = pazienti con meno complicanze

La GI a Reggio Emilia Criteri di elegibilità più

flessibili ed uniformi Registro dei Diabetici Referenti per la raccolta

dati : il Distretto (?) Minimo data set di dati da

raccogliere (scheda della RER)

Progetto SOLE (WEB) Raccolta indicatori (sistematica e vincolante) Criteri per l’invio in urgenza Presa in Carico temporanea Percorsi assistenziali per la

gestione delle complicanze

Aree di miglioramento a Reggio E

Team Diabetologico : presa in carico e richiamo periodico

Infermiere •Educaz terapeutica•Autocontrollo Glic•Addestramento Ter Ins

AREE DI CRITICITA’

• Risorse Inf• Dietista X educaz Ter•Burocrazia

Diabetologo• Terapia • Diagnosi complicanze• autocontrollo glic• Microinfusori e sensori• insulina

Dietista Dietista Ed NutrizionaleAutocontrollo Glic

il paziente al centro

Tempo

Visita del Servizio e non del singolo operatore secondo i bisogni del paziente

Approccio globale alle persone con Diabete Team Building: al centro il paziente

Team diabetologico•Prevenzione Complicanze•Controllo FR CV•Ed terapeutica

AREE DI CRITICITA’

• raccolta dati • Condivisione dei percorsi• SOLE• Raccolta sistematica indicatori

VALERIA MANICARDI - Montecchio -RE

Medico di MG• Prevenzione Stile di vita • Diagnosi precoce• Controllo FR CV

NeurolologoNeurolologoNefrologoNefrologoOculista Oculista Cardiologo:Cardiologo:

La rete territoriale per Intensità di cura e Complessità assistenziale.

Se non ora , quando ?