La colonscopia nell’era dello La colonscopia nell’era dello screeningscreening

Dr. S.Baroni

Servizio di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva

Ospedale C.Cantu’ - Abbiategrasso

Tecnica di intubazione ed esplorazione del colonTecnica di intubazione ed esplorazione del colon

La colonscopia è costituita da due fasi principali:

1. La fase di progressione al cieco nel corso della quale si utilizzano le manovre necessarie all’avanzamento dello strumento.

2. La fase di esplorazione minuziosa della mucosa che avviene durante la regressione dello strumento.

Fattori per una buona riuscita della colonscopia

-Buona preparazione-Minimo discomfort per il Paziente:

accoglienza

sedazione-Strumentazione endoscopica e accessori

adeguati

Indicazioni alla Colonscopia

-Alterazioni alla diagnostica d’immagine- Sanguinamento GE- Alterazioni alvo, calo ponderale, anemia- Diagnosi e sorveglianza CRC e polipi- Famigliarità CRC- Sorveglianza IBD

Colonscopia Colonscopia OperativaOperativa

- - Emostasi delle lesioni sanguinantiEmostasi delle lesioni sanguinanti (malformazioni vascolari, emorragia post (malformazioni vascolari, emorragia post polipectomia, etc) polipectomia, etc) - - Rimozione di corpi estraneiRimozione di corpi estranei - A- Asportazione endoscopica di polipisportazione endoscopica di polipi - - Dilatazione di stenosi post-chirurgicheDilatazione di stenosi post-chirurgiche - - Trattamento palliativo di stenosi maligneTrattamento palliativo di stenosi maligne - - Tatuaggio di lesioni da individuareTatuaggio di lesioni da individuare intraoperatoriamente intraoperatoriamente

Accuratezza della coloscopia vs Rx clisma opacoAccuratezza della coloscopia vs Rx clisma opaco

Sensibilità Tumori non evidenziati

Complicanze

Coloscopia 97% < 5% 0.4%

Rx clisma dc 83% > 15% 0.04%

Rx clisma sc 80% 20% 0.04%

Limiti e svantaggi della coloscopia rispetto alle Limiti e svantaggi della coloscopia rispetto alle indagini radiologicheindagini radiologiche

Impossibilità di valutare l’estensione di lesioni stenosanti Difficoltà ad identificare con certezza la presenza di

tramiti fistolosi Difficoltà ad esplorare l’intero colon in pazienti con

anatomia complessa o esiti aderenziali. Difficoltà ad osservare interamente la mucosa nelle

cosiddette aree cieche (flessura epatica e flessura splenica) Accuratezza della procedura operatore-dipendente

Indicatori di qualità della coloscopiaIndicatori di qualità della coloscopia

Tasso di raggiungimento del cieco > 95% Documentazione di una buona/ottima preparazione

intestinale 90-95% Durata della fase di osservazione del colon in

retrazione 8 –10 min Incidenza di complicanze da sedazione < 0.3% Incidenza di perforazione < 0.05% Incidenza di sanguinamento post-polipectomia ~ 1%

Distribuzione anatomica dei polipi e del Ca Distribuzione anatomica dei polipi e del Ca colo-rettale nel colon.colo-rettale nel colon.

Polipi del colon. ClinicaPolipi del colon. Clinica

Nella maggior parte dei casi asintomatici (scoperti casualmente in corso di coloscopia o rx clisma opaco)

Quando sintomatici causano, in genere, sanguinamento micro (anemia) o macroscopico (protorragia od ematochezia).

Adenomi di grosse dimensioni possono causare raramente ostruzione intestinale, diarrea ed ipokaliemia.

Le applicazioni dell’endoscopia nella patologia Le applicazioni dell’endoscopia nella patologia neoplastica colo-rettaleneoplastica colo-rettale

DIAGNOSTICHE- Identificazione di lesioni anche di piccole dimensioni (1-2

mm)- Tipizzazione istologica delle lesioni evidenziate (mediante

l’esecuzione di biopsie)- Stadiazione pre-trattamento delle lesioni soprattutto rettali

(ecoendoscopia) TERAPEUTICHE- Asportazione completa di lesioni neoplastiche non avanzate

(polipectomia, mucosectomia)- Emostasi di lesioni sanguinanti- Canalizzazione intestinale in presenza di lesioni ostruenti non

operabili (dilatazione pneumatica, protesizzazione)

Polipi adenomatosiPolipi adenomatosi

Sono i polipi del colon più frequenti Hanno capacità di trasformazione maligna (

che dipende dalle dimensioni e dal pattern istologico)

Condividono le stesse caratteristiche epidemiologiche e la distribuzione anatomica del carcinoma-colorettale

La loro completa asportazione previene l’insorgenza del carcinoma colo-rettale ( sequenza adenoma-carcinoma)

Polipi sessili del colon di varie dimensioniPolipi sessili del colon di varie dimensioni

Polipo sessilePolipo sessile

Polipi sessili dopo colorazione con indaco carminioPolipi sessili dopo colorazione con indaco carminio

Polipi peduncolati del colonPolipi peduncolati del colon

Polipo peduncolatoPolipo peduncolato

Carcinoma early del colon sigmoideoCarcinoma early del colon sigmoideo

Carcinoma early dopo colorazione con indaco Carcinoma early dopo colorazione con indaco carminiocarminio

Esempi di carcinoma ulcerato avanzato del colonEsempi di carcinoma ulcerato avanzato del colon

Esempi di carcinoma avanzato del colon Esempi di carcinoma avanzato del colon infiltrante e stenosanteinfiltrante e stenosante

Il problema dei “Flat adenomas”Il problema dei “Flat adenomas”

E’ stato osservato che una percentuale non trascurabile di Ca colo-rettali deriva da lesioni di piccole dimensioni, poco o non rilevate, ma caratterizzate da un elevato potenziale maligno.

Dette lesioni, definite “adenomi piatti”, hanno uno sviluppo non in direzione verticale, come i polipi tradizionali, ma in senso orizzontale ed il loro spessore non supera del doppio la mucosa colica normale adiacente.

Flat adenoma at conventional endoscopy and Flat adenoma at conventional endoscopy and after indigo carminium staining (type IIa)after indigo carminium staining (type IIa)

Flat adenomas after indigo carminium stainingFlat adenomas after indigo carminium stainingtype II c (left)type II c (left)

Flat adenoma at conventional endoscopy (left) and after indigo carminium staining (right)

Principi di trattamento del polipo Principi di trattamento del polipo adenomatosoadenomatoso

Per polipi adenomatosi di dimensioni < ai 3-4 cm la terapia di scelta è la polipectomia perendoscopica con successivo recupero dell’intera formazione polipoide per una completa valutazione istologica.

In caso di polipi con foci di cancerizzazione, se all’esame istologico non vi è infiltrazione carcinomatosa del peduncolo vascolare o dei margini di resezione endoscopica il trattamento deve considerarsi radicale con necessità di successivo follow-up endoscopico (vedi prevenzione).

Modalità di resezione endoscopica di polipi o Modalità di resezione endoscopica di polipi o carcinomi “early”carcinomi “early”

Resezione con pinza a freddoResezione con pinza a caldoResezione con ansa diatermica a freddoResezione con ansa diatermica a caldoResezione con tecnica piece-mealMucosectomia

Polipectomia di piccolo polipo sessile con pinza Polipectomia di piccolo polipo sessile con pinza a freddoa freddo

Polipectomia con pinza hot-biopsyPolipectomia con pinza hot-biopsy

Polipectomia con pinza hot-biopsyPolipectomia con pinza hot-biopsy

Polipectomia con ansa diatermica a freddoPolipectomia con ansa diatermica a freddo

Polipectomia con ansa diatermica a caldoPolipectomia con ansa diatermica a caldo

Polipectomia di polipo peduncolato con Polipectomia di polipo peduncolato con posizionamento di endo-loopposizionamento di endo-loop

Polipectomia con ansa di polipo sessile con Polipectomia con ansa di polipo sessile con successivo posizionamento di clipssuccessivo posizionamento di clips

Polipectomia con ansa con tecnica piece-mealPolipectomia con ansa con tecnica piece-meal

““Mucosectomia” previa infiltrazione di liquido Mucosectomia” previa infiltrazione di liquido nella sottomucosa per sollevare la lesionenella sottomucosa per sollevare la lesione

Conclusioni

La colonscopia è il gold standard diagnostico per le lesioni colorettali

La qualità dell’esame è l’elemento prioritario

E’ importante nella pratica clinica una continua valutazione degli indicatori di qualità per migliorare la performance diagnostica