Ipotensione Ortostatica e Aumentata Mortalità e Morbidità Cardiovascolare: predittore indipendente o nesso causale?

Prof. Raffaello FurlanDept. of Biomedical Sciences – Humanitas University

SyncopeUnit– InternalMedicine– HumanitasResearchHospital,Rozzano,(MI)

Disclosures: none

Definizione e Diagnosi

Ipotensione Ortostatica: diminuzione della pressione arteriosa sistolica >20 mmHg rispetto al clinostatismo dopo 3 minuti di ortostatismo

(Sfigmomanometro)

Ipotensione Ortostatica Fugace: temporanea diminuzione della pressione arteriosa entro 30 sec. dall�assunzione della posizione eretta

(Strumenti per valutazione battito/battito)

Ipotensione Ortostatica Ritardata: progressiva diminuzione dei valori pressori in ortostatismo dopo un periodo variabile di pressione stabile (tipica dell�anziano)

(Sfigmomanometro, Strumenti per valutazione battito/battito)

Key Points

• Ipotensione Ortostatica:relazioni con Mortalità e Morbilità Cardiovascolare

• Ipotensione Ortostatica come nesso causale? Il problema della Variabilità Pressoria nelle 24 ore e il ruolodel sistema barocettivo e dell’assunzione di acqua.

• Ipotensione Ortostatica: Fattore indipendente e nesso causale di Mortalità e Morbilità Cardiovascolare

• L � ipotensione ortostatica (IO) interessacirca il 6% dei soggetti di media età ed èassociata ad un aumento di mortalità ad unfollow-up di 13 anni del 13.7% vs 4.2% deisoggetti senza (IO).

• Normalizzando per età, elementisociodemografici, tradizionali fattori di rischiocardiovascolare (BMI, colesterolo HDL e LDL,sedentarietà, uso di alcohol, presenza di CHD,stroke, diabete mellito) IO si associa ad unrischio di mortalità aumentato del 1.7%

ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) Study, Rose KM et al. Circulation2006;114: 630-636 1

Kaplan-Meier survival curves by OH status.

Kathryn M. Rose et al. Circulation. 2006;114:630-636

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

The Malmö Preventive Project (Fedorowski et al. Eur Heart J 2010; 31: 85-9)

Fedorowski, A. et al. Eur Heart J 2010 31:85-91

Cardiovascular morbidity and mortality related to orthostatic hypotension: a meta-analysis of prospective observational studies

Fabrizio Ricci, Artur Fedorowski, Francesco Radico, Mattia Romanello, Alfonso Tatasciore, Marta Di Nicola, Marco Zimarino, Raffaele De CaterinaEur Heart J 2015;36:1609

Aims:- Relationship between OH and death- Relationship between OH and major adverse cardiac and cerebrovascular

events (CHD, Heart Failure, Stroke)

Results- 13 studies- 121913 patients- Median follow-up of 6 years

Conclusion: OH is associated with increased risk of all-cause death, CHD, HF and Stroke (independently of cardiovascular risk factors, gender and follow-up duration)

Outcomes of orthostatic hypotension in prospective observational studies.

Fabrizio Ricci et al. Eur Heart J 2015;36:1609-1617

Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2015. For permissions please email: journals.permissions@oup.com.

Total pooled population: 65174 ; median follow-up: 5 years

Elderly People

Prevalence rates of orthostatic hypotension (OH) by 5-year age groups (71 to 74, 75 to 79, 80 to 84, and 85+) in the Honolulu Heart Program cohort (n=3522).

Kamal H. Masaki et al. Circulation. 1998;98:2290-2295

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Orthostatic Hypotension Predicts Mortality in Elderly Men (73-91 yrs old)

by Kamal H. Masaki, Irwin J. Schatz, Cecil M. Burchfiel, Dan S. Sharp, Darryl Chiu, Daniel Foley, and J. David Curb

CirculationVolume 98(21):2290-2295

November 24, 1998

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

OI as a measure of physical fraility

OI as an independent predictor of 4-year all-cause mortality

Probability of mortality by orthostatic hypotension status.

Kamal H. Masaki et al. Circulation. 1998;98:2290-2295

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Dose-response relation of mortality and orthostatic changes in SBP and DBP. Age-adjusted dose-response relation of 4-year mortality rate with orthostatic change in SBP and DBP

separately.

Kamal H. Masaki et al. Circulation. 1998;98:2290-2295

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Orthostatic Hypotension and Risk of Cardiovascular Disease inElderly People: The Rotterdam Study

Germaine C. Verwoert et al. J Am Geriatr Soc 2008; 56:1816–1820

Aim: prognostic role of orthostatic hypotension for cardiovascular diseases in elderly

Population: 5064 subjects from Ommoord (Rotterdam), aged >55 yrs, 6-8 yrs follow-up

Results: - 17.8% had orthostatic hypotension- Prevalence higher in women than in men- Orthostatic hypotension was more prevalent with aging, in those using hypertensive

medication, with higher BMI, with systolic hypertension and diabetes mellitus

Conclusions Orthostatic hypotension increases the risk of CHD and all-cause mortality in elderlypeople

Key Points

• Ipotensione Ortostatica:relazioni con Mortalità e Morbilità Cardiovascolare

• Ipotensione Ortostatica come nesso causale? Il ruolo del sistema barocettivo, il problema della variabilità pressoria nelle 24 ore, il ruolodell’assunzione di acqua

• Ipotensione Ortostatica: Fattore indipendente e nesso causale di Mortalità e Morbilità Cardiovascolare

Etiopatogenesi

• Ipovolemia

• Alterazioni della regolazione nervosacardiovascolare

Mosqueda-Garcia et al. Circulation. 2000;102:2898

Meccanismi fisiologici coinvolti in risposta allo stimolo ortostatico

Cause principali

• Invecchiamento

• Allettamento

• Farmaci

• Sindromi da disfunzione del SistemaNervoso Autonomo centrale eperiferico

Invecchiamento

• Ipotensione Ortostatica in 7% degli anziani normotesi e 30% degli anziani con multipatologia

• Meccanismi fisiopatologici

- alterazioni riempimento ventricolare sn (disfunzione diastolica)

- alterazione meccanismi che si oppongono a riduzionedel volume intra-vascolare ( renina, aldosterone, angiotensina,vasopressina e sensazione di sete, peptide natriureticoatriale

- alterazione dell�autoregolazione vascolare cerebrale

- ridotta sensibilità barocettiva (risposta cronotropa e α-adrenergica vascolare)

Pulmonary afferents

100

0

REST 75° TILT

10 sec

HR(b/min)

MSNA

BP(mmHg)

RESP

CVP(mmHg)

150

50

5

-5Furlan et al, Circulation 2000; 101: 886

10 sec

BP

50

150 150

50

HR

130

50

130

50

REST

EKG

Resp.

MSNA

(mmHg)

TILT

(b/min)

Norepi 307 pg/ml 486 pg/ml

Epi 40 pg/ml 92 pg/ml

10 sec

Sindromi da Disfunzione del Sistema Nervoso Autonomo

- con interessamento del Sistema Nervoso Centrale:Morbo di Parkinson, Atrofia Multisistemica (Mutiple

Sytem Atrophy, MSA), tumori cerebrali (tronco encefalico, cervelletto, diencefalo)

- con interessamento del Sistema Nervoso Periferico: Diabete Mellito, Alcolismo, Sindrome Uremica, Neuropatia Paraneoplastica, Amiloidosi

- con interessamento del neurone Simpatico Post-gangliare:Ipotensione Ortostatica Idiopatica (Pure Autonomic Failure, PAF)

Morbo di Parkinson

• Ipotensione ortostatica nel 58% dei pazienti, di questi 62% con segni e sintomi da intolleranza ortostatica

• Alterazioni a carico dell�innervazione simpatica cardiaca (scintigrafia miocardica con MIBG e PET con fluorodopamina marcata)

• Alterazioni del controllo nervoso simpatico diretto ai vasi arteriosi

-100 -20 0 40-500

0120

-100 -20 0 40-20

0

20

-100 -20 0 40-13

0

13

Δ RR

(mse

c)Δ LF

/HF

Δ LF

SAP

(mmH

g2 )

Δ SAP (mmHg)

EFFECTS of 75� HEAD-UP TILT

Barbic et al Hypertension 2007;49:120

� Controlli

� PD (senza OH)

� PDOH (con OH)

Barbic et al Hypertension 2007;49:120

Ipotensione Ortostatica e Ipertensione Clinostatica

Clinostatic Hypertension and Orthostatic Hypotension lead to

Enhanced 24-hour mean blood pressure variability

which is a risk factor for

target organ (heart) disease

Lancet 2000; 355:725

Target organ damage

Hypotension/Hypertension Damage Mechanisms

Hypertensive episodes may cause cardiac and vascularstress leading to left ventricular hypertrophy and silent cerebral

infarction

Hypotensive episodes (i.e. post-prandial) may promote repetitive silent cardiac ischeamia in pts with coronary stenosis and stroke and deep white matter lesions in patients with atherosclerotic cerebrovascular disease.

Blood pressure variability in elderly patientsK. Kario, TG Pickering. Lancet 2000;355:1645

• L�acqua è un farmaco ad azione ipertensiva nel soggetto con ipotensione ortostatica e disautonomia e nell�anziano

Key Points

• Ipotensione Ortostatica:relazioni con Mortalità e Morbilità Cardiovascolare

• Ipotensione Ortostatica come nesso causale? Il problema della Variabilità Pressoria nelle 24 ore e il ruolodel sistema barocettivo e dell’assunzione di acqua

• Ipotensione Ortostatica: Fattore indipendente e nesso causale di Mortalità e Morbilità Cardiovascolare

Ipotensione Ortostatica e Ipertensione Clinostatica

• 50% dei Pz con Ipotensione Ortostatica neurogena hanno Ipertensione Clinostatica

• Meccanismi dell�Ipertensione Clinostatica:- Alterazione barocettiva arteriosa- Ipersensibilità α-adrenergica da denervazione- Incremento conseguente delle resistenze vascolari periferiche

• Problematiche cliniche dell�Ipertensione Clinostatica- limita impiego di farmaci pressori (orario di somministr.)- provoca danno d�organo- induce diuresi pressoria notturna

Definizione

Ipotensione Ortostatica: diminuzione della pressione arteriosa sistolica ≥ 20 mmHg o della diastolica ≥ 10 mmHg rispetto al clinostatismo dopo 3 minuti di ortostatismo

Ipotensione Ortostatica Fugace: temporanea diminuzione della pressione arteriosa entro 30 sec. dall�assunzione della posizione eretta

Ipotensione Ortostatica Ritardata: progressiva diminuzione dei valori pressori in ortostatismo dopo un periodo variabile di pressione stabile (tipica dell�anziano)

Arch Intern Med. 1995 May 8;155(9):930-5.Prevalence, predisposing factors, and prognostic importance of postural hypotension.Räihä I1, Luutonen S, Piha J, Seppänen A, Toikka T, Sourander L.

CONCLUSIONS: - Postural hypotension was common in an unselected elderly population. - The 10-year follow-up showed that postural diastolic, but not systolic, blood pressure drop predicted excess vascular mortality. - However, this association disappeared in the multivariate analysis, thus being related to background factors such as cardiovascular diseases.

347 subjects aged 65 years or older were studied in 1982. 10-year mortality of subjects and causes of death were recorded.

An abnormal postural systolic blood pressure drop (-20 mm Hg or less) after standing for 3 minutes was demonstrated in 28.0% of subjects. Of the participants, 184 (53%) had died and 163 were still alive. To determine the effect of postural hypotension on the 10-year mortality, the subjects who were alive and those who had died of vascular or nonvascular causes were compared. All of the examinations had been completed in 156 subjects who were still alive, in 109 subjects who had since died of vascular causes, and in 64 subjects who had died of nonvascular causes.

Sindromi da Disfunzione del Sistema Nervoso Autonomo

- con interessamento del Sistema Nervoso Centrale:Morbo di Parkinson, Atrofia Multisistemica (Multiple

Sytem Atrophy, MSA), tumori cerebrali (tronco encefalico, cervelletto, diencefalo)

- con interessamento del Sistema Nervoso Periferico: Diabete Mellito, Alcolismo, Sindrome Uremica, Neuropatia Paraneoplastica, Amiloidosi

- con interessamento del neurone Simpatico Post-gangliare:Ipotensione Ortostatica Idiopatica (Pure Autonomic Failure, PAF)

Pure Autonomic Failure (PAF)

Modified from Freeman R et al N Engl J Med 2008;358:615-24

Allettamento

• Riduzione relativa del volume plasmatico efficace per sua ridistribuzione al distretto centrale cardiopolmonare (incremento di pre-load,distensione atriale destra e liberazione di peptidenatriuretico)

• Rimodellamento ventricolare sinistro ( delledimensioni del ventricolo e della gittata pulsatoria)

• Diminuzione massa muscolare arti inferiori(particolarmente nell�anziano)

Farmaci

• Meccanismi- ipovolemia- interferendo con la risposta del sistema nervoso simpatico ( vasocostrizione venoarteriosa)

- vasodilatazione diretta ( resistenze vascolari)

• Classi- diuretici- bloccanti α-adrenergici,calcio-antagonisti e nitrati- antidepressivi triciclici- levo-Dopa

Fedorowski, A. et al. Eur Heart J 2010 31:85-91

Fedorowski, A. et al. Eur Heart J 2010 31:85-91

Fedorowski, A. et al. Eur Heart J 2010 31:85-91