La fisioterapia nella lombalgia comune

Ruolo delle clinical prediction rules

Carla VantiSilvano Ferrari

Master in Terapia Manuale e Riabilitazione Muscoloscheletrica Università degli Studi di Padova

S.I.R.I. (Scuola Italiana di Riabilitazione Integrata)

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Quante proposte per il trattamento

Fisioterapico del Low Back Pain!

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GINNASTICHEDOLCI

McKENZIEESERCIZI DI RINFORZO

R.P.G.

I

Quale è il trattamento migliore?

MANIPOLAZIONI

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Più di 1000 RCT non

sono stati in grado di

fornirci chiare evidenze

sull’efficacia dei vari

trattamenti rieducativi

nel LBP

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• Una possibile spiegazione è che gli studi clinici abbiano utilizzato criteri di inclusione scarsamente selettivi soggetti troppo eterogenei.

• Diversi autori hanno proposto di individuare sottogruppi specifici, per capire quali interventi possano fornire i migliori benefici nelle singole condizioni cliniche (Borkan & Cherkin,1996; Borkan et al, 1998; Bouter et al, 1998; Koes et al, 2006).

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Delitto et al. (Phys Ther,1995)Classificazione dei pazienti con LBP acuto in base ai segni e ai sintomi

Miglior risultato per i trattamenti basati su questa classificazione, piuttosto che su altre procedure di decisione clinica (Fritz et al, Spine 2003; Brennan et al. Spine, 2006)

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Come assistere i clinici

- nella formulazione della diagnosi

- nella definizione della prognosi

- nell’impostazione del miglior trattamento?

Clinical Prediction Rules(CPR)

Clinical Decision Rules (CDR)

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Clinical Prediction Rules(CPR)

La CPR è uno strumento designato per assistere il processo di classificazione e migliorare la decisione clinica, utilizzando l’evidenza per determinare quali pazienti trarranno beneficio più facilmente da una specifica strategia di trattamento.

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Clinical Prediction Rules

• Individuazione di sottogruppi di pazienti con cluster di segni e sintomi comuni.

• Individuazione delle strategie di intervento più efficaci per lo specifico sottogruppo.

• Le CPR (regole di predizione clinica) sono tanto più valide, tanti più sintomi e segni tipici di uno specifico sottogruppo sono presenti nel singolo paziente.

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Clinical Prediction Rules

3 Fasi:

1. Derivazione delle CPR

2. Validazione delle CPR

3. Valutazione dell’impatto della CPR sul comportamento clinico

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Clinical Prediction Rules1. Derivation studies : studi in cui si

individuano le CPR in un campione sufficientemente vasto di soggetti.

2.Validation studies : studi indipendenti su nuovi soggetti, che coinvolgono svariati clinici e pazienti.

3. Impact analysis : studi in cui si valuta il cambiamento del comportamento clinico conseguente alla disseminazione delle CPR.

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Derivation studies LBP

• Stabilization exercise for low back pain (Hicks et al. Arch Phys Med Rehab, 2005)

• Inability of people with LBP to show improvement with spinal manipulation (Fritz et al. Phys Ther, 2004)

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Validation studies LBP

• A clinical prediction rule for classifying patients with low back pain who demonstrate short-term improvement with spinal manipulation (Flynn et al. Spine, 2002)

• A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: a validation study (Childs et al. Ann Intern Med, 2004)

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Impact analysis LBP

• Impact back study protocol. Implementation of subgrouping for targeted treatment systems for low back pain patients in primary care: a prospective population-based sequential comparison.(Foster et al, BMC 2010)

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PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO

DISFUNZIONI ORGANICHE FATTORI PSICO-SOCIALI

Lombalgia dovutaa lesioni neurologiche o patologia specifica

Lombalgia dovuta a cause anatomiche/ funzionali/strutturali

Approccio cognitivo-comportamentale

Trattamento

Consulenza specialistica

CPR Low Back Pain

1) GRUPPO MANIPOLAZIONE

2) GRUPPO STABILIZZAZIONE

3) GRUPPO ESERCIZI SPECIFICI

4) GRUPPO TRAZIONE

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CPR 1– Gruppo manipolazioneSegni e sintomi – esito positivo

1. Nessun sintomo sotto il ginocchio

2. Comparsa dei sintomi recente (< 16 gg)

3. Basso punteggio al FABQ-W (Fear-Avoidance

Beliefs Questionnaire-Work Subscale) (<19)

4. Ipomobilità della colonna lombare valutata con

Spring test

5. ROM di rotazione interna dell’anca maggiore di

35°, in almeno una coxofemorale

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Spring test

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CPR 1 – Gruppo manipolazione Validità

– Se sono presenti 4 dei 5 punti i pazienti facilmente

avranno un miglioramento (+LR=24)

– Se sono presenti 2 o meno punti i pazienti facilmente non

avranno un miglioramento (-LR=0.09)

Ipotizzando che circa il 50% dei pazienti con LBP beneficeranno

dalle manipolazioni, la possibilità di miglioramento è del 97% se

almeno 4 fattori sono presenti e scende al 9% se ne sono presenti

2 o meno.

(Fritz et al Phys Ther 2007)

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CPR 2 – Gruppo stabilizzazione Segni e sintomi – esito positivo

1. Giovane età (<40 aa)

2. Notevole flessibilità generale (SLR-

Lasègue

> 91°)

3. “Instability catch” o movimenti

anomali durante la flesso/estensione

della colonna

4. Prone Instability Test positivo

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Prone Instability test

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CPR 2 – Gruppo stabilizzazione Validità – esito positivo

Se sono presenti 3 dei 4 punti i pazienti facilmente avranno un miglioramento (+LR=4)

Ipotizzando che circa il 50% dei pazienti con LBP beneficeranno da un training di stabilizzazione, la possibilità di miglioramento è circa dell’80% se almeno 3 fattori sono presenti.(Fritz et al Phys Ther 2007)

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CPR 2 – Gruppo stabilizzazione Segni e sintomi - esito negativo

Esito negativo = miglioramento all’ODI minore o uguale a 5 punti

1. Prone Instability Test negativo 2. Assenza di “Instability catch” o

movimenti anomali durante la flesso/estensione della colonna

3. Assenza di ipermobilità lombare 4. Score inferiore a 9 nella sottoscala

attività fisica del FABQ

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CPR 2 – Gruppo stabilizzazione Validità - esito negativo

Se sono presenti 3 dei 4 punti i pazienti facilmente avranno un esito negativo (+LR=18.8)

Ipotizzando che circa il 25% dei pazienti con LBP non beneficeranno da un training di stabilizzazione, la possibilità di peggioramento è circa dell’86% se almeno 3 fattori sono presenti.(Fritz et al Phys Ther 2007)

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CPR 2 – Gruppo stabilizzazione Segni e sintomi – esito positivo

Per PPP pz post-partum:

1. Posterior pelvic pain provocation test

positivo

2. Active SLR positivo

3. Provocazione del dolore alla palpazione

del legamento sacroiliaco lungo dorsale

4. Dolore alla palpazione della sinfisi

pubica

5. Trendelenburg test modificato positivo

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Posterior pelvic pain provocation test

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Active SLR

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Provocazione del dolore alla palpazione del legamento sacroiliaco lungo dorsale

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CPR 3 – Gruppo esercizi specifici

– Gruppo Estensione

– Gruppo Flessione

– Gruppo Shift Laterale

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CPR 3 – Gruppo esercizi specificiSegni e sintomi – esito positivo

– Gruppo Estensione

1. Sintomi più distali del gluteo2. Sintomi che centralizzano all’estensione

lombare3. Sintomi che periferalizzano alla flessione

lombare4. Preferenza direzionale all’estensione

© Paula van Wijmen 2004

Centralizzazione / periferalizzazione

Donelson R ed altri 1997

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CPR 3 – Gruppo esercizi specificiSegni e sintomi – esito positivo

– Gruppo Flessione

1. Età non più giovane (>50 aa)2. Preferenza direzionale alla flessione3. Positività all’imaging per una stenosi

lombare

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CPR 3 – Gruppo esercizi specificiSegni e sintomi – esito positivo

– Gruppo Shift laterale

1. Visibile deviazione delle spalle rispetto alla pelvi sul piano frontale

2. Preferenza direzionale per i movimenti traslatori della pelvi sul piano frontale

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CPR 4 – Gruppo trazione Segni e sintomi – esito positivo

1. Segni e sintomi di compressione alla radice nervosa

2. Nessun movimento che centralizza i sintomi

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Procedure Terapeutiche

Le procedure terapeutiche, in base alla EBP, per ognuno di questi sottogruppi sono:

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Gruppo manipolazione

– Manipolazioni della regione lombopelvica

– Esercizi attivi a fine ROM

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Gruppo stabilizzazione

• Evitare posizioni a fine ROM, utilizzare il corsetto per le condizioni più severe.

• Effettuare un programma di stabilizzazione attiva muscolare

• I pazienti che rispondono meglio al trattamento non sono necessariamente quelli con particolari segni all’imaging.

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Gruppo esercizi specifici

Esercizi di estensione:

- Combinazione di mobilizzazioni ed esercizi per promuovere l’end range in estensione

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Gruppo esercizi specifici

Esercizi di flessione:

• Pochi studi sperimentali a disposizione. • Gli studi clinici hanno indagato soprattutto il

trattamento della stenosi lombare, non la lombalgia aspecifica.

• Nella stenosi si suggerisce di abbinare agli esercizi di flessione procedure rivolte alla flessibilità, alla forza muscolare e alla neurodinamica.

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Gruppo esercizi specifici

Shift laterale• Sembra che solo il 7% dei pazienti

abbia bisogno di procedure laterali (Long et al, 2004)

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Gruppo trazione

• Ancora molti dubbi su quali parametri osservare:– Entità o peso utilizzato per la trazione– Posizione– Tempo– Ecc.

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PROPOSTA DI ALGORITMO

Pz centralizza?NO SI

SI

Eserciziospecifico

Manipolazioneha almeno tre dei seguenti s/s ?1. -SLR-Lasègue >91°2. -Prone Instability Test positivo3. -Movimenti anomali nella flex/est4. -Età <40aa

SITraining stabilizzazioneNO

NO

ha una insorgenza recente dei sintomi (< 16 gg) e nessun sintomo sotto il ginocchio?

ha dolore radicolare e nessun movimento ha centralizzato? Trazione

SI

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May S, Rosedale R.

A case of a potential manipulation responder whose back pain resolved with flexion exercises.

J Manipulative Physiol Ther. 2007 Sep;30(7):539-42.

“We have presented a case study that was positive for 4 of 5 items of the clinical prediction rule for manipulation responders, but this patient was successfully treated with flexion exercises. The clinical prediction rule may not represent a discrete subgroup but may include patients who can be effectively managed in other ways.”

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GRAZIE PER L’ATTENZIONE