IMAGING IN CARDIOLOGIA: UP TO DATE SULLE NOVITÀ TECNOLOGICHE E SULLE INDICAZIONI

Ecocardiografia da stress e transesofagea

IMAGING IN CARDIOLOGIA: UP TO DATE SULLE NOVITÀ TECNOLOGICHE E SULLE INDICAZIONI

Ecocardiografia da stress e transesofagea

Fabio ChirilloUnità Operativa di CardiologiaOspedale Ca’ Foncello, Treviso

Fabio ChirilloUnità Operativa di CardiologiaOspedale Ca’ Foncello, Treviso

CASO CLINICODonna, 73 anni, Diabete IT. Dolori toracici prevalente mente da sforzo,

senza irradiazione, della durata di pochi minuti. TE massi male positivoper sintomi, negativo per ecg. Richiesto stress eco

Base Massimo stress

CASO CLINICOCoronarografia

CASO CLINICOCoronarografia

FFR = 0.60 (Vn > 0.80)

CASO CLINICOCoronarografia

FFR = 0.90

ECO-STRESSCosa è?

Imaging della funzione cardiaca mediante ultrasuoni durante situazione di aumentato lavoro cardiaco e/o redistribuzione del flusso coronarico

ECO-STRESSA cosa serve?

Ricerca di ischemia, vitalitàriserva contrattile, riserva atriale, valutazione

dinamica di gradienti e rigurgiti

Accuratezza delle metodiche non invasive per la diagnosi di coronaropatia ostruttiva

Accuratezza delle metodiche non invasive per la diagnosi di coronaropatia ostruttiva

2000 ACC/AHA Expert Consensus Documenton EBCT for the Diagnosis and Progression of CAD

• MALATTIE POLMONARI• MALATTIE NEUROLOGICHE• PATOLOGIE ORTOPEDICHE• CLAUDICATIO SEVERA• MALATTIE DEBILITANTI• INSTABILITA’, VERTIGINI• Pace maker, BBS

NON FATTIBILITA’ DEL TEST DA SFORZO

LA SUCCESSIONE DEGLI EVENTI DURANTE ISCHEMIA MIOCARDICA

ECO-STRESS nella CAD: Combinazione di ECO-2D con uno stress ischemizzante

• Esercizio fisico– tappeto rotante– cicloergometro

(semisedutoo eretto)

• Farmacologico– dobutamina– dipiridamolo– adenosina– arbutamina

• Pacing– intracardiaco– transesofageo

• Altre modalità– cold pressure test– hand grip isometrico

J Am Coll Cardiol 2007;49:227–37

STRESS ECO DIPIRIDAMOLO

Circulation. 2004;109:2428-2431

J Am Coll Cardiol 2012;60:1393–401

Circ Cardiovasc Imaging. 2012;5:298-305

Donna 63 anni, ipertesa, fumatriceGiugno 2014 SCA: PTCA su DX. Stenosi subcritica DA

prossimale. Stress eco per ischemia inducibile su t erritorio DA negativo

3 ottobre 2014 SCA con transitorio sopraslivellamento ST anteriore

ECOCARDIOGRAFIA DA STRESS

• Due operatori• Durata circa 1 ora• Non invasiva• Non usa radiazioni ionizzanti, nè mezzi di contrasto

• Basso tasso di complicanze• Ripetibile

733

652

818

798 793

767

747

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

Anno

ECOSTRESSCardiologia Treviso

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

POSSIBILI CAUSE DELL’AUMENTO DELLE RICHIESTE

•Progressi tecnologici•Medicina difensiva•Auto -referenzialità•Sovrastima della metodica•Pazienti (più ) informati•Incentivi economici operatori

RICHIESTE DI ECO STRESSMedici del DEA

Donna, 60 anni, ipertesa, ipercolesterolemica in ter apiaDolore all’emitorace sn e alla spalla sn, irradiato all’o recchio sn che si arrossava, descritto come fitte, non associato a sintomi vegetati vi, durato la prima volta 30 minuti e la seconda 60 minuti. All’arrivo dolore in rem issione.TE: 101% FCMP Dispnea non dolore toracico. Accentuazi one delle alterazionibasali dell’ecg ai limiti della significatività -> Stress eco

Uomo 72 anni, 1998 quadruplice BAC.Da ieri comparsa di do lore in sedesovramammaria sinistra e alla spalla sinistra ad andamen to subcontinuo, non associato ad altra sintomatologia. Il dolore è esacerb ato dai movimenti dellaspalla.

Donna 72 anni, familiarità per CAD, ipertensione in terapia. 2006 Coronarografia: coronarie sane. 2011 e 2012 TE max negativo. Insor genza acuta di dolore epigastrico fisso, trafittivo, non irradiato, che è alleviato da orzo caldo; ora riferisce che il dolore è regredito, ma accusa aste nia , stanchezza alle gambe. Stress eco per gonalgia dx

Uomo, 75 anni, IRC, quadruplice BAC: epigastralgia po stprandiale durata più diun’ora, tipo morsa a livello epigastrico, senza irradia zione. VAS 8-9, associata a sudorazione algida e astenia aa inferiori. Non evidente associazione con lo sforzo. Trattenuto. Richiesto ES per aumento troponina. In re altà sempre 0.10 ng/ml

RICHIESTE DI ECO STRESSSpecialisti in cardiologia

Donna 79 anni. Ipertesa, diabetica. Anamnesi cardio logica negativa. Pregressa neoplasia mammaria. Deve eseguire biopsia mammaria per

sospetta neoplasia. Esegua ecostress come stratifi cazione per l’intervento (non riesce ad eseguire TE)

Uomo 68 anni. Ex fumatore. Diabetico. Iperteso. ECG : RS, IVS. Anamnesi cardiologica muta. Vita attiva. Operando aneurisma aorta

addominale. Ecostress preoperatorio (rischio elevat o)

Uomo 78 anni. Ex fumatore, Diabete IT, IRC, Arterio patia aa inferiori operata, si ricovera per due episodi di dolore tora cico associato a dispnea della durata di 5 minuti.

Uomo 69 anni. Iperteso, diabetico. Nel 2011 quadrupli ce bypass coronarico. Asintomatico. Ecostress (diabete)

Am Heart J 2007;154:285-290

Bassa qualità dell’esame:acquisizione, interpretazione

Indicazioni inappropriate

Attesa troppo lunga

•Accreditamento laboratorio•Certificazione personale

•Responsabilità dirigenti medici•Raccomandazioni società scientifiche•Filtro upstream-downstream

STRESS ECOUso appropriato permette l’accesso selettivo a metodiche

più costose e rischiose (Coronarografia, PCI).Il vantaggio puà essere inficiato da:

•Riduzione delle richieste•Miglioramento appropriatezza

Maggior numero di esami è:

Uno spreco di risorse

Marker di aumentata qualità del lavoro ?

Risposta : valutare se l’aumento degliesami si traduce in una prognosimigliore (sostenibilità dei costi)

Circulation. 2006; 113:374-379

J Am Coll Cardiol 2013;62:439–46

J Am Soc Echocardiogr 2011;24:229-67

J Am Soc Echocardiogr 2011;24:229-67

NICE CLINICAL GUIDELINESDOLORE TORACICO

NICE CLINICAL GUIDELINESDOLORE TORACICO

NICE CLINICAL GUIDELINESDOLORE TORACICO

J Am Soc Echocardiogr 2011;24:229-67

J Am Soc Echocardiogr 2011;24:229-67

J Am Soc Echocardiogr 2011;24:229-67

ECOSTRESSCardiologia Treviso

Presenza di sintomi = Indicazione Classe I per indicazione all’intervento nelle valvulopatie

�Valutazione oggettiva della capacità funzionale e del la sintomatologia

�Elementi aggiuntivi nella stratificazione del rischi o di aiuto nell’individuare il corretto timing chirurgic o

�Individuare una coronaropatia concomitante

ECOCARDIOGRAFIA DA STRESS NELLE VALVULOPATIE

ECOCARDIOGRAFIA DA SFORZO

INSUFFICIENZA MITRALICA ORGANICACaso clinico

•F 47 anni

•Prolasso mitralico noto da anni

•Non fattori di rischio CV noti

•Asintomatica sino a giugno 2012

•Dispnea da sforzo

•Ecocardiogramma: IM di medio

grado, FE 65%, Atrio sn

lievemente dilatato,PSAP nei

limiti

•Coronarografia: Normale

•Indicazione a terapia medica

(Holter , ABP monitoring)

Eco da sforzoBase 50 watt

European Journal of Echocardiography (2010) 11, 557 –576

ECOCARDIOGRAFIA TRIDIMENSIONALESolo belle immagini o un valore aggiunto?

Entrambi

•Strutture cardiache non assimilabili a formegeometriche definite

•Superfici non planari•Più facile capire le relazioni spaziali dellediverse strutture cardiche•Non necessaria la ricostruzione mentale a partire dal 2-D

•Non necessarie assunzioni geometriche per ilcalcolo dei volumi, massa, aree

ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA TRIDIMENSIONALE

Insufficienza mitralica

ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA TRIDIMENSIONALE

Insufficienza mitralica

ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA TRIDIMENSIONALE

Insufficienza mitralica

ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA TRIDIMENSIONALE

Insufficienza mitralica

ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA TRIDIMENSIONALE

Stenosi mitralica

ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA TRIDIMENSIONALE

Stenosi mitralica

JACC Imaging 2011: 4: 580-8

ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA TRIDIMENSIONALE

Difetto interatriale

ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA TRIDIMENSIONALE

Difetto interatriale

17 mm

24 mm

ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA TRIDIMENSIONALE

Leak periprotesico

ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA TRIDIMENSIONALE

Leak periprotesico

ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA TRIDIMENSIONALE

Leak periprotesico

CONCLUSIONI

Stress eco nella cardiopatia ischemica•Metodica consolidata•Risultati in termini diagnostici e prognostici assodat i•Problema: Sovrausata, Appropriatezza

Stress eco nelle valvulopatie•Metodica in fase di studio•Risultati in termini diagnostici e prognostici poco con osciuti•Problema: Sottousata

Ecocardiografia transesofagea•Metodica consolidata•Risultati in termini diagnostici e prognostici assodat i•3d: Aggiunge poco in termini diagnostici•Importante per la pianificazione terapeutica (Chirurgic a/Percutanea)

J Am Soc Echocardiogr 2011;24:229-67

J Am Soc Echocardiogr 2011;24:229-67

J Am Soc Echocardiogr 2011;24:229-67

• ANOMALIE all’ECG BASALE

(IVS, BB, WPW)

• RIDOTTO CARICO DI LAVORO

• TERAPIA

• MANCATO RAGGIUNGIMENTO FCMP

• ARITMIE

FALSI NEGATIVI al TdS con ECG

Normale

Peggioramento

Non variazioni

Miglioramento sostenuto

Risposta bifasica

Riposo Bassa dose Alta dose

Eco stress: terminologia

NICE CLINICAL GUIDELINESDOLORE TORACICO

American Journal of Emergency Medicine 32 (2014) 73 1–736

Weighted mean sensitivities and specificities for exercise tests in women

Test # Studies # Women Sensitivity (%) (95% CI)

Specificity (%) (95% CI)

Echo 3 296 86 (75-96) 79 (72-86)

Thallium 5 842 78 (72-83) 64 (51-77)

ECG 19 3721 61 (54-68) 70 (64-75)

Nasir K, et al. Arch Intern Med 2004; 164: 1610-20

Non Invasive Tests for the Identification of Graft Stenosis or Progression of Native CAD:

a Meta-Analysis

Non Invasive Tests for the Identification of Graft Stenosis or Progression of Native CAD:

a Meta-Analysis

TEST Sensitivity(95% CI)

Specificity(95% CI)

Treadmill exercise test 45%(36-54%)

82%(68-95%)

Stress myocardial perfusion imaging

68%(51-86%)

84%(78-91%)

Stress echocardiography 86%(78-94%)

90%(84-95%)

Chin AS, et al. Can J Cardiol 2003;19:802-8.Chin AS, et al. Can J Cardiol 2003;19:802-8.

Normale

Peggioramento:ISCHEMIA

Non variazioni:NECROSI

Miglioramento Sostenuto:VITALE

Risposta bifasica.VITALE E ISCHEMICO

Riposo Bassa dose Alta dose

Eco stress: terminologia

Sensitivity Comparison of Different Testing Modalities

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 vessel 2 vessel 3 vessel All CAD

Stress ECGStress ECHONuclear

PROTOCOLLO DELL’ESAME

L’ECOCARDIOGRAFIA DA STRESS E DA SFORZO NELLE VALVULOPATIE

L’ECOCARDIOGRAFIA DA STRESS E DA SFORZO NELLE VALVULOPATIE

• Metodica che richiede attrezzatura, organizzazione, esperienza

• Metodica sotto -utilizzata• Indicata nello svelare i “falsi asintomatici”• Utile nella stratificazione prognostica delle

valvulopatie• Indicazioni in LG ancora deboli• Fondamentale in certi pazienti nello scegliere

l’adeguato timing chirurgico

Eco stressFalsi negativi

1. Stress sottomassimale

2. Coronaropatia monovasale

3. Coronaropatia lieve (50-75%)

4. Malattia della circonflessa

5. Pazienti in terapia antiischemica

6. Assunzione xantine

7. Imaging e/o lettura inadeguati

Eco stressFalsi positivi

CON VERA ISCHEMIA

1. Spasmo su stenosi non significativa2. Imaging angiografico inadeguato di vera stenosi3. Riduzione grave della riserva coronarica, con stenosi non significativa4. Cardiomiopatia occulta5. Cambiamenti emodinamici (Eccessivo incremento di PA e/o FC)

SENZA VERA ISCHEMIA

1. Errore umano2. Eterogeneità di contrazione3. Asinergie artefattuali4. Attivazione elettrica alterata (BBS)