Ipertensione Polmonare Secondaria:

Clinica e Terapia

S.O.C. DI MEDICINA INTERNAAZ. OSP. PUGLIESE-CIACCIOCATANZARO

Dr Salvatore Mazzuca

PAH

LV Systolic or DiastolicDysfunction↑LAP

ILDPVOD

Diagnosi sempre tardiva

24%

63%

12%

1%

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0WHO FC I WHO FC II WHO FC III WHO FC IV

n = 674

Humbert M, et al. Am J Respir Crit Care Med 2006.

%

Perché?• Sintomi aspecifici

– dispnea– affaticamento – vertigini– dolore toracico – edema periferico

• Necessità di diagnosi differenziale per escludere altre malattie

– BPCO– anemia – scompenso cardiaco– asma

Lo screening è efficace per diagnosticare la malattia

1%

24%

75%

12%

Pati

en

ts (

%)

63%

100

80

60

40

20

0I II III IV

44%

28%

11%

II III IV

Pati

en

ts (

%)

39%

No screening1 With screening2

WHO FC WHO FC

1Hachulla et al. Arthritis Rheum 2005; 2Humbert et al. Am J Respir Crit Care Med 2006

100

80

60

40

20

0

La prognosi è correlata alla classe funzionale

FC III

FC IV

D’Alonzo et al. Ann Internal Med 1991; Kato et al. Cancer 2001; Bjoraker et al. Am J Resp Crit Care Med 1998

Idiopathic pulmonary fibrosis

Advanced breast cancer

Advanced lung cancer

2.6 years

6 months

20 4

2.8 years median survival

(natural history)

Early identification of PAH patients can help save lives

FC I/II

1 3 5

~5 years

in caso di rilievo incidentale di segni all’ECG o al radiogramma

del torace

Sospetto Clinico di PH

in caso di insorgenza di dispnea, faticabilità, ripetute

sincopi senza motivi...

in tutte le condizioni patologiche che

possono complicarsi con l’ipertensione

polmonare

10

Quali sono i più comuni segni/sintomi iniziali in PH?

•

11Miyamoto et al Am J Respir Crit Care Med 2000;161:487-492

Distanza percorsa < 332 m (n = 22)Distanza percorsa < 332 m (n = 22)

Distanza percorsa Distanza percorsa 332 m (n = 21) 332 m (n = 21)

MesiMesi

00

2020

4040

6060

8080

100100

% d

i sop

ravv

iven

za%

di s

opra

vviv

enza

00 1010 3030 40402020 5050 6060

p < 0.001p < 0.001(logrank test) (logrank test)

12 April 8, 2023

I.I. Sospetto Sospetto

II.II. Ricerca Ricerca

I.I. Identificazione della classeIdentificazione della classe

II.II. ValutazioneValutazione

Sintomi ed esame FisicoProcedure di screeningRiscontro incidentale

ECGRadiografia del toraceEcocardiografia transtoracica Test di funzionalità polmonare;emogas

Scintigrafia polmonare V/PTAC Alta risoluzioneTAC spiraleAngiografia polmonare

TipoEsami ematochimici e immunologiciTest HIVEco addominale

Capacità d’esercizio 6 MWT, Peak VO2

Emodinamica Cateterismo destro e test vasoreattività

Algoritmo diagnostico

Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension 2009

Algoritmo diagnostico Linee Guida ESC 2009

DLCO IN PHDLCO IN PH

La riduzione della DLCO può essere dovuta alla fibrosi sia per ispessimento di membrana, sia per perdita di volume polmonare, ma anche per le lesioni vasculitiche.

Una riduzione della DLCO isolata, senza anomalie spirometriche può essere segno di sviluppo di ipertensione polmonare.

18

Ecocardiografia dopplerEcocardiografia doppler

Ipertensione arteriosa polmonare di grado lieve presente in caso di rilievo di una pressione sistolica in arteria polmonare

pari a 36 - 50 mmHg, che corrisponde ad una velocità di rigurgito tricuspidalico pari a 2,8 – 3,4 m/sec

JACC, CHEST 2004

Markers sierologici della sopravvivenza

• Plasma brain natriuretic peptide

(valore <180 aspettativa di vita alta). Nagaya N. 2000

• Norepinephrine Nootens M. 1995

• Uricemia valore <6,4 aspettativa di vita maggiore

• Troponina Torbicki A. 2003

• Iperespressione 5-HTT gene polymorfism > severità PAH

Nagaya N. 1999

Secondary ( Non Category- 1) Pulmonary Hypertension

Pulmonary Hypertension Due to left heart disease(group 2)

Classificazione Emodinamica

Secondary ( Non Category- 1) Pulmonary Hypertension

Pulmonary Hypertension Due to left heart disease(group 2)

POST –CAPYLLARY PASSIVE PHTranspulmonary pressure gradient ( mean PAP – mean PWP)and PVR are within the normal range

POSTCAPYLLARY REACTIVE PHTranspulmonary pressure gradient is increased:PAP is greater than that PWPPVR is increasd

Fibrous intimal thickeningMarked Lynphatic dilationCongested alveolar capillaries

An increase in pulmonary arteriesvasomotor toneVasoconstrictive reflexes arising fromstretch receptors localized in the lefttrium and pulmonary veins

Endothelial dysfunction of pulmonary arteries that may favour vasoconstriction and proliferationof vessel wall cells

PULMONARY HYPERTENSION DUE TO LEFT HEART DISEASE ( group 2)

Secondary ( Non Category- 1) Pulmonary Hypertension

Pulmonary Hypertension Due to left heart disease(group 2)

Secondary ( Non Category- 1) Pulmonary Hypertension

Pulmonary HypertensionDue to lung diseaseand/or Hypoxaemia(group 3)

CLASSIFICAZIONE EMODINAMICA

Secondary ( Non Category- 1) Pulmonary Hypertension

Pulmonary HypertensionDue to lung diseaseand/or Hypoxaemia(group 3)

I sintomi clinici ed i segni fisici dell’ ipertensione polmonare sono difficilmente identificabili nei paz con patologia respiratoria. Inoltre, nella BPCO, l’edema periferico può non essere il segno di insuff del ventricolo Dx, poiché può essere l’effetto dell’ipossiemia ed ipercapnia sul sistema renina – angiotensina- aldosterone.Una concomitante patologia del cuore Sx, che è comunemente associata con la patologia cronica respiratoria, può anche contribuire ad aumentare la PAPs.

Secondary ( Non Category- 1) Pulmonary Hypertension

Pulmonary HypertensionDue to lung diseaseand/or Hypoxaemia(group 3)

Pulmonary muscolar artery:Aboundant amount of elastinaAnd collagen in the intimal layer

PULMONARY HYPERTENSION DUE TO LUNG DISEASE (group 3)

Pulmonary muscolar artery:Aboundant amount of elastinaAnd collagen in the intimal layer

Hypoxic vasoconstriction

Mechanical stress of hyperinflated lungs

Loss of capillaries

Inflammation

Toxic effects of cigarette smoke

Endothelin-1Angiotensin II

serotonin

NOPGI2

ANPAdrenomedullin

Vasoconstrictors = vasodilators

Normal

Endothelin-1Angiotensin II

serotonin

NOPGI2

Vasoconstrictors > vasodilators

Pulmonary hypertension

ANPAdrenomedullin

Minimal resting tone Increased toneVascular remodelling

LO SQUILIBRIO TRA VASOCOSTRITTORI E LO SQUILIBRIO TRA VASOCOSTRITTORI E VASODILATATORI CONTRIBUISCE ALLA PHVASODILATATORI CONTRIBUISCE ALLA PH

PULMONARY HYPERTENSION DUE TO LUNG DISEASE (group 3)

Recommendations for PH due to Lung Disease

Secondary ( Non Category – 1) Pulmonary Hypertension

Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension( Group 4)

IPERTENSIONE POLMONARE CRONICATROMBOEMBOLICA

Causata da ostruzione delle principali diramazioni dell’arteria polmonare da ripetuti episodi di embolia polmonare e dalla particolare organizzazione/progressione di questi emboli

IPERTENSIONE POLMONARE CRONICATROMBOEMBOLICA

EMBOLIA POLMONAREEMBOLIA POLMONARERisoluzione completa(minoranza dei casi)

Risoluzione parziale(maggioranza dei casi)

Progressione verso

ipertensione polmonare ?0,1%

Secondary ( Non Category – 1) Pulmonary Hypertension

Ostruzione delle piccole arterie elastiche subsegmentali

Ostruzione nelle piccole arterieMuscolari: ispessimento della media, proliferazione intimale,lesione plessiforme

Piccole arterie muscolari eArteriole distali ai grossi vasi elastici ostruiti

Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension( Group 4)

CLASSIFICAZIONE EMODINAMICA

Secondary ( Non Category – 1) Pulmonary Hypertension

Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension( Group 4)

Obstructive lesions identicalto those observed in PAH

Shear stressPressureInflammationRelease of cytochines andVasculotrophic mediators

CC, 18 yo, CC, 18 yo, ff

PPHPPH

CE, 63 CE, 63 yo, fyo, f

CTEPHCTEPH

Esami per diagnosi differenziale:Esami per diagnosi differenziale:

Scintigrafia polmonare perfusionaleScintigrafia polmonare perfusionale

Secondary ( Non Category – 1) Pulmonary Hypertension

Pulmonary HypertensionWith unclear and / orMultifactorial mechanism( Group 5)

Pulmonary HypertensionWith unclear and / orMultifactorial mechanism( Group 5)

CONCLUSIONI

CONCLUSIONI