Post on 30-Dec-2019
Trombolisi endovenosa nell’ictus
ischemico in DEA/PS
Marina Morello
Daniela Inselvini
DEA 41.850
PASSAGGI
SCA
INSUFF.
RESPIRATORIA
POLITRAUMI
SEPSI
ICTUS
• Analisi dei fattori di rischio;
• Identificazione precoce segni e sintomi delle principali patologie critiche del Pronto Soccorso;
• Attivazione precoce del percorso idoneo;
• Buona padronanza dei protocolli condivisi all’interno del presidio ospedaliero.
Modalità di accesso in DEA
• Mezzo di soccorso avanzato (valutazione medica sul posto)
• Accesso diretto o tramite mezzo di soccorso di base
Raccolta dati al triage • Dati anagrafici del paziente;
• Parametri vitali, compreso RGT;
• Numero telefonico e nome del medico curante;
• Recapito telefonico di eventuali testimoni;
• Ora di esordio;
• Identificazione deficit neurologici : – CINCINNATI SCALE
– Almeno due dei seguenti sintomi: diplopia, nistagmo, disequilibrio, disartria, disfagia, disturbo della vigilanza
ASSEGNAZIONE CODICE T (ST)
Infermiere di triage
• Avvisare immediatamente un medico del DEA;
• Posizionare il paziente in sala emergenza.
In sala emergenza Mentre il medico di guardia valuta il paziente, allerta il neurologo ed il serivizio Tac (personale medico e tecnico) dell’arrivo di un sospetto “Codice T(ST)”… …L’infermiere deve: •Reperire doppio accesso venoso di grosso calibro; •Eseguire ematochimici ed ecg; •Applicare catetere vescicale; •Monitorizzare funzioni vitali; •Verificare scorta rtPA in frigo; •Valutare necessità di consulenza infermieristica neurologica per la gestione in caso di sovraffollamento del DEA.
Prima di somministrare il Trombolitico
• Stimare il peso del paziente (non utilizzare pesapersone in DEA);
• Calcolare dosaggio Alteplase (vedi schede);
• Informare il paziente (se possibile) e i familiari (se utente favorevole).
Inizio Trombolisi • Assicurarsi presenza Neurologo;
• Diluire Alteplase;
• Verificare scheda dosaggio;
• Iniettare bolo e preparare infusione;
• Il paziente sottoposto a trombolisi NON può
rimanere in PS >1h;
• Confermare reparto ricovero e porre particolare
attenzione ad evitare traumatismi nel paziente
sottoposto a trombolisi durante il trasferimento.
Criteri di inclusione:
ora esordio certa
restare entro 4,5h per trombolisi (ECASSIII)
Deficit misurabile NIHSS >6 <25
<80 aa (IST 3 >80 aa previo consenso) >18 aa
Criteri di esclusione
• Glicemia >400 <50 • PLT <100.000 mm3 • INR <1,7 • aPTT fuori range • PAO >185/110; diastolica >140. Necessità doppia
somministrazione antipertensivo per controllo valori (relativo => sottoporre problema al Neurologo)
• Criteri TC: perdita definizione nuclei della basee corteccia, modesto effetto massa con spianamento solchi, media densa/basilare, tumori, grave leucoaraiosi (valuta il Neurologo)
Medico e infermiere devono rivalutare anamnesi e criteri esclusione Ora esordio incerta, >3,30h Sintomatologia lieve/molto grave (criteri relativi) Copatologie invalidanti; esotossicosi Anticoagulanti (TAO/eparina ultime48h), antiaggreganti, m.
coagulazione/ ematologiche;Altre terapie Emorragie recenti ge e urogenitali; retinopatia emorragica Traumi precedenti o all’esordio dell’ictus; trauma cranico<3
mesi Gravidanza; parto <30gg Storia epilessia, esordio con epilessia, crisi epilettica dopo
esordio ictus Intervento chirurgico maggiore negli ultimi 3 mesi; puntura
arteriosa (<10gg), biopsia (<1 mese) Pregresso ictus (ultimi 3 mesi) e patologie SNC Aneurisma aortico (discutibile se non disseca); [dissecazione
carotidea/vertebrale non controindicano] Pericardite, endocardite, trombo ventricolare in
IMA/CMPI,RCP>10’ Neoplasie
Da richiedere:
TC encefalo “per trombolisi” ECG: cerca:FA, ipertrofia (correla con
ipertensione mal controllata e ictus),SCA Rx torace (non deve comportare ritardi) ematochimici: emocromo, glicemia, CRT,
Na+, K+, TP, aPTT, fibrinogeno evitare EGA se non indispensabile. In caso
necessità a. radiale (comprimibile) V. neurologica
Medico PS: deve valutare e trattare le condizioni reversibili per poter effettuare la trombolisi (prima di TC):
Ipertensione: <185/<110 mmHg
Ipotensione: pensare copatologie
Iperglicemia (> 200)
Ipoglicemia: rivalutare diagnosi!
Fibrillazione atriale elevata penetranza
Ipertensione Valori riferimento:
Ictus da trombolisare: <185/<110 mmHg
Ictus con controindicazioni trombolisi / TIA< 220/120
(esclusa SCA/dissecazione, EPA, encefalopatia
ipertensiva).Trattare ipertensione solo dopo 24 ore esordio
sintomi
Emorragia cerebrale:< 180/105 ipertesi; 160/95 normotesi
ESA:180/90
SPREAD: esclusi da trombolisi ipertesi che non rispondano al secondo bolo (criterio relativo)
Terapia ipertensione
• Labetalolo f 100 mg: boli 10-20 mg ogni 20’(esclusi cardiopatie ipocinetiche, scompenso,asma, BPCO, disturbi conduzione[SSS,blocchi AV, BdBsx o bifascicolari]
• Urapidil 50 mg/10 ml (boli 2-10 mg ogni 10-15 o infusione)
• [Captopril sl 50 mg]
• Nitroprussiato ev (vedi schema-evitare emorragie/edema)
• Fenoldopan [Corlopan] 50 mg/5ml)-vasodilatatore agonista selettivo del recettore dopaminico postsinaptico DA1, brevissima emivita per infusione
• Solfato Mg: gestosi
MAI: nifedipina (eccetto gestosi); clonidina
Ipotensione
• Assenza dolore toracico
• Deficit sx (interessato tronco anonimo dx)
• RX torace normale o alterato
• Ipotensione
• ECOTSA+ECOCARDIO
Aumento
mortalità
per ictus
Rara associazione ictus ipotensione; sospettare copatologie:
Dissecazione aortica: 30% dei dissecati ha segni di ictus 30% non ha dolore toracico
Emorragie SCA Sepsi Grave disidratazione Aritmie con segni bassa portata
PAD <70 PAS <155 PAM<100
Terapia ipotensione
Gestione: PVC, monitoraggio continuo
sospendere antipertensivi
bolo espansione con F
vasopressori,[noradrenalina, dopamina (bradicardia),
fenilefrina]
inotropi, [Levosimendan (Simdax 2,5mg/ml)]
controllo frequenza (se causa primaria)
Iperglicemia
Mancano ad oggi evidenze dell’efficacia di un controllo stretto della glicemia nonostante le principali linee Guida ne consiglino rapida correzione*; non dannoso se non si incorre in ipoglicemia(<100).
Esclusa trombolisi glicemia >400 (correggere precocemente) In molti casi iperglicemia da stress (si autolimita- ricontrollare valori
prima di trattarli; HbA1c normale) 50% ictus lacunari e 2/3 di tutti ictus si associano ad iperglicemia Correla con:
area ischemica penombra ischemica mortalità (anche in pti con iperglicemia da stress) peggiore outcome sanguinamento trombolisi; minor effcacia trombolisi disabilità residua più grave e deterioramento neurologico
*EUSI per valori >10 mmol/l (180 mg/dl), ASA > 300 mg/dl;
SPREAD >200
Trattamento
Target: >70 < 200
> 400 controindicazione relativa a trombolisi => correggere all’arrivo in PS
trattamento insulinico
idratazione
Trattamento
Regola mnemonica per somministrazione insulina ev: Bolo insulina e unità infuse /h (velocità )= glicemia:100
Es: glicemia 450 mg% :100 = 4,5 U bolo, poi 4,5 U ora
Preparazione: Insulina rapida ev: 250 cc F + 25U Actrapid/ Humulin /Humalog= 1U ogni 10 cc: bolo 5-10 U (= 50-100 cc) poi infusione secondo risposta (sempre in pompa). Controllo RGT ogni 15-20’
Idratazione: Fisiologica 500 cc+ 10 mEq/K
Utilizzare tabelle riferimento per adattamento infusione/ glicemia Sospendere Metformina (sempre) ed altri ipoglicemizzanti nell’ictus
acuto e per 24-48 in concomitanza mdc
Ipoglicemia
• In caso di ipoglicemia rivalutare diagnosi di ictus: la sintomatologia potrebbe essere correlata alla stessa
• Rischi: – sintomi neurologici – aritmie,vasocostrizione, disfunzione endoteliale con anomalie
coagulazione e innesco flogosi
• 2 f glucosio 33%+ tiamina 1 f riverificare la diagnosi
di ictus • glucagone sc
Fibrillazione atriale
– Possiamo trovarci di fronte: • FA parossisìtica (0-10gg): insorta in corso di ictus
– Il rilascio di catecolamine può precipitare l’insorgenza di alterazioni del ritmo
e/o della funzionalità cardiaca (scompenso cardiaco, infarto miocardico acuto). – La FA e raggiunge la massima incidenza nelle prime 24-48 ore dall’esordio
dell’ictus .
• FA persistente (7gg-1aa => si presume intervento per rispristino RS) • FA permanente o cronica
Patologia ad alto rischio tromboembolico
•Esordio improvviso •Bilaterale •Corticale, cerebellare •Grave ab initio, tende migliorare •Estesa penombra •Facile infarcimento •Diagnosi per esclusione, ricerca foci
Fibrillazione atriale
– Scenari possibili:
– FA parossistica causa stessa dell’ ictus (nessun trattamento antiaggregante/anticoagulante in corso)
• ► presente all’ECG controllo frequenza + non
controindicazioni trombolisi
• ► già regredita al momento della visita: tenere sempre al monitor almeno 48/72h
– FA parossistica secondaria all’ictus: scarica catecolamine, interessamento insula
Inizio precoce lieve riduzione dl rischio di recidiva, elevato rischio di infarcimento emorragico [max nelle 24-72h].
3% di pz in TAO in range hanno ictus (diabetici, arteriopatici, dislipidemici..)
In pratica gli ultimi lavori evidenziano che le recidive precoci di cardioembolismo non sono frequenti: 5% presenta recidive fra 15 e 30gg (fino 20% nelle valvulopatie e malattie della coagulazione).
LMWH a dosi anticoagulanti hanno stesso rischio. Nuovi anticoagulanti (dabigatran, rivaroxoban, apixaban
rapidi, gli ultimi 2 possono essere usati senza LMWH/eparina)
SPREAD: parlano di 48h-14 gg. Dosi profilattiche per TVP possono essere iniziate dopo 48h
dall’esordio: valutare di caso in caso
FA quando iniziare TAO
FA persistente /permanente causa stessa dell’ ictus : ASA? altri antiaggreganti? LMWH dose
profilattica => NON controindicano trombolisi
in TAO non in range? INR>1,7 [non più citato ultimo SPREAD] =>esclude trombolisi
nuovi anticoagulanti/eparina 48 h precedenti =>escludono trombolisi
► controllo frequenza Valgono stesse considerazioni per inizio TAO
Valutare di caso in caso e
personalizzare inizio
anticoagulazione
Farmaci per il controllo della frequenza senza rischio ripristino RS
• Digossina 0,25-0,5 in 3-5’ • Diltiazem 0,25mg/Kg/2’ • possibile 2° bolo poi infusione • Verapamil 0,1 mg/Kg in 2-5’;2° bolo poi
infusione • Metoprololo ½-1f ogni 5 min max 3
[attenzione in pti in cui non sia nota FE] • (Amiodarone 5mg/Kg/30’ poi infusione NB: dopo profilassi ed ECOTE o insorgenza< 48h [può ripristinare RS])
Medico di PS e Neurologo devono valutare .
sede in cui effettuare la trombolisi
Posto letto disponibile subito in Neurologia: ricoverare subito prima di infusione trombolitico
Posto letto disponibile in secondo tempo o non disponibile trombolisi in PS e successiva sistemazione entro 1h
• Codice priorità di triage è sempre un codice giallo avvisando immediatamente medico ed infermiere in sala visita
• Applicare lo stesso Protocollo medico- infermieristico di Ivrea
• Eseguire prelievi • Avvisare immediatamente il DEA di Ivrea , la Tc , il
Neurologo • Contattare il Radiologo per valutare se effettuare TC
a Cuorgnè o Ivrea • Organizzare trasferimento con accompagnamento
medico-infermiere (prima di referto esami) • Iniziare precocemente il trattamento delle
problematiche reversibili (ipertensione, iperglicemia, FA…)
Tempi ottimali
Il tempo ottimale fra l’arrivo del paziente in PS e l’inizio del
trattamento è inferiore a 60 minuti
Si prevedono: • 10 minuti per una valutazione generale immediata • 25 minuti per la valutazione neurologica • 30 minuti per l’effettuazione della TAC encefalo
• età 18-80 anni
• esordio entro 3h30’
• stabile
Codice T(ST)
codice
Giallo / rosso
stabile/ stabilizzato
entro 4,5 h
proseguire
iter
tradizionale
sì
no
sì
no
no
Valuta intraarteriosa/
interventistica
Centralizzare
finestra
6-12h
Codice T(ST)
Allertare medico /tecnico TAC e neurologo
TC encefalo
negativa
o
ischemica
lesione emorragica o
ischemia estesa
INDICAZIONE
A
TROMBOLISI
NON INDICAZIONE
A
TROMBOLISI
PROSEGUIMENTO
ITER TRADIZIONALE