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Accompagnare il paziente con scompenso

cardiaco: dalla cronicità all’end stage Alberto Pastore – Elena Piana

Bologna, 13 Maggio 2018

Bologna 13/05/18 Alberto Pastore - Elena Piana 1

Il sottoscritto Alberto Pastore

ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo

Stato-Regione del 5 novembre 2009,

dichiara che negli ultimi due anni NON hanno avuto rapporti diretti di finanziamento con

soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

che negli ultimi due anni hanno avuto rapporti diretti di finanziamento con i

seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:


La sottoscritta Elena Piana

ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo

Stato-Regione del 5 novembre 2009,

dichiara che negli ultimi due anni NON hanno avuto rapporti diretti di finanziamento con

soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

che negli ultimi due anni hanno avuto rapporti diretti di finanziamento con i

seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:


SCOMPENSO CARDIACO Sindrome clinica complessa, conseguente a danno strutturale e/o funzionale, in grado di alterare le

capacità di rilassamento e/o contrattilità dei ventricoli

Può essere conseguenza di una sindrome miocardica, valvolare, pericardica, endocardica ed aritmica

singolarmente o in combinazione


Scottish Intercollegiate Guidelines network. Management of chronic heart failure. Edinburgh: SIGN; March 2016

• SCOMPENSO CARDIACO ACUTO: quando le cause sono modificabili

• SCOMPENSO CARDIACO CRONICO: quando le cause permangono nel tempo



• Lo scompenso colpisce circa 1-3% della popolazione in generale

• 10% delle persone anziane

• In Italia oltre 1 milione di persone è affetta da questa patologia

• 1 paziente su 10 non sopravvive al primo ricovero ospedaliero

• 3 pazienti su 10 muoiono entro un anno dal primo ricovero

• Il 56,6% dei pazienti viene re-ospedalizzato entro un anno

A a Plotka et al. Patie t’s K o ledge of hea t failu e a d thei pe ceptio of the disease, Patie t P efe Adhe e ce 7; 1: 1459 - 1467

Nonostante sia una patologia ad elevata mortalità, superato il primo

anno questa è una sindrome destinata a cronicizzare


MALATTIA CRONICA

malattia di lunga durata, tendenzialmente lunga quanto la vita del soggetto. Questa procura

invalidità di vario grado; è dovuta a cause non reversibili; richiede speciali forme di

riabilitazione; impegna l'interessato ad osservare prescrizioni e, spesso, ad apprendere

un nuovo stile di vita


COME ASSISTERE IL PAZIENTE CON

SCOMPENSO CARDIACO CRONICO?


OBIETTIVI

•Ridurre i sintomi

•Migliorare la qualità di vita

•Aumentare l’ade e za ad uno stile di vita adeguato ed ai trattamenti farmacologici

•Controllare segni e sintomi di peggioramento

…..pe ….


EVITARE LE

RIACUTIZZAZIONI ED

AUMENTARE LA

SOPRAVVIVENZA


I PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO

CRONICO RICHIEDONO CONTROLLI

•Valutazione clinica della capacità funzionale, della ritenzione idrica, del ritmo cardiaco, dello stato cognitivo e nutrizionale

•Esame della terapia farmacologica (necessità di modifiche, valutazione effetti indesiderati)

•Esami ematochimici

•Valutazione della presenza di depressione


National collaborating for chronic conditions, National Institute for Clinical Excellence (NICE). Chronic heart failure: national clinic guideline for diagnosis and management in primary e secondary care

PROMUOVERE L’AUTOCURA

- Educare il paziente ed il care giver a riconoscere e monitorare segni e sintomi dello scompenso cardiaco

- Iniziare il piano educativo non appena le condizioni del paziente lo consentano, fornendo le informazioni

utili già du a te l’ospedalizzazio e

- Utilizzare una comunicazione semplice e chiara, ascoltando il paziente e rispettando i suoi punti di vista

e le sue preferenze


ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, European Heart Journal, 2016

Per rendere autonomo il paziente nella gestione

della sua malattia


INTERVENTI

EDUCATIVI


ATTIVITA’ FISICA

L’alle a e to migliora la tolleranza allo sforzo attraverso un adattamento della muscolatura periferica, senza effetti avversi sulla funzione cardiaca

•PAZIENTI CLASSE NYHA II e III:

Passeggiate veloci, esercizi di resistenza che migliorino la qualità di vita ed i sintomi senza effetti negativi emodinamici

•PAZIENTI PIU COMPROMESSI:

Sessioni di 5-10 minuti, 3-5 volte la settimana

I BENEFICI OTTENUTI DI PERDONO DOPO 3 SETTIMANE DI INATTIVITA’, FONDAMENTALE LA CONTINUITA’



DIETA

•Controllare la quantità di sale, non aggiungere sale ai cibi in tavola, evitare cibi salati e conservati, evitare i sostituti del sale

•Dieta ipocalorica in pz obesi

•Aumentare il peso in pz con cachessia cardiaca, preferendo piccoli pasti frazionati nella giornata

CONTROLLO DEI LIQUIDI

•È indicato un apporto di liquidi pari a 1,5-2 lt/die, in pazienti con scompenso cardiaco avanzato è consigliato 1 lt/die



CONTROLLO DEL PESO CORPOREO

Incoraggiare il paziente a pesarsi giornalmente ad un determinato orario e a riferire qualsiasi aumento al medico curante (campanello d’alla e au e to > ,5-2 kg in 2 giorni)



ALCOOL

•Astensione dal consumo di alcolici, se scompenso cardiaco alcool correlato

FUMO

•Astensione dal fumo

ATTIVITA’ SESSUALE

•I pazienti in classe NYHA III e IV hanno un rischio maggiore di riacutizzazione dello scompenso cardiaco



FAR CAPIRE AL PAZIENTE L’IMPORTANZA DELL’ADESIONE AL PROGRAMMA

TERAPEUTICO

la discordanza con il trattamento farmacologico può aumentare il rischio di

riammissioni in ospedale, comportare degenze più lunghe e peggiorare i sintomi


Educa e il pazie te all’adesio e al trattamento farmacologico

Spiegare gli effetti indesiderati ed avversi dei farmaci

Spiegare quali farmaci dovrebbero essere evitati o usati con cautela in associazione alle terapie per lo scompenso cardiaco



Il paziente con scompenso cardiaco:

dalla cronicità all’end stage

Negli ultimi venticinque anni, lo Scompenso Cardiaco (SC) è stato oggetto di importanti progressi terapeutici e

prognostici senza tuttavia riuscire a modificare la p og essio e della patologia; l’ospedalizzazio e, co

conseguenti disabilità e alti tassi di decessi costituiscono ancora un problema di entità rilevante.

Joseph G. Roge s et al: Palliati e Ca e i Hea t Failu e The PAL-HF Ra do ized, Co t olled Cli ical T ial , Jou al of the American College of Cardiology, vol. 7 0 N. 3 , 2 0 1 7


Il paziente con scompenso cardiaco: dalla

cronicità all’end stage


Bibliografia 1.Joseph G. Roge s et al: Palliati e Ca e i Hea t Failu e The PAL-HF Ra do ized, Co t olled Cli ical T ial , Journal of the American College of Cardiology, vol. 7 0 N. 3 , 2 0 1 7 2.Lisa LeMond, Sarah J Goodlin: Ma age e t Of Hea t Failu e I Patie ts Nea i g The E d Of Life , Volume 1 Issue 1 Spring 2015 3.Da id J. et al Whellan Consensus Statement End-Of-Life Care In Patients With Heart Failure , J Cardiac Fail 2014;20:121e134 4.Habal MV, Garan AR: Lo g-term management of end-stage hea t failu e , Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2017 Jun;31(2):153-166 5.Rutledge T, Reis VA, Linke SE, Greenberg BH, Mills PJ: Dep essio i hea t failu e a eta-analytic review of p e ale ce, i te e tio effects, a d associatio s ith cli ical outco es , Journal of the American College of Cardiology, Volume 48, Issue 8, 17 October 2006, Pages 1527-1537 6.Cheryl Westlake, Valerie Joy Smith, Nursing concerns with palliative care and at the end-of-life in patients with heart failure Nursing: Research and Reviews 2015:5 33–47 7.Symptom control guidelines for patients with end-stage Heart failure and criteria for referral for specialist palliative care, Northern England Clinical Networks NHS, 2009 8.Palliative and End of Life Care Guidelines Symptom control for cancer and non-cancer patients Northern England Clinical Networks NHS, 2016

9.Montano A, & Flebus, G.B. (2006): P ese tazio e del Be k Dep essio I ve to y- Seconda Edizione (BDI-II):

o fe a della st uttu a ifatto iale i u a pio e di popolazio e italia a , PSICOTERAPIA COGNITIVA E COMPORTAMENTALE, 12(1), 67-82

https://www.radcliffecardiology.com/authors/lisa-lemond

https://www.radcliffecardiology.com/authors/sarah-j-goodlin

https://www.cfrjournal.com/journals/editions/cfr-spring-2015-volume-1-issue-1-spring-2015


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Habal%20MV%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29110789

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Garan%20AR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29110789

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29110789


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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mills%20PJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17045884

https://www.sciencedirect.com/science/journal/07351097

https://www.sciencedirect.com/science/journal/07351097

https://www.sciencedirect.com/science/journal/07351097/48/8

END STAGE HF

Stadio terminale o fine trattamento


END STAGE HF • Ripetute > ospedalizzazio i e accessi i PS pe SC ell’a o p ecede te. • Progressivo deterioramento della funzionalità renale.

• Perdita di peso senza altre cause (cachessia cardiaca).

• Intolleranza a ACE inibitori per ipotensione e/o insufficienza renale.

• Intolleranza ai beta bloccanti per peggioramento di SC o ipotensione.

• Frequente ipotensione sistolica (< 90 mmHg).

• Dispnea persistente anche a riposo.

• Incapacità di compiere brevi tragitti per dispnea e/o astenia.

• Necessità di aumentare la dose di diuretico.

• Progressiva riduzione del sodio sierico, in genere < 133 mEq/L.

• Frequenti shock da ICD.

Yancy C, Jessup M, et al. 2013 ACCF/AHA Guidelines for the Management of Heart Failure. JACC. 2013;62 (16):e147-e239.


End stage HF

Il trattamento farmacologico e non farmacologico dello scompenso ha come fi alità uelle di e ita e l’i so ge za, idu e la p og essio e della

malattia, p oc asti a e la co pa sa e poi l’agg a a si dei si to i, ritardare la morte. Si fanno sforzi pe ch l’assiste za sia la piu efficace possibile, si

creano percorsi facilitati, si intessano reti, si istruisce e coinvolge il paziente stesso nella gestione della sua malattia avendo ormai

riconosciuto il valore terapeutico della sua compliance. Tuttavia, ad un certo punto, nulla sembra piu sollevare il paziente dai suoi sintomi.

Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to revise the 1995 guidelines for the evaluation and management of heart failure). Circulation 2001; 104: 2996-3007.




La fase avanzata dello scompenso cardiaco è caratterizzata da un quadro clinico in cui, nonostante i trattamenti, i sintomi quali congestione polmonare e ipoperfusione tissutale persistono, associati ad un elevato carico di

sofferenza psico-fisica.

• Lisa LeMond, Sarah J Goodlin: Ma age e t Of Hea t Failu e I Patie ts Nea i g The E d Of Life ,Volume 1 Issue 1 Spring 2015 • Da id J. et al Whellan Consensus Statement End-Of-Life Care In Patients With Heart Failure , J Cardiac Fail 2014;20:121e134


https://www.radcliffecardiology.com/authors/lisa-lemond

https://www.radcliffecardiology.com/authors/sarah-j-goodlin




I sintomi in questa fase sono spesso riconducibili a dispnea ingravescente, affaticamento, disturbi addominali, importanti edemi

declivi e cachessia; la disfunzione renale ed epatica spesso complicano ulteriormente il quadro clinico.

I sintomi nella fase terminale possono essere fluttuanti, rendendo difficile la stima della prognosi.

Habal MV, Garan AR: Lo g-term management of end-stage hea t failu e , Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2017 Jun;31(2):153-166


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Habal%20MV%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29110789

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Garan%20AR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29110789


La prognosi dello SC è paragonabile a quello delle neoplasie con un carico sintomatologico gravoso e mortalità elevata?

I pazienti e i famigliari si trovano di fronte a molteplici problematiche che richiedono un approccio multidisciplinare?

Cure palliative?

QUESITO….


Qua do le a i ca diologiche so o state tutte utilizzate (e di questo si fatta

verifica critica), l’assiste za al pazie te ormai terminale ancora un compito del

cardiologo?


Lo scopo è focalizzato al miglioramento della sintomatologia e della qualità di vita dei pazienti e dei

famigliari

Cure palliative


Definizione di cure palliative

Rappresentano un approccio multidisciplinare e globale ai pazienti con malattia avanzata e progressiva.

Favoriscono il controllo del dolore e degli altri sintomi e il supporto ai problemi psicologici, sociali e spirituali.

Vanno applicate precocemente, insieme al trattamento attivo della malattia di base (cure simultanee)

Migliorano la ualità della vita del paziente e della famiglia

http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en


Scopi delle cure palliative Rispettare la vita e considerare il morire come un evento

naturale

Non facilitare ritardare la morte

Fornire sollievo dal dolore e da altri sintomi angoscianti

Integrare gli aspetti psicologici e spirituali nella cura del malato

Offrire un sistema di supporto per aiutare i pazienti a vivere il piu attivamente possibile sino alla morte

Offrire un sistema di supporto alla famiglia per far fronte alla malattia dei pazienti e al proprio lutto

http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en


Expected outcomes of early

palliative care approach Good death in the most appropriate location.

Better pain and symptom management.

Better long term outcomes for bereaved relatives.

Improved experience of care.

Better quality of care.

Lower health care costs.

Zhang et al. Arch Intern Med 2009:194:480-488


Cosa fare della terapia

farmacologica?

Sospendere farmaci che migliorano la prognosi (ACEI- Beta Bloccanti, nitrati, vasodilatatori).

Continuare farmaci che alleviano i sintomi (diuretici- inotropi a basse dosi).

Incrementare farmaci che alleviano i sintomi di sofferenza del malato con SC avanzato (dispnea,dolore,depressione).


Dove dovrebbe morire il

malato?

A casa: ADI? Ospedalizzazione domiciliare? Hospice?

Collocato dove? Riabilitazione?

Reparto per acuti? UTIC?


CONCLUSIONI:

Le cure palliative possono evitare o ridurre le ospedalizzazioni in reparti per acuti e contribuire al contenimento dei costi crescenti dei pazienti affetti

da SC

Cosa possiamo fare?

Sfida per il futuro?


Og i ualvolta la alattia sia t oppo fo te ispetto ai i edi a disposizione, il medico certamente non dov a aspettarsi che

possa avere la meglio.....Tentare un trattamento futile significa

ost a e u ’ig o a za he e alleata della follia. Hippocratic Corpus in Reiser, Dick and Curran, 1977.

Pe olo o le ui vite e a o se p e i u o stato di ala/a

interiore, Asclepio non te to di prescrivere un regime che facesse

della lo o vita u a ise ia p olu gata. Platone, Repubblica.


GRAZIE PER L’ATTENZIONE


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