IPERTENSIONE IPERTENSIONE ARTERIOSAARTERIOSA

IPERTENSIONE IPERTENSIONE ARTERIOSAARTERIOSA

REGOLAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA

• Volume sanguigno• Resistenze vascolari

• Sistema Renina-angiotensina• Sistema nervoso autonomo• Fattori ormonali (adrenalina,

aldosterone, cortisonici)• Regolazione periferica (ossido nitrico-

endotelina)

Angiotensinogeno

Azione vasocostrittrice (controllo distrettuale)

Essudazione Infiammatoria

Contrazione

Proliferazione Fibrosi

Cellula muscolare liscia vascolare Fibroblasto

CELLULE ENDOTELIALICELLULE ENDOTELIALI

in risposta a stimoli locali

Ipertensione essenziale

Ipertensione secondaria

Ipertensione ArteriosaClassificazione

Eziologia

L’ipertensione essenziale si svuluppa nel tempo come conseguenza di una complessa interazione tra geni, che ne determinano la suscettibilità, e fattori ambientali.

Patogenesi

GITTATA CARDIACA

RESISTENZE VASCOLARI

PRESSIONE ARTERIOSA

PA = GS x RV

Aumento delle resistenze vascolari?

↑Na (assunzione,renina-angiotensina, aldosterone, nefroni ischemici)

↑Insulina (ritenzione Na, ipertrofia pareti vascolari, stimolazione simpatica)

Iperreattività simpatico

CLASSIFICAZIONE

Classificazione PA PAS mmHg PAD mmHgNormale <120 e <80

Preipertensione 120–139 o 80–89Ipertensione Stadio I 140–159 o 90–99 Ipertensione Stadio II >160 o >100

BENEFICI DELLA NORMALIZZAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA

RIDUZIONE

Ischemia cerebrale 35–40%

Infarto del miocardio 20–25%

Scompenso cardiaco 50%

IPERTENSIONEIPERTENSIONE

Insuf. RenaleInsuf. Renale Morte per Pat. Morte per Pat. Cardio/Cerebro Cardio/Cerebro

vascolarevascolare

Aterosclerosi

Ipertrofia VSDisfunsione endoteliale

Microalbuminura

Macroproteinuria

Sindrome nefrosica

IMA e Stroke

Rimodellamento

Dilatazione ventricolare

Disfunsioni Cognitive

Insufficienza cardiaca

Stroke secondario

• Per le persone oltre i 50 anni, il controllo della PA sistolica è più importante di quello della PA diastolica per prevenire le malattie cardiovascolari

• A partire dai valori di 115/75 mmHg il rischio di malattie cardiovascolari raddoppia ogni aumento di 10-20 mmHg della PA

• Le persone normotese a 55 anni hanno il 90% di probabilità di sviluppare ipertensione

• Valori di 120-139 mmHg di PAS o di 80-89 mmHg di PAD devono essere considerati come uno stato preipertensivo che richiede modificazioni dello stile di vita per prevenire patologie cardiovascolari

Metodo Descrizione

In ambulatorio Due letture, a distanza di 5 minuti, con paziente seduto. Confermare le letture elevate con la misurazione al braccio controlaterale

Monitoraggio Assenza di una diminuizione del 10-20% durante il sonno può indicare un rischio aumentato di malattia CV

Automisurazione Fornisce informazioni sulla risposta alla terapia.

PRESSIONE ARTERIOSA MISURAZIONE

Il paziente non dovrebbe fumare o assumere caffè per almeno 30’ prima della misurazione

Il paziente dovrebbe rimanere seduto comodamente per almeno 5’ prima della misurazione

Il paziente non dovrebbe parlare durante la misurazione

Il braccio del paziente dovrebbe essere disteso e non deve essere presente alcuna costrizione del braccio utilizzato per la misurazione

Il bracciale deve essere idoneo: dovrebbe circondare almeno l’80% del braccio

Il braccio deve essere a livello del cuore

Il fonendoscopio deve essere posto sull’arteria brachiale

Il bracciale gonfio deve occludere l’arteria

Sgonfiare al ritmo di 2-3 mm/sec

Misurare PAS (primo battito) e PAD (ultimo battito) con la precisione di 2 mm Hg

Ripetere la misurazione dopo 2 min

VALUTAZIONEHa tre obiettivi:

• Individuare lo stile di vita ed identificare altri fattori di rischio o disordini concomitanti in grado di influenzare la prognosi (soprattutto rischio CV) e la terapia

• Individuare le cause identificabili dell’ipertensione

• Individuare la presenza o l’assenza di danno agli organi bersaglio o la presenza di malattia CV.

Fattori di Rischio per malattia CV

Dieta ipercalorica, iperlipidica, ad alto contenuto di sodio Tabagismo Obesità* (BMI >30 kg/m2) Scarsa attività fisica Dislipidemia* Diabete mellitus* Microalbuminuria o GFR <60 ml/min

Età (> 55 anni per gli uomini, >65 anni per le donne)

Storia familiare di malattia CV precoce (uomini < 55anni; donne <65 anni)

* Insieme con l’ipertensione componenti della malattia metabolica

CAUSE IDENTIFICABILI DI IPERTENSIONE

•Apnea durante il sonno• Iatrogena (steroidi, CyA, eritropoietina)• Insufficienza renale cronica• Ipertiroidismo •Aldosteronismo primario•Malattia renovascolare•Sindrome di Cushing’•Feocromocitoma•Coartazione aortica

DANNI AGLI ORGANI BERSAGLIO

cuore– Ipertrofia ventricolare sinistra– Angina o infarto miocardico– Stenosi coronarica– Scompenso cardiaco

cervello– Ischemia o attacchi ischemici transitori

Insufficienza renale cronica Malattia arteriosa periferica Retinopatia

Analisi di Laboratorio• Esami di routine

– ECG– Esame delle urine– Glicemia ed emocromo – Creatinina, azotemia, K, Ca – Profilo lipidico (HDL, LDL, colesterolo, trigliceridi)

• Esami opzionali – Proteinuria nelle 24h e rapporto albumina/creatinina – Esame del fondo oculare

Esami più approfonditi per evidnziare le cause “identificabili” dell’ipertensione non sono indicati in assenza di sintomi specifici o di insuccesso della terapia

Obiettivi della terapia

•Ridurre la morbilità e la mortalità per malattie cardiovascolari e renali.

•Trattamento dei pazienti per ottenere valori di PA <140/90 mmHg e di PA <130/80 mmHg in pazienti diabetici o con insufficienza renale

•Raggiungere gli obiettivi specialmente nei pazienti >50 anni di età.

Perdita di peso se in eccesso

Ridurre l’assunzione di Na ≤ 100 mmol/die (2.4 g sodio, 6 g sale)

Aumentare l’esercizio fisico aerobico (30-45 min/die)

Limitare l’assunzione di alcool a 30 ml; eliminare i super alcolici

Mantenere un’adeguata assunzione di K (90 mmol/die)

Assumere una dieta ricca in frutta, vegetali, povera di grassi soprattutto saturi

Smettere di fumare

Modificazione delle abitudini di vita

Modificazione delle abitudini di vita

Modifiche Riduzione della PAS(approssimativa)

Riduzione di peso 5–20 mmHg/10 kg persi

Dieta (DASH ) 8–14 mmHg

Riduzione del sale nella dieta

2–8 mmHg

Attività fisica 4–9 mmHg

Riduzione del consumo di alcool

2–4 mmHg

Terapia Farmacologica

• Antagonisti del sistema renina-angiotensina– Agonisti competitivi dell’angiotensina II– ACE- inibitori

• Calcio antagonisti

• Inibitori adrenergici– αbloccanti centrali– α agonisti centrali– β bloccanti

• Diuretici

• Vasodilatatori

FARMACI MECCANISMO

Contraccettivi orali Ritenzione di sodio, aumentano ilivelli di angiotensinogeno, facilitano l’azione delle catecolamine

Alcool Attiva il sistema nervoso simpatico, incrementa la secrezione di cortisolo, incrementa I livelli intracellulari di calcio

Amfetamine Incrementano le resistenze vascolari periferiche

FANS Ritenzione di sodio, vasocostrizione renale, interferiscono con tutti i farmaci antiipertensivi: diuretici, BB, ACEI, ARB

Corticosteroidi Malattia di Cushing iatrogena

Antidepressivi triciclici Inibiscono sostanze del SNC ad azione simpaticolitica

Ciclosporina A Vasocostrizione renale e sistemica

Eritropoietina Vasocostrizione sistemica

Cocaina Vasocostrizione sistemica

Marijuana Incremento della PA sistolica

Farmaci con effetti ipertensivi

• Il trattamento dell’ipertensione rallenta la progressione della malattia renale.

• Farmaci con azione renoprotettiva:

• Inibitori dell’Angiotensina-convertasi (ACEI)

• Calcio antagonisti (No diidropiridine)

Nefropatia Non Diabetica

Nefropatia Diabetica

• Una bassa pressione arteriosa rallenta la diminuizione del rate di filtrazione

• Gli ACE inibitori rallentano la progressione della nefropatia diabetica indipendentemente dalla PA

Ipertensione essenziale

Ipertensione secondaria

Ipertensione ArteriosaClassificazione

Ipertensione da malattia renovascolare

Segni clinici di ipertensione

da cause renali• Comparsa di ipertensione sotto i 25 anni di

età o sopra I 55

• Soffio addominale• Ipertensione refrattaria, accellerata o

maligna

• Insufficienza renale non diagnosticata con o senza ipertensione (particolarmente se il sedimento urinario risulta normale)

• Insufficienza renale acuta dopo trattamento anti-ipertensivo ( ACE inibitori)

• Rene piccolo unilaterale

Malattia renovascolare esami clinico-strumentali

Scintigrafia renale Duplex Doppler scanning Angiorisonanza aorto-renale (MRA) Angiografia con TAC a spirale

• Angioplastica transluminale renale percutanea (PTRA)

• Stenting dell’arteria renale• Bypass

Malattia renovascolare Trattamento

CRISI IPERTENSIVACRISI IPERTENSIVA

Con il termine emergenza ipertensiva o crisi ipertensiva si intende un severo rialzo della pressione arteriosa (PAD ≥ 130 mmHg)che in breve determina un danno acuto agli organi bersaglio (cervello, cuore, reni, retina, vasi)

Richiede ospedalizzazione e rapida riduzione dei valori pressori mediante terapia parenterale

– nitroprussiato di sodio

– La PA media deve essere ridotta del 20% entro la prima ora.

– La PA diastolica deve essere ridotta a 100 to 110 mm Hg).