DEFICIT DI POMPA STIMOLAZIONE SIMPATICA VASOCOSTRIZIONE RITENZIONE IDRO-SALINA SISTEMA renina-...
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DEFICITDI POMPA
STIMOLAZIONESIMPATICA
VASOCOSTRIZIONE
RITENZIONE IDRO-SALINA
SISTEMArenina-
angiotensina-aldosterone
PRESSIONE VENOSA
PORTATA CARDIACA
dispneaedemi
astenia
inotropi
β-bloccanti
ACE-inibitorisartani
vasodilatatori
diuretici
FOSFOLIPASI C α
FOSFODIESTERASI
ADENILCICLASI β
Canale del sodio
Canale del calcio
PompaNa/K ATPasi
scambiatoreNa/Ca
Ca++
1Ca++
Ca++
Ca++Ca++
3Na+
Na+
TROPONINA C
ACTINA-MIOSINA
reticolosarcoplasmico
Ca-ATPasi
IP3
AMPc
AMP
3Na+
2K+
1Ca++
3Na+
Meccanismi inotropi
stimol. αstimol.
strofantidina
controllo
M controllo
Ca-sensitizer
GLICOSIDI DIGITALICI
AZIONI CARDIACHE EFFETTO CLINICO
DIRETTE(inibiz. ATPasi)
Meccaniche Effetto inotropo + portata cardiaca
Elettriche
durata potenziale d’azione
intervallo QT
+ post-potenziali tardiviaritmie ipercinetiche
automatismo
potenziale di membranaaritmie ipocinetiche
INDIRETTE(vagomimetiche)
Elettriche automatismo NSA bradicardia
conduzione NAV intervallo PQ (blocchi)
refrattarietà NAV effetto antiaritmico
frequenzacardiaca
indicecardiaco
pressionevenosacentrale
Effetti emodinamici dei digitalici nei sani e nei cardiopatici
resistenzaarteriosa
pressionearteriosa
media
strofantina G (1mcg/mL)
Effetti dei digitalici sulle fibre di Purkinje
tempo
ECG normale
effettodigitalico
post-potenziali
ALDOSTERONE
RENINA
DIGOSSINA
Inibizione della secrezione di renina
Effetto della digossina sulla mortalità
da qualunque causa
da aggravamentodello scompenso
Concentrazione di digossina e mortalità
Concentrazione digossina e ospedalizzazione
Padrini R, et al. Br J Clin Pharmacol. 1999;48:743-9.
CAD
IDC
EFFETTI della (±) dobutamina• 1-agonista• 2-agonista
EFFETTI della (+) dobutamina• -agonista
EFFETTI della (-) dobutamina• -agonista parziale (debole)
Circulation 1978; 58: 466-475
(dosaggi: g/Kg/min)
frequenzacardiaca
extrasistoliventricolari
Circulation 1978; 58: 466-475
resistenze vasali sistemiche resistenze vasali polmonari
Circulation 1978; 58: 466-475
doppio prodotto: frequ. x PAS (consumo miocardico di O2)
pressione di riempimentoventricolo sn
Circulation 1986; 73: III-175
resistenze vascolari sistemiche
contr
att
ilità
card
iaca
dobutamina
milrinone
nitroprussiato
Effetti a lungo termine degli inibitori della PDE(milrinone)
pazienti in classe NYHA IV
tutti i pazienti
SOPRAVVIVENZA
SOSPENSIONEDEL FARMACO
• Metabolita attivo con emivita lunga (80-96 h)
Ca sensitizerpuro (EMD 57033)
levosimendano
placebo
strokevolume
HR
C.I.
PCWP
levosimendano
placebo
resistenze sistemiche
resistenze polmonari
Mortalità vs placebo (follow-up: 1-180 gg)
Mortalità vs dopamina (follow-up: 1-180 gg)
( J Cardiothor Vasc Anesth 2010: 24: 51-57 )
digitalici dobutamina inibitori FDE III levosimendano
Effetto
inotropomoderato1 intenso2 intenso intenso
Effetto cronotropo
negativo3 modesto positivo modesto
Effetto
lusitropoassente presente presente assente
Effetto vasodilatatore
assente modesto presente presente
Rendimento energetico
invariato ridotto ridotto invariato (?)
Latenza dell’effetto
lunga breve breve breve
Durata
d’azionelunga breve media lunga
Via di somministrazione
os e.v. e.v. e.v.
CONFRONTO TRA AGENTI INOTROPI
1 aumenta durante l’attività fisica2 ridotto in presenza di down-regulation dei recettori β3 relazione frequenza-tensione invertita nello scompenso
Effetto inotropo di un β-agonista (isoprenalina)su miocardio sano e patologico
Effetto inotropo della frequenzasu miocardio sano e patologico