Implementazione della NIV neireparti di degenza. Le risorse

necessarie e i limiti

Implementazione della NIV neireparti di degenza. Le risorse

necessarie e i limiti

Ft. Maurizio SommarivaA.O. NiguardaMilano

Ft. Maurizio SommarivaA.O. NiguardaMilano

NIV davvero necessaria?NIV davvero necessaria?

• Edema polmonare cardiogeno• BPCO riacutizzata• Post operatorio• Neuromuscolare• Weaning

• Edema polmonare cardiogeno• BPCO riacutizzata• Post operatorio• Neuromuscolare• Weaning

Evidenze scientifiche certe rispetto alleseguenti patologie o situazioni:Evidenze scientifiche certe rispetto alleseguenti patologie o situazioni:

NIV dove?

• Costi di degenza elevati

• Posti di degenza molto limitati

• Costi di degenza elevati

• Posti di degenza molto limitati

Fino allo scorso decennio la ventilazione per pazienticon insufficienza respiratoria veniva iniziata quasiesclusivamente nei reparti di terapia intensiva (ICU,RICU), ma:

Fino allo scorso decennio la ventilazione per pazienticon insufficienza respiratoria veniva iniziata quasiesclusivamente nei reparti di terapia intensiva (ICU,RICU), ma:

NIV dove?NIV dove?

L’impossibilità di riuscire a garantire a tutti ipazienti una cura dall’efficacia provata edivenuta “indispensabile” ha spinto a estenderel’utilizzo della NIV anche in reparti ad intensità dicura meno elevate

L’impossibilità di riuscire a garantire a tutti ipazienti una cura dall’efficacia provata edivenuta “indispensabile” ha spinto a estenderel’utilizzo della NIV anche in reparti ad intensità dicura meno elevate

Niv quali limiti nei reparti didegenza

Niv quali limiti nei reparti didegenza

INSUFFICIENZARESPIRATORIAINSUFFICIENZARESPIRATORIA

Incapacità del Sistema Respiratorio adassicurare un adeguato scambiogassoso intrapolmonare e/o arimuovere nell’ambiente esterno la CO2prodotta dal metabolismo tissutale

Incapacità del Sistema Respiratorio adassicurare un adeguato scambiogassoso intrapolmonare e/o arimuovere nell’ambiente esterno la CO2prodotta dal metabolismo tissutale

• PaO2 = 103.5 - (0.42 • Età) mm Hg(95 mm Hg - 20 anni / 70 mm Hg - 80 anni)

• Pa CO2 = 37 - 45 mm Hg

• PaO2 = 103.5 - (0.42 • Età) mm Hg(95 mm Hg - 20 anni / 70 mm Hg - 80 anni)

• Pa CO2 = 37 - 45 mm Hg

Valori normali dei gas arteriosiValori normali dei gas arteriosi

IPOSSIEMIA PaO2 < 60 mmHg

IPERCAPNIA PCO2 >45 mmHg

• PaO2

• PaCO2

• pH

• HCO3

• PaO2

• PaCO2

• pH

• HCO3

• < 60 mmHg

• > 45 mmHg

• acido (< 7.35)

• alcalino (> 7.45)

• normale 22-26 mEq/L

• < 60 mmHg

• > 45 mmHg

• acido (< 7.35)

• alcalino (> 7.45)

• normale 22-26 mEq/L

VALORI della IRVALORI della IR

Perdeterminarediagnositipo

Perdeterminarediagnositipo

Variabili Livello di alterazioneVariabili Livello di alterazione

Perdeterminarestato

Perdeterminarestato

ValutazioneValutazione

Niv quali limiti nei reparti didegenza

Niv quali limiti nei reparti didegenza

“per i pazienti COPD con insufficienzarespiratoria acuta e ph 7,30 e 7,35 possonoessere seguiti anche in una “ward”, mentre quellicon pH < 7,25 devono essere gestitiesclusivamente in ICU o RICU”

Hill NS. Where should noninvasive ventilationbe delivered? Respir Care 2009 54: 62-70

RATE OF FAILURE

0

10

20

30

40

50

60

70

Ward RICURICUWard

ICU

ICU

ICU

Intu

batio

n (%

)

7,10

7,15

7,20

7,25

7,30

7,35

pH

6 h 6 h 6 h 6 h 6 h 20 h 22 h

Paolo Navalesi

Quali limiti Niv nei soggettiipercapnici

Quali limiti Niv nei soggettiipercapnici

Quali limiti Niv nei soggettiipercapnici

Quali limiti Niv nei soggettiipercapnici

Ma più di recente:

Non invasive ventilation in elderly patients whith acute hypercapnic respiratory failure: arandomised controlled trial.Nava et al. Age and Ageing 2011:40; 444-50

• I tessuti umani non possono sopravvivere senzaO2 e pertanto una grave ipossiemia deve essererisolta entro pochi minuti, in primo luogo conconcentrazioni di O2

• L’ipercapnia potra a rallentamento sopore anchecoma ipercapnico, ma consente di trovaresoluzioni con più calma.

In pratica

In pratica

Indicatore per la valutazione:

PaO2 / FiO2 (P/F) normale 103 : 0,21 = 500

IPOSSIEMIA P/F <350-300Acute Lung Injury (ALI) P/F <200

Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) P/F <150

Soggetto ipossiemico:

ATTENZIONE!!!E’ sempre sbagliato effettuare in calcolo P/F inpresenza di sistemi “aperti” per l’arricchimentodell’ossigeno, come:

•Occhialini•Maschere a tenda•Maschere con reservoir•Sistemi venturi con maschera•Sistemi di umidificazione con FiO2 nota macon possibilità anche parziale di inspirazioneda naso o bocca•Ventilatori senza ossigeno compresso

Limite niv soggetti ipossiemici

Regole di base

• Un eccesso di ossigeno può a volte deprimere ilcomando centrale del drive respiratorio, ma lagrave ipossiemia porta velocemente a morte adifferenza dell’ipercapnia

• La Niv è “controindicata” nei soggettigravemente ipossiemici in fase acuta

Regole di base

• Un eccesso di ossigeno può a volte deprimere ilcomando centrale del drive respiratorio, ma lagrave ipossiemia porta velocemente a morte adifferenza dell’ipercapnia

• La Niv è “controindicata” nei soggettigravemente ipossiemici in fase acuta

life threatening hypoxaemia, severe co-morbidity, confusion/agitation, orbowel obstruction. NIV can be used in the presence of thesecontraindications provided contingency plans for tracheal intubation havebeen made, or if a decision has been made not to proceed to invasiveventilation. [C]

Quali problemi con la Niv

Quando diventa pericolosa la niv con il pzIpossiemico con Insuff Respir Acuta IRA?

• Con FiO2 > del 50%.

Di quale FiO2 vi accontentate conun pz ipossiemico con IRA?

95% ?

Quale PaO2 può corrispondere unasaturazione del 95%

Previsione ottimistaPaO2 …?

Previsione pessimistaPaO2 …?

RILEVANO LA SaO2 ENTRO IL 95% DEI LIMITI DICONFIDENZA DEL + 4%, QUANDO QUESTA È >70%, MENTRE TENDONO A PERDEREACCURATEZZA PER VALORI < 70%.

RILEVANO LA SaO2 ENTRO IL 95% DEI LIMITI DICONFIDENZA DEL + 4%, QUANDO QUESTA È >70%, MENTRE TENDONO A PERDEREACCURATEZZA PER VALORI < 70%.

PULSO-OSSIMETRIAACCURATEZZA

PULSO-OSSIMETRIAACCURATEZZA

SaO2 = 95% PUÒ CORRISPONDERE A:

SaO2 = 91% -99%

PaO2 60 E 160 mmHG

SaO2 = 95% PUÒ CORRISPONDERE A:

SaO2 = 91% -99%

PaO2 60 E 160 mmHG

Tobin M.J. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 1625-42.

Quale PaO2 può corrispondere unasaturazione del 95%

Previsione ottimistaPaO2 100 o maggiore

Previsione pessimistaPaO2 70 o minore

PaO2 di 80 con FiO2 50% qualerapporto?

80 : 0,5 = 160

Quanto sarebbe il rapporto se avessimo consideratola previsione meno ottimista o se a parità disaturazione avessimo utilizzato FiO2 ancora piùelevate?

Di certo inferiore a 160!!!Ovvero rapporto paragonabile a un quadro di ARDS

Considerando che di norma la PaO2migliora grazie ad una peep impostata,quanto tempo ad esempio un pazientecon polmonite e analoga situazionepotrebbe sopravvivere se scollegato dallaNIV anche solo in attesa di essereintubato?

E quanto sopravviverebbe un pazientepeggiore di questo???

MessaggioMessaggio

• La Niv nel paziente ipossiemico puòdivenire pericolosa in particolare inambienti al di fuori delle terapie intensive

• La Niv nel paziente ipossiemico puòdivenire pericolosa in particolare inambienti al di fuori delle terapie intensive

Ovvero è molto semplice aumentare la FiO2 per avereuna migliore ossigenazione, ma prima è sempre

meglio ragionare

Quale FiO2 impostare?

Se l’ossigenazione è vitale per un soggetto el’ipercapnia permette sempre tempi di decisionepiù lunghi, perché può essere utile non eccederecon la FiO2?

Quale FiO2 impostare ?• Non superare una saturazione massima di 98%

• Per ogni paziente in base alla situazione clinicadovrà essere individuato un valore minimo diSaO2 al di sotto del quale una volta eliminato ildubbio di presenza di secrezioni bronchiali si èautorizzati ad aumentare la FiO2 (mai al di sottodell’85%)

In ogni caso la % di saturazione andrà confrontatocon il valore emogasanalitico della PaO2

Quale FiO2 impostare ?

Nei reparti di degenza evitare diutilizzare FiO2 > 50% con la NIV

Rischio di mascherare gravi ipossiemie doverisulta più appropriata la gestione in terapiaintensiva

Nei reparti di degenza evitare diutilizzare FiO2 > 50% con la NIV

Rischio di mascherare gravi ipossiemie doverisulta più appropriata la gestione in terapiaintensiva

NIV nei reparti quali problemiNIV nei reparti quali problemi

1.Team esperto

2.Materiale adeguato(ventilatori e maschere)

1.Team esperto

2.Materiale adeguato(ventilatori e maschere)

1. Team esperto1. Team esperto

• Pochi studi pubblicati, ma tutte le linee guida econsensus conference sottolineano la necessitàun team esperto per attuare efficacemente laNIV in qualsiasi reparto e evitare fallimenti

• Pochi studi pubblicati, ma tutte le linee guida econsensus conference sottolineano la necessitàun team esperto per attuare efficacemente laNIV in qualsiasi reparto e evitare fallimenti

La NIV è una terapia “operatore dipendente”La NIV è una terapia “operatore dipendente”

1. Team esperto1. Team esperto

•Necessaria formazione per medici fisioterapisti einfermieri

•Inizialmente “pazienti semplici”! Con il passare del tempol’esperienza acquisita permetterà di accettare patologiepiù complesse e pazienti a più alto rischio di svilupparecomplicanze

•Necessaria formazione per medici fisioterapisti einfermieri

•Inizialmente “pazienti semplici”! Con il passare del tempol’esperienza acquisita permetterà di accettare patologiepiù complesse e pazienti a più alto rischio di svilupparecomplicanze

In fase di iniziale di implementazioneIn fase di iniziale di implementazione

7,1

7,15

7,2

7,25

7,3

7,35

7,4

92 93 94 95 96 97 98 99

p<0.01

*

Carlucci et al Intens.Care Med. 2003;29:419-25

0

10

20

30

40

50

FailuresSuccess

n. p

atie

nts

1. Team esperto1. Team esperto

Quali le fasi che condizionano l’efficacia:Quali le fasi che condizionano l’efficacia:

•Necessità iniziale di “spendere tempo” per l’adattamento,la titolazione del ventilatore e la scelta della maschera

•Personale formato in grado di garantire la prosecuzionedella NIV durante le ore notturne in particolare con ilcorretto fissaggio della maschera, il controllo delmonitoraggio e la segnalazione delle difficoltà

•Necessità iniziale di “spendere tempo” per l’adattamento,la titolazione del ventilatore e la scelta della maschera

•Personale formato in grado di garantire la prosecuzionedella NIV durante le ore notturne in particolare con ilcorretto fissaggio della maschera, il controllo delmonitoraggio e la segnalazione delle difficoltà

FISIOTERAPISTAFISIOTERAPISTA

INFERMIEREINFERMIERE

1. Team esperto1. Team esperto

0

20

40

60

80

100

120

140

RespiratoryNIMV

RespiratoryControl

NursingNIMV

NursingControl

First 8 h Second 8 h

N.Kramer et al. Am J Respir Crit Care Med: 1995;151:1799-806 Paolo Navalesi

2. Materiale adeguato2. Materiale adeguato

I ventilatori / generatori di flussoI ventilatori / generatori di flusso

CPAPContinous Positive Airway Pressure

Pressione Positiva Continua nelle vie Aeree

CPAPNon è una vera e propria forma di supportoventilatorio in quanto il flusso e il volume chearrivano ai polmoni sono prodotti esclusivamentedall’attività dei muscoli respiratori del paziente

0

0

10

500Vol

Press

Respiro spontaneo

0

0

10

500Vol

Press

CPAP

La CPAP può essere effettuatacon:

Flussimetro (ARPA) e pallone reservoir

Venturimetro ad alto flusso

Ventilatore sia monotubo che bitubo

CPAP domiciliare

Sistemi a flusso continuo alimentato da gas ad alta obassa pressione o alimentato da turbina

Sistemi a domanda di flusso

Il lavoro respiratorio durante CPAP è molto influenzatodalle caratteristiche dei sistemi di erogazione possonoessere di 2 tipi:

Alimentati da gas compressi ad alta pressione o da ariacompressa O2 a bassa pressione

L’aria raggiunge il paziente attraverso la via inspiratoria,mentre alla via espiratoria è collegato un resistore sogliameccanico (valvola PEEP) o ad acqua.

Il livello di CPAP risulta dall’interazione tra entità del flussoerogato e caratteristiche del resistore.

SISTEMI A FLUSSO CONTINUO

Sono richieste alte quantità di gas (60-150 L/min) a secondodel pattern respiratorio del paziente, al fine di mantenere unapressione stabile all’interno del circuito.

L’introduzione a livello dell’estremità inspiratoria delcircuito di un pallone reservoir in lattice (20-40 L) con elevatacompliance (400-500ml/cmH2O) consente l’utilizzo di flussiminori (30-60L/min), garantendo comunque un flussoinspiratorio adeguato anche in caso di aumentata richiesta daparte del paziente

Flussi inferiori a 30 L/min possono causare rebreathing

SISTEMI A FLUSSO CONTINUO

Bias Flow in the Head TentMUST be > 30 L/min.

0

2

4

6

8

10

12

14

20 30 40 50Bias Flow (L/min)

PCO

2ins

p (m

mH

g)

0

200

400

600

800

1000

1200

TV (m

l)

PCO2insp.TV

Head Helmet versus Face Mask for Non Invasive CPAP : a physiological studyPatroniti N., Foti G., Manfio A., Coppo A., Bellani G., Pesenti A.

ICM September 2003

Flussimetro (ARPA) e pallone reservoir

Si miscelano aria e ossigeno: flusso tot. 30-40 L/minNecessario pallone reservoir per evitare il decremento dellapressione durante l’inspirazione

L’ossigeno compresso viene miscelato con l’ariaaspirata dall’ambiente: flusso 90-140 L/min

Non è di base necessario pallone reservoir

Venturimetro:

Nei sistemi a flusso continuo dei ventilatorialimentati da turbine la CPAP viene mantenuta dalflusso indirizzato dal ventilatore al paziente in faseespiratoria modulando la velocità della turbina.

SISTEMI A FLUSSO CONTINUO

CPAP con ventilatore monotubo:Modalità CPAP

La maggioranza dei venitlatori monotubo hannoanche la modalità CPAP.

CPAP con dispositivo domiciliare

E’ integrato in molti VTI.

All’inizio dell’inspirazione entrambe le valvole sonochiuse.

Quando la caduta di pressione all’interno del circuitoraggiunge il valore presettato, la valvola inspiratoria siapre e il ventilatore eroga una quota di flusso sufficientea mantenere il livello di CPAP impostato.

Con questo sistema durante la fase inizialedell’inspirazione il paziente non riceve alcun flusso dalventilatore e questo può comportare un lavororespiratorio aggiuntivo.

IL SISTEMA A DOMANDA DI FLUSSO

IL SISTEMA A DOMANDA DI FLUSSO

CPAP con ventilatore bituboModalità CPAP/PSV

L’impostazione di una pressione di supporto ancheminima (5-8 cm H2O) è sempre consigliabile percompensare il maggior lavoro respiratorio dovuto altrigger e alla resistenza dei tubi.

CPAP & interfacce

Casco: di norma è l’interfaccia più utilizzata inquanto si ipotizza sia più tollerato per lunghi periodi.

Rush

StarMed

Harol

Casco e CPAP

Problemi e effetti avversi

• Rumorosità (filtro antibatterico all’ingresso)• Umidificazione• Claustrofobia• Ulcere da pressione in corrispondenza dei lacci

(o sensazione di soffocamento con il nuovosistema di tenuta a cuscino d’aria)

Problemi e effetti avversi

• Rumorosità (filtro antibatterico all’ingresso)• Umidificazione• Claustrofobia• Ulcere da pressione in corrispondenza dei lacci

(o sensazione di soffocamento con il nuovosistema di tenuta a cuscino d’aria)

Maschera con doppio foro:E’ utilizzabile solo con una CPAP ad alto flusso.

Vantaggi: di facile applicazione

Svantaggi: Poco tollerataUlcere nasali

Filtro umidificatoreHME

OssimetroRilevatore FiO2

Generatore di flussoventurimetro

Raccordo a T

Valvola a mollaper PEEP

RaccordoperpassaggioSNG

CPAP con venturimetro

M. Sommariva

Di fatto…

1. Tubo naso-tracheale

2. Tubo oro-tracheale

3. Cannula tracheotomica

4. Casco

5. Maschera oro-nasale

6. Maschera nasale / nasal-pillow

7. Boccaglio

È possibile effettuare la CPAP con qualsiasi interfaccia

INVASIVA

NONINVASIVA

NBE’ possibile utilizzare il casco anche per la

ventilazione (Niv) con pressione disupporto, ma …. Problemi di:

• Ritardo nella pressurizzazione• Asincronie ventilatore paziente

Ovvero: utilizzate il casco per la Niv solo se le altreinterfacce risultano inadeguate ed esclusivamente

con équipes molto esperte

CPAP & valvole

Valvola ad acqua

• Il tubo in uscita dall’interfaccia finisceimmerso in un recipiente d’acqua.

• La profondità in cm di immersione del tubocorrisponde al livello di CPAP (PEEP)impostato.

Valvole a molla pre-tarateDisponibili in misure da 5, 7,5, 10, 12,5 15 cm H2O

Di norma precise come valore assoluto,Significative differenze nelle oscillaizioni della pressione fra unmodello e l’altro

Valvole a molla regolabiliRegolazione possibile fra i 5 e i 20 cm H2O

Molto imprecise, è necessario controllare il valore di CPAPimpostato con un manometro.

2010

CPAPE’ sempre consigliabile monitorare quanto meno

saltuariamente:• FiO2 (ossimetro)• Pressione (manometro)

In ogni caso la fuoriuscita continua(anche durante l’inspirazione) di aria

dalla valvola è indice di buonfunzionamento

CPAP

Non risultano evidenze che dimostrino lamaggior efficacia di un sistema CPAP odi una particolare interfaccia, diconseguenza le scelte verranno fatte inbase:

Non risultano evidenze che dimostrino lamaggior efficacia di un sistema CPAP odi una particolare interfaccia, diconseguenza le scelte verranno fatte inbase:

1.Tolleranza del paziente2.Costo e reperibilità1.Tolleranza del paziente2.Costo e reperibilità

Ventilazione

Classificazione ventilatori

Terapiaintensiva

Intermedio Domiciliare

AlimentazioneGascompressi

Corrente elettricaev batt.+ O2 compresso

Corrente elettricaev batt.

O2

O2 compressoimpostazione

e monitoraggioFiO2

O2 compressoimpostazione emonitoraggioFiO2

o O2 basso flusso- Ingresso +lettura FiO2

O2 conflussimetro eraccordo - Uscita

o O2 bassoflusso - Ingresso+ ev lettura FiO2

Flusso O2in L/min.

Valore %FiO2 min

Valore %FiO2 max

2 24 24,54 25,5 28,56 26,8 318 30,5 36,6

10 31 38,512 34 40,114 36,5 43

14 retro 37,6 41,8

Variazioni FiO2 con ventilatori domiciliari

Problemi incremento della FiO2 conventilatore domiciliare

La FiO2 può variare ancora di più (↓) in caso di:

• Flussimetro impreciso• Perdite circuito O2

• Ulteriore incremento delle fughe• Aumento del volume minuto (FR e Vt)• Cambio maschera o sistema di dispersione

Problemi incremento della FiO2 conventilatore domiciliare

Aggiungere O2 nel circuito comporta:

• Possibili interferenze sul trigger e ciclaggio• Ancora meno attendibili i dati del Vt. stimato• Il tubo O2 può staccarsi dal raccordo …

Sarebbe di conseguenza preferibile aggiungere O2direttamente all’ingresso dell’aria del ventilatore

Quale ventilatore con il pazienteipossiemico?

Quale ventilatore con il pazienteipossiemico?

• In fase acuta e con FiO2 > del 30% è semprepreferibile un ventilatore alimentato con O2compresso e monitoraggio della FiO2.

• In caso di ventilatore domiciliare e pz piùstabilizzato è buona norma controllarecostantemente quanto meno la SaO2 e sepossiblile saltuariamente anche la FiO2

• In fase acuta e con FiO2 > del 30% è semprepreferibile un ventilatore alimentato con O2compresso e monitoraggio della FiO2.

• In caso di ventilatore domiciliare e pz piùstabilizzato è buona norma controllarecostantemente quanto meno la SaO2 e sepossiblile saltuariamente anche la FiO2

Di norma in Niv la ventilazione piùutilizzata è quella pressometrica

Per definizione qualsiasi ventilatore inpressometrica “compensa le perdite”

Quali sono le caratteristicheimportanti per la NIV?

Quali sono le caratteristicheimportanti per la NIV?

La sincronia con il paziente con ilventilatore dipende dalla capacità dei

trigger inspiratorio ed espiratorio(ciclaggio) di rilevare rispettivamente

l’inizio e il termine dell’atto inspiratorioanche in presenza di fughe

La sincronia con il paziente con ilventilatore dipende dalla capacità dei

trigger inspiratorio ed espiratorio(ciclaggio) di rilevare rispettivamente

l’inizio e il termine dell’atto inspiratorioanche in presenza di fughe

Noninvasive Positive Pressure Ventilation(NPPV)

Trigger inspiratorio

Trigger inspiratorio poco sensibile = sforzi inefficaci

Trigger inspiratorio troppo sensibile = autociclaggio

Il ventilatore inizia l’insufflazionequando il paziente non ha ancora

finito di espirare

Il ventilatore inizia l’insufflazionequando il paziente non ha ancora

finito di espirare

PSV mode: La regolazione della sensibilità del trigger espiratorio(ciclaggio) è di fondamentale importanza quando i ventilatorisono utilizzati per la ventilazione non invasiva

APCVAPCV PSVPSV

Quale ventilatore per la Niv?Quale ventilatore per la Niv?

• Una volta stabilizzato il pz è consigliabile passare ad unventilatore “domiciliare” in quanto risultano più flessibili emeno influenzabili dalle perdite ovvero spesso miglioreadattamento del paziente.

Quale ventilatore per la Niv?

• Ogni ventilatore ha le proprie peculiarità: utilizzate unventilatore con cui avete grande “familiarità”

Modalità di ventilazione bilevelcon pressioni fisse

Modalità di ventilazione bilevelcon pressioni fisse

PS - Pressure SupportS - SpontaneousFrequenza respiratoria, Ti, Te, dipendonoesclusivamente dal paziente.

ACPV Assisted Controlled Pressure VentilantionS/T - Spontaneous / TimedPossibile controllo di frequenza minima, Ti

Importanti differenze fra i diversi ventilatori

PS - Pressure SupportS - SpontaneousFrequenza respiratoria, Ti, Te, dipendonoesclusivamente dal paziente.

ACPV Assisted Controlled Pressure VentilantionS/T - Spontaneous / TimedPossibile controllo di frequenza minima, Ti

Importanti differenze fra i diversi ventilatori

Ventilazione pressometrica in Niv:Controllata vs assistita

Caratteristiche• Impostazione fissa di: Ti, Fr (A/C minima)

Vantaggi:• La FR minima per contrastare apnee centrali• Ti ciclato a tempo per evitare l’hang-up

Svantaggi:• la ventilazione è più “rigida”• L’errata impostazione dei parametri può comportareasincronie, disadattamento, iperinflazione …..

Regole base per l’utilizzo ventilatoriin Niv

Regole base per l’utilizzo ventilatoriin Niv

• Evitare soprattutto in fase di iniziale impostazione evalutazione forzature con modalità controllate (Timed)

• La pressione di supporto minima per ridurre il lavoroinspiratorio è 8 cm H2O

• Maggiore è la Ps o IPAP impostata e maggiori sono leprobabilità di avere fughe e aria stomaco

(consiglio: IPAP max 26 cm H2O)

• In ventilazione non invasiva le fughe e la “chiusura” dellealte vie aeree possono compromettere l’efficacia

• Evitare soprattutto in fase di iniziale impostazione evalutazione forzature con modalità controllate (Timed)

• La pressione di supporto minima per ridurre il lavoroinspiratorio è 8 cm H2O

• Maggiore è la Ps o IPAP impostata e maggiori sono leprobabilità di avere fughe e aria stomaco

(consiglio: IPAP max 26 cm H2O)

• In ventilazione non invasiva le fughe e la “chiusura” dellealte vie aeree possono compromettere l’efficacia

Le interfacce

Le interfacce

Le interfacceLe interfacce

DubbiDubbiAuspicabile poter disporre di tante interfacce, ma problemi di:

• Costi

• Difficoltà di “familiarizzare” con i tanti tipi diversi

• Aumento delle interfacce incomplete dopo lavaggio /sterilizzazione

Auspicabile poter disporre di tante interfacce, ma problemi di:

• Costi

• Difficoltà di “familiarizzare” con i tanti tipi diversi

• Aumento delle interfacce incomplete dopo lavaggio /sterilizzazione

Le interfacceLe interfacce

Possibile soluzionePossibile soluzione

•I fisioterapisti sono gli “esperti” delle interfacce

•Il personale infermieristico sarà in grado di iniziarecomunque la NIV in caso di assenza del fisioterapista conpoche interfacce di base

•Se più reparti differenziare gli acquisti e evitare “lamaschera ad uso esclusivo del reparto”

•Maschere in “prova” dai rappresentanti

•I fisioterapisti sono gli “esperti” delle interfacce

•Il personale infermieristico sarà in grado di iniziarecomunque la NIV in caso di assenza del fisioterapista conpoche interfacce di base

•Se più reparti differenziare gli acquisti e evitare “lamaschera ad uso esclusivo del reparto”

•Maschere in “prova” dai rappresentanti

Work in progress…Implementazione NIV nei reparti A.O. Niguarda

Work in progress…Implementazione NIV nei reparti A.O. Niguarda

• Individuazione delle criticità e dei reparti in cui introdurrela NIV

• Formazione del personale

• Scelta del materiale

• Stesura protocolli con i criteri di selezione dei pazienti

• Individuazione delle criticità e dei reparti in cui introdurrela NIV

• Formazione del personale

• Scelta del materiale

• Stesura protocolli con i criteri di selezione dei pazienti

NIV PREVENTIVA IRA

1. Recente intervento chirurgico di chirurgia addominalemaggiore, toracica, bariatrica, trapianto di fegato; inassociazione ad una delle seguenti situazioni:

a) durata dell’intervento > di 3h;b) obesità (BMI > 30)c) Impossibilità a mantenere la posizione seduta

2. Frequenza respiratoria uguale o superiore ai 25/30 attirespiratori al minuto e alterata meccanica respiratoria edispnea non associata ad iperpiressia;

NIV PREVENTIVA IRA

1. Recente intervento chirurgico di chirurgia addominalemaggiore, toracica, bariatrica, trapianto di fegato; inassociazione ad una delle seguenti situazioni:

a) durata dell’intervento > di 3h;b) obesità (BMI > 30)c) Impossibilità a mantenere la posizione seduta

2. Frequenza respiratoria uguale o superiore ai 25/30 attirespiratori al minuto e alterata meccanica respiratoria edispnea non associata ad iperpiressia;

Bozza proposta indicazioni perimplementazione NIV nei reparti A.O. Niguarda

Bozza proposta indicazioni perimplementazione NIV nei reparti A.O. Niguarda

3.PaO2/FiO2 < 300;

4.PaCO2 > 60, o > di 45 con pH < 7,35

5.Comparsa di atelettasia, addensamento polmonare,infezione polmonare

6.Prosecuzione NIV iniziata in degenza per acuti o aldomicilio;

3.PaO2/FiO2 < 300;

4.PaCO2 > 60, o > di 45 con pH < 7,35

5.Comparsa di atelettasia, addensamento polmonare,infezione polmonare

6.Prosecuzione NIV iniziata in degenza per acuti o aldomicilio;

Indicazioni NIV trattamento IRAIndicazioni NIV trattamento IRA

Bozza proposta indicazioni perimplementazione NIV nei reparti A.O. Niguarda

Bozza proposta indicazioni perimplementazione NIV nei reparti A.O. Niguarda

MONITORAGGIO

Per le prime 24 ore dall’inizio della NIV:

• saturazione periferica di ossigeno• frequenza respiratoria• pressione arteriosa• frequenza cardiaca• stato di coscienza• compliance all’interfaccia

Emogasanalisi pre e ripetute ad ogni variazione

MONITORAGGIO

Per le prime 24 ore dall’inizio della NIV:

• saturazione periferica di ossigeno• frequenza respiratoria• pressione arteriosa• frequenza cardiaca• stato di coscienza• compliance all’interfaccia

Emogasanalisi pre e ripetute ad ogni variazione

CONTROINDICAZIONI

Assolute• Pneumotorace non drenato• Grave instabilità emodinamica• Ipossiemia grave refrattaria• Presenza di lesioni traumatiche facciali o nei punti di appoggio

dell’interfaccia• Vomito persistente

Relative• Impossibilità di proteggere le vie aeree (deficit della

deglutizione associato a tosse inefficace, ipomobilitàcorde vocali)

• Soggetti non collaboranti (o in stato di agitazione noncontrollabile)

• Recente intervento sul tratto digerente alto (esofago)

CONTROINDICAZIONI

Assolute• Pneumotorace non drenato• Grave instabilità emodinamica• Ipossiemia grave refrattaria• Presenza di lesioni traumatiche facciali o nei punti di appoggio

dell’interfaccia• Vomito persistente

Relative• Impossibilità di proteggere le vie aeree (deficit della

deglutizione associato a tosse inefficace, ipomobilitàcorde vocali)

• Soggetti non collaboranti (o in stato di agitazione noncontrollabile)

• Recente intervento sul tratto digerente alto (esofago)

LIMITI

Non potranno essere utilizzate concentrazioni diossigeno (FiO2) > 50%

Dovrà sempre essere richiesta consulenza anestesista incaso di:

• PaO2/FiO2 < 200• pH < 7,30• Sopraggiunta instabilità emodinamica• Peggioramento o mancato miglioramento dei parametri

respiratori basali in particolare FR e SpO2

LIMITI

Non potranno essere utilizzate concentrazioni diossigeno (FiO2) > 50%

Dovrà sempre essere richiesta consulenza anestesista incaso di:

• PaO2/FiO2 < 200• pH < 7,30• Sopraggiunta instabilità emodinamica• Peggioramento o mancato miglioramento dei parametri

respiratori basali in particolare FR e SpO2

maursom@gmail.commaursom@gmail.com