1

INDAGINI DIAGNOSTICHE-TERAPEUTICHE

BIOPSIA OSTEO-MIDOLLARE/AGO ASPIRATO DEL MIDOLLO

RACHICENTESITORACENTESI

PARACENTESI BIOPSIA RENALE

2

RUOLO DELL’INFERMIERE

PREPARAZIONEDELL’AMBIENTE

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE(pre-esame)/CONTROLLO (post-esame)

PREPARAZIONE DEL MATERIALE

SUPPORTO DURANTE L’ATTUAZIONE DELL’INDAGINE

3

BIOPSIA DEL MIDOLLOO BIOPSIA

OSTEOMIDOLLARE (B.O.M.)

4

BIOPSIA DEL MIDOLLO O OSTEOMIDOLLARE

Prelievo , per mezzo di un grosso ago, di una piccola quantità di midollo (tx solido) che viene esaminato al microscopio.Il midollo emopoietico è contenuto nella parte centrale/spugnosa di molte ossa.

5

BIOPSIA DEL MIDOLLO O OSTEOMIDOLLARE (B.O.M.)

SCOPO

� PERMETTE LA VALUTAZIONE DEL PROCESSO DI MATURAZIONE DELLE CELLULE EMATICHE

� PERMETTE DI CONTEGGIARE IL NUMERO DEI DIVERSI TIPI DI CELLULE

� PERMETTE DI VALUTARE SE IL MIDOLLO E’INFILTRATO DA CELLULE ESTRANEE (METASTASI)

6

RUOLO DELL’INFERMIERE

PREPARAZIONE DEL MATERIALE

�� CONTENITORI PER SMALTIMENTO RIFIUTICONTENITORI PER SMALTIMENTO RIFIUTI

�� CEROTTO TIPO STERILCEROTTO TIPO STERIL--.STRIP + MATERIALE PER MEDICAZIONE .STRIP + MATERIALE PER MEDICAZIONE

OCCLUSIVAOCCLUSIVA

�� GHIACCIOGHIACCIO

�� VETRINI/PROVETTE STERILI CON LIQUIDO VETRINI/PROVETTE STERILI CON LIQUIDO DIDI FISSAGGIO + FISSAGGIO +

FISIOLOGICAFISIOLOGICA

�� LAMA DA BISTURI /GARZE STERILI/TELINO STERILE/ GUANTI STERILILAMA DA BISTURI /GARZE STERILI/TELINO STERILE/ GUANTI STERILI

E NON E NON

�� AGO DA BIOPSIA OSTEOMIDOLLARE AGO DA BIOPSIA OSTEOMIDOLLARE

�� ANESTETICO LOCALEANESTETICO LOCALE

�� ANTISETTICOANTISETTICO

7

PREPARAZIONE DEL MATERIALE

AGO DA BIOPSIA OSTEOMIDOLLARE + PUNTA TROCAR+ TAPPINO + FILO ESTRATTORE (FIG.1)

FIG.1

8

RUOLO DELL’INFERMIERE

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

INFORMARE SULLA PROCEDURA

POSTURA DELL’ASSISTITO

IMMOBILIZZAZIONE OBBLIGATORIA DURANTE L’INTERVENTO

9

RUOLO DELL’INFERMIEREPREPARAZIONE DEL PAZIENTE

POSTURA DELL’ASSISTITO

Spina iliaca posteriore: decubito laterale/pronoSpina iliaca anteriore: decubito supino

10

RUOLO DELL’INFERMIERE

SUPPORTO DURANTE L’ATTUAZIONE DELL’INTERVENTO

� Preparazione del campo sterile (medico/infermiere)� Antisepsi della cute � Anestesia cute /sottocute� Incisione chirurgica con lama da bisturi e introduzione dell’ago bioptico

� Estrazione del trocar, penetrazione dell’ago per circa 2 cm dalpiano osseo

� Rotazione a 360 ° dell’ago e sua rimozione in senso contrariorispetto al movimento precedente

� Tamponamento con garza e successiva applicazione dello steril-strip con medicazione compressiva

� Invio del campione corredato di etichetta e richiesta in Anatomia Patologica

medico

11

FRUSTOLO PRELEVATO DAL MIDOLLO

12

ASSISTENZA INFERMIERISTICA POST-ESAME

� CONTROLLO DEL DOLORE E DEL SANGUINAMENTO

�MANTENIMENTO DEL PAZIENTE IN POSIZIONE SUPINAPER 5 MINUTI

� GHIACCIO IN SEDE� EVITARE MOVIMENTI BRUSCHI, RIPOSO PER ALMENO UN ORA� RIMOZIONE DELLA MEDICAZIONE OCCLUSIVA DOPO 48 ORE

13

ASPIRAZIONE DEL MIDOLLO O AGOASPIRATO

14

ASPIRAZIONE DEL MIDOLLO O AGOASPIRATO

Prelievo del tessuto midollare commisto a sangue periferico

� PERMETTE LA VALUTAZIONE /DIAGNOSI DIANEMIE

�PERMETTE DI VALUTARE LA PRESENZA DITUMORI DEL SANGUE

� PERMETTE DI MONITORIZZARE TERAPIE IN PRESENZA DI LEUCEMIE

15

RUOLO DELL’INFERMIERE

PREPARAZIONE DEL MATERIALE

�� CONTENITORI PER SMALTIMENTO RIFIUTICONTENITORI PER SMALTIMENTO RIFIUTI

�� MATERIALE PER MEDICAZIONE OCCLUSIVAMATERIALE PER MEDICAZIONE OCCLUSIVA

�� VETRINI/PROVETTE STERILIVETRINI/PROVETTE STERILI

�� GARZE STERILI/TELINO STERILE/ GUANTI STERILIGARZE STERILI/TELINO STERILE/ GUANTI STERILI

E NONE NON

�� AGO DA BIOPSIA E SIRINGAAGO DA BIOPSIA E SIRINGA

�� ANESTETICO LOCALEANESTETICO LOCALE

�� ANTISETTICOANTISETTICO

16

PREPARAZIONE DEL MATERIALE

AGO DA BIOPSIA OSTEOMIDOLLARE + VETRINI

(Ago di Jamshidi)

17

RUOLO DELL’INFERMIERE

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

INFORMARE SULLA PROCEDURA

POSTURA DELL’ASSISTITO

IMMOBILIZZAZIONE OBBLIGATORIA DURANTE L’INTERVENTO

18

ZONE PER LA PUNTURA MIDOLLARE

CRESTA ILIACA CRESTA ILIACA POSTERIORE/ANTERIOREPOSTERIORE/ANTERIORE

TUTTE LE ETATUTTE LE ETA’’

FEMOREFEMORETUTTE LE ETATUTTE LE ETA’’

STERNO (IISTERNO (II--III SPAZIO III SPAZIO INTERCOSTALE)INTERCOSTALE)

SUPERIORE A 6 MESISUPERIORE A 6 MESI

TIBIATIBIAINFERIORI A 6 MESIINFERIORI A 6 MESI

ETAETA’’

19

RUOLO DELL’INFERMIERE

SUPPORTO DURANTE L’INDAGINE

� Preparazione del campo sterile (medico/infermiere)� Antisepsi della cute � Anestesia cute /sottocute� Introduzione dell’ago bioptico con mandrino perpendicolare

alla superficie ossea� Raggiunto il midollo, estrazione del mandrino e collegamento della siringa per aspirazione del materiale midollare

�Tamponamento con garza e successiva applicazione di una medicazione compressiva

� Invio del campione su vetrino o raccolto in provetta corredato dietichetta e richiesta in laboratorio

20

ASSISTENZA INFERMIERISTICA POST-ESAME

� CONTROLLO DEL DOLORE E DEL SANGUINAMENTO

� EVITARE MOVIMENTI BRUSCHI, RIPOSO PER ALMENO UN ORA

� RIMOZIONE DELLA MEDICAZIONE OCCLUSIVA DOPO 48 ORE

21

RACHICENTESI O

PUNTURA LOMBARE

22

RACHICENTESI O PUNTURA LOMBARE

E’ un esame che si effettua prelevando il liquido Cerebro-Spinale,

a livello dell’interspazio subaracnoideo tra la III-IV o IV-V vertebra

lombare

23

RACHICENTESI O PUNTURA LOMBARE

SCOPO

�PERMETTE UNA VALUTAZIONE DIAGNOSTICA SULL’EFFICIENZA DELLA BARRIERA EMATOENCEFALICA, SULLA PRESENZA DI EVENTUALI INFEZIONI (meningiti, encefaliti), NEOPLASIE DEL MIDOLLO SPINALE, EMORRAGIE CEREBRALI

�PERMETTE A FINI TERAPEUTICI L’INTRODUZIONE DISOSTANZE CHEMIOTERAPICHE ANTIBLASTICHE, ANTIBIOTICI, ANESTETICI

24

Il LIQUOR CEREBROSPINALE è un fluido incolore e trasparente che circonda il cervello, il midollo spinale e le radici dei nervi periferici.

25

LIQUIDO/LIQUOR CEREBROSPINALE

INFEZIONE BATTERICA INFEZIONE VIRALE

�LIQUIDO TORBIDO� > PROTEINE� > GLUCOSIO

�LIQUIDO LIMPIDO� < PROTEINE� LIVELLI NORMALI DIGLUCOSIO

26

RUOLO DELL’INFERMIEREPREPARAZIONE DEL MATERIALE

�� MANOMETRO MANOMETRO DIDI CLAUDECLAUDE

�� FARMACI SE PRESCRITTIFARMACI SE PRESCRITTI

�� CONTENITORI PER SMALTIMENTO RIFIUTICONTENITORI PER SMALTIMENTO RIFIUTI

�� CUSCINOCUSCINO

�� PROVETTE 3 PROVETTE 3 (VIROLOGIA(VIROLOGIA-- MICROBIOLOGIAMICROBIOLOGIA-- CHIMICO /FISICO)CHIMICO /FISICO)

�� TELINO TELINO STERILE+STERILE+ TELINO STERILE FENESTRATO/ GUANTI STERILI/TELINO STERILE FENESTRATO/ GUANTI STERILI/

GARZE GARZE STERILI+STERILI+ CEROTTO ANALLERGICOCEROTTO ANALLERGICO

�� AGO DA SPINALEAGO DA SPINALE

�� ANESTETICO LOCALEANESTETICO LOCALE

�� ANTISETTICOANTISETTICO

27

PREPARAZIONE DEL MATERIALE

28

RUOLO DELL’INFERMIERE

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

INFORMARE SULLA PROCEDURA(far svuotare vescica ed intestino)

POSTURA DELL’ASSISTITO

IMMOBILIZZAZIONE OBBLIGATORIA DURANTE L’INTERVENTO!!!!

� DECUBITO LATERALE: CUSCINO SOTTO LA TESTA, GAMBE FLESSE,TESTA PIEGATAVERSO IL TORACE

� POSIZIONE SEDUTA CON LA SCHIENA FLESSA IN AVANTI

29

POSTURA DELL’ASSISTITO

MANTENERE FERMA LA PERSONA SOPRATUTTO IN PRESENZA DIPAZIENTI AGITATI, CONFUSI, COMATOSI O BAMBINI

30

POSTURA DELL’ASSISTITO

31

POSTURA DELL’ASSISTITO

32

RUOLO DELL’INFERMIERE

SUPPORTO DURANTE L’INDAGINE

� Preparazione del campo sterile (medico/infermiere)� Antisepsi della cute e posizionamento del telino fenestrato� Anestesia locale cute /sottocute� Introduzione dell’ago nella zona lombare� Raccolta per caduta del liquido cerebrospinale (collegamento con siringa per iniettare i farmaci se indagine a scopo terapeutico)

� Rilevazione della pressione intracranica con manometro se necessaria

� Rimozione ago e applicazione di medicazione compressiva� Smaltimento idoneo dei rifiuti� Invio del campione corredato di etichetta e richiesta in

laboratorio

MEDICO

33

ASSISTENZA INFERMIERISTICA POST-ESAME

� CONTROLLO DEL DOLORE E RELATIVA FUORIUSCITA DILIQUOR DALLA SEDE DEL DOLORE

� CONTROLLO DELLA CEFALEA (INDICE DI INTRODUZIONE DIARIA DURANTE LA PROCEDURA O < PRESSIONE INTRACRANICA, SCOMPARE IN 3- 4 GIORNI. SE PERMANE E INDICE DIRISENTIMENTO MENINGEO

� EVITARE MOVIMENTI BRUSCHI, CONSIGLIATO IL RIPOSO

� ASSUNZIONE DI LIQUIDI POST-ESAME- CONTROLLO DEI PARAMETRI

34

PARACENTESI

PRELIEVO DI LIQUIDO NELLA CAVITA’ PERITONEALE

SCOPO DIAGNOSTICO(Paracentesi esplorativa)

SCOPO TERAPEUTICO(Paracentesi evacuativa)

� Analizzare il liquido asciticoricerca chimico fisicamicrobiologicacitologica

�Diminuire la pressioneendo-addominale in presenza di ascite marcata

35

Peritoneo (parietale-viscerale)

Ascite

36

RUOLO DELL’INFERMIERE

PREPARAZIONE DEL MATERIALE

�� CLORULO CLORULO DIDI ETILE IN SPRAYETILE IN SPRAY

�� MATERIALE PER MEDICAZIONEMATERIALE PER MEDICAZIONE

�� CONTENITORI PER SMALTIMENTO RIFIUTICONTENITORI PER SMALTIMENTO RIFIUTI

�� PROVETTE 3 PROVETTE 3 ( x CITOLOGICO( x CITOLOGICO-- MICROBIOLOGICOMICROBIOLOGICO-- CHIMICO /FISICO)CHIMICO /FISICO)

�� TELINO TELINO STERILE+STERILE+ TELINO STERILE FENESTRATO/ GUANTI STERILI/TELINO STERILE FENESTRATO/ GUANTI STERILI/

GARZE GARZE STERILI+STERILI+ CEROTTO ANALLERGICOCEROTTO ANALLERGICO

�� KIT PER PARACENTESIKIT PER PARACENTESI

�� AGHI AGHI DIDI DIVERSO CALIBRODIVERSO CALIBRO

�� ANTISETTICOANTISETTICO

37

PREPARAZIONE DEL MATERIALE

38

PREPARAZIONE DEL MATERIALE

39

PREPARAZIONE DEL MATERIALE

AGO

SIRINGA LUER-LOOCK

RUBINETTO A TRE VIE

40

RUOLO DELL’INFERMIERE

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

INFORMARE SULLA PROCEDURA(far svuotare la vescica, controllare sempre i parametri vitali !!! )

POSTURA DELL’ASSISTITO

IMMOBILIZZAZIONE DURANTE L’ ESECUZIONE

� DECUBITO SEDUTO SUL BORDO DEL LETTO, SOSTEGNO ALLA SCHIENA

� POSIZIONE SEDUTA SULLA SEGGIOLA CON I PIEDI APPOGGIATI

� DECUBITO SEMILATERALE SX VICINO AL BORDO DEL LETTO

41

RUOLO DELL’INFERMIERE

SUPPORTO DURANTE L’INDAGINE

� Preparazione del campo sterile (medico/infermiere)� Antisepsi della cute � Anestesia locale con Cloruro di etile spray� Introduzione dell’ago nella zona sottombelicale, raccordo con il sistema di drenaggio e fissaggio dell’ago sull’addome con cerotto

� Raccolta per caduta del liquido nel sistema di drenaggio� Rimozione ago e applicazione di medicazione compressiva� Smaltimento idoneo dei rifiuti� Invio se richiesto dal medico del campione del liquido corredatodi etichetta e richiesta in laboratorio

MEDICO

42

ATTENZIONI PARTICOLARI DURANTE L’ESAME

� P/A- F/C (RISCHIO di collasso cardiovascolare)

� Evacuazione graduale del liquido (rischio d’ipotensione)

43

ASSISTENZA INFERMIERISTICA POST-ESAME

� P/A- F/C (segni di collasso cardiovascolare)

� RIPRISTINO su prescrizione medica della pressione colloido osmotica mediante infusione di albumina

� RIPOSO

44

TORACENTESI

45

TORACENTESI

SCOPO DIAGNOSTICO SCOPO TERAPEUTICO

� Analizzare il liquido pleuricoricerca chimico fisicamicrobiologicacitologica

�Diminuire la compressione del polmone e la conseguente difficoltà respiratoria.� Introdurre farmaci

RIMOZIONE DEL LIQUIDO PRESENTE NELLA CAVITÀ PLEURICA

46

CAVITA’ PLEURICA O SPAZIO PLEURICO

Cavità pleurica

47

RUOLO DELL’INFERMIERE

PREPARAZIONE DEL MATERIALE

�� ANASTETICI LOCALIANASTETICI LOCALI

�� MATERIALE PER MEDICAZIONEMATERIALE PER MEDICAZIONE

�� CONTENITORI PER SMALTIMENTO RIFIUTICONTENITORI PER SMALTIMENTO RIFIUTI

�� PROVETTE 3 PROVETTE 3 ( x CITOLOGICO( x CITOLOGICO-- MICROBIOLOGICOMICROBIOLOGICO-- CHIMICO /FISICO)CHIMICO /FISICO)

�� TELINO STERILE + GUANTI STERILI/GARZE STERILI + CEROTTO TELINO STERILE + GUANTI STERILI/GARZE STERILI + CEROTTO

ANALLERGICO ANALLERGICO

�� KIT PER TORACENTESIKIT PER TORACENTESI

�� AGHI AGHI DIDI DIVERSO CALIBRODIVERSO CALIBRO

�� ANTISETTICOANTISETTICO

48

PREPARAZIONE DEL MATERIALE

KIT: SIRINGA, DEFLUSSORE CON RUBINETTO A TRE VIE, SACCHETTO DIDRENAGGIO, AGHI DI DIVERSO CALIBRON.B.= il kit è lo stesso che si utilizza per paracentesi.

49

RUOLO DELL’INFERMIERE

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

• INFORMARE SULLA PROCEDURA• EVENTUALE CONTROLLO DI ALLERGIE• EVENTUALE TRICOTOMIA

POSTURA DELL’ASSISTITO

NON TOSSIRE DURANTE L’INSERIMENTO DELL’AGO, TRATTENERE IL RESPIRO

50

POSTURA DELL’ASSISTITO

� SEDUTO SUL BORDO DEL LETTO CON BRACCIA APPOGGIATE SU UN TAVOLINO

� A CAVALCIONI DI UNA SEDIA CON LE BRACCIA E IL CAPOAPPOGGIATI SULLA SPALLIERA

� SEMI-FOWLER, CON IL BRACCIO ALZATO E APPOGGIATO SUL CAPO.

51

RUOLO DELL’INFERMIERE

SUPPORTO DURANTE L’INDAGINE

� Preparazione del campo sterile (medico/infermiere)� Antisepsi della cute � Anestesia locale cute /sottocute� Introduzione dell’ago nello spazio pleurico� Collegamento con kit per toracentesi o con siringa.� Se necessario, fissaggio dell’ago con cerotto e relativo drenaggiodel liquido pleurico

� Rimozione ago e applicazione di medicazione sterile� Smaltimento idoneo dei rifiuti� Invio del campione corredato di etichetta e richiesta in

laboratorio se richiesto dal medico

MEDICO

52

ASSISTENZA INFERMIERISTICA POST-ESAME

Tachipnea

Asimmetria dell’escursione toracica

Tosse Espettorato schiumoso e striato di sangue

Tachicardia

Segni di ipossia

Riposo + Rx torace di controllo

53

BIOPSIA RENALE

54

BIOPSIA RENALE

SCOPO

PROCEDURA ATTRAVERSO LA QUALE SI PRELEVA UNA PORZIONE DI TX RENALE

Individuare una malattia renale

Valutare il danno renale(ESORDIO E PROGRESSIONE DELLA MALATTIA RENALE)

Valutare la risposta a terapie specifiche

55

BIOPSIA RENALE

1) BIOPSIA RENALE PERCUTANEA ECO-GUIDATA(Via percutanea in anestesia locale, l’ecografia guida l’operatore fino al rene)

2) BIOPSIA RENALE PERCUTANEA LAPAROSCOPICA(Anestesia generale, piccolo intervento chirurgico)

3) BIOPSIA RENALE PERCUTANEA LAPAROTOMICA( Anestesia generale, piccolo intervento chirurgico a cielo aperto)

Metodo più utilizzato

56

RUOLO DELL’INFERMIERE

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

• INFORMARE SULLA PROCEDURA• EVENTUALE CONTROLLO DI ALLERGIE• DIGIUNO 6-8 ORE• CONTROLLO DEGLI ESAMI IN CARTELLA (TEST COAGULAZIONE, EMOCROMO) ED ECOGRAFIA

• P/A• CONTROLLO CAMPIONE URINE PER CONFRONTO POST-ESAME• ACCESSO VENOSO• GESTIONE DELL’ANSIA

57

RUOLO DELL’INFERMIERE

PREPARAZIONE DEL MATERIALE

�� MATERIALE PER ANESTESIA MATERIALE PER ANESTESIA

�� MATERIALE PER MEDICAZIONEMATERIALE PER MEDICAZIONE

�� CONTENITORI PER SMALTIMENTO RIFIUTICONTENITORI PER SMALTIMENTO RIFIUTI

�� VETRINO AD OROLOGIO/ CONTENITORE STERILE CON FISIOLOGICAVETRINO AD OROLOGIO/ CONTENITORE STERILE CON FISIOLOGICA

�� TELINO STERILE + TELINO STERILE FENESTRATO/ GUANTI STERILI/TELINO STERILE + TELINO STERILE FENESTRATO/ GUANTI STERILI/

GARZE STERILI + BISTURIGARZE STERILI + BISTURI

�� AGO DA BIOPSIA RENALE AGO DA BIOPSIA RENALE

�� ANTISETTICOANTISETTICO

58

POSTURA DELL’ASSISTITO DURANTE LA BIOPSIA

� POSIZIONAMENTO PRONO, CON ADDOME SUPERIORE APPOGGIATO SU UN CUSCINO O ROTOLO RIGIDO, IN MODO DA FISSARE IL RENE.

� DECUBITO LATERALE O POSIZIONE DI FOWLER IN PRESENZA DIINSUFFICIENZA RESPIRATORIA/ OBESITA’

CONTROLLO DEGLI ATTI RESPIRATORI E APNEA NEL MOMENTO DI INTRODUZIONE DELL’AGO BIOPTICO

59

RUOLO DELL’INFERMIERE

SUPPORTO DURANTE L’INDAGINE

� Preparazione del campo sterile (medico/infermiere)� Antisepsi della cute e posizionamento del telino fenestrato� Anestesia locale cute /sottocute� Piccola incisione chirurgica e relativa introduzione dell’ago

sotto guida ecografica fino a raggiungere la midollare del rene� Prelievo bioptico (due) e successiva rimozione dell’ago� Applicazione di una medicazione sterile compressiva e tamponamento manuale sul foro di ingresso per circa 10 minuti

� Smaltimento idoneo dei rifiuti� Invio del campione corredato di etichetta e richiesta in

laboratorio

MEDICO

60

AGO DA BIOPSIA RENALE AGO DA BIOPSIA RENALE

61

N.B.: IL FRUSTOLO DI TX VIENE POSTO SUL VETRINO AD OROLOGIO, VIENE VALUTATO DAL MEDICO LA QUALITA’ DEL TESSUTO PRELEVATO E SUCCESSIVAMENTE POSTO NEL CONTENITORE CON FISIOLOGICA E INVIATO

62

ASSISTENZA INFERMIERISTICA POST-ESAME

Riposo obbligato a letto per 24 h(6 h in posizione prona poi si può assumerela posizione laterale )

Digiuno per 12 ore

Liquidi liberi(se non controindicati dalla patologia)

Infusione liquidiSe prescritti

Controllo diuresi/ematuria(lieve ematuria fisiologica prime 8/12 h)

Parametri vitali

Esami ematici (ematocrito, emoglobina, azotemia, creatinina)

Emorragia

63

ATTENZIONE !!!!!

LA PERSONA PUO’ ALZARSI DAL LETTO SOLO DOPO CONTROLLO ECOGRAFICO(24 ORE DOPO LA BIOPSIA)

64

RIASSUMENDO

PREPARAZIONE MATERIALE

PREPARAZIONE ASSISTITO PRE ESAME

CONTROLLO ASSISTITO POST ESAME

SUPPORTO INTRA ESAME

RACHICENTESI

B.O.M./AGO ASPIRATO

BIOPSIA RENALEI

PARACENTESI

TORACENTESI

N.B. TUTTE QUESTE INDAGINI INVASIVE RICHIEDONO IL CONSENSO INFORMATO