Il tromboembolismo venoso

Gualtiero PalaretiDept. Angiology & Blood Coagulation

University Hospital S. Orsola-MalpighiBologna, Italy

TROMBOEMBOLIA VENOSA (TEV)

Comprendente:Trombosi venosa profonda (TVP)

Disordine caratterizzato dalla formazione di trombi in qualsiasi segmento del sistema venoso profondoEmbolia polmonare (EP)

Dislocazione di un pezzo di trombo nelle arterie polmonari

Vene profonde delle gambe

Inquadramento della patologia trombotica venosa

• Trombosi venosa profonda degli arti- Arti Inferiori a) Prossimale

b) Distale- Arti Superiori

• Trombosi venosa in sedi inusuali Viscerali, Seni venosi cerebrali

• Trombosi venosa superficiale

• Varicoflebiti

Arto aumentato di volume.Colorito eritematoso,talvolta cianotico.Cute “lucida”, calda.Segno della fovea.Dolore spontano o dopo stiramentoMuscolare.

Tromboflebite superficiale

VARICOFLEBITE

Venous ThromboembolismVenous Thromboembolism

Tromboembolia venosa: epidemiologia

• Paz. Ambulatoriali: - numerosi sintomatici = 4-5 /1000 abitanti- ma 1 solo con vera TVP

• Paz. Ricoverati: - incidenza varia secondo condizione clinica

(circa 16%)- spesso silenti (senza segni clinici)- prima manifestazione può essere fatale- diagnosi difficile (CUS bassa sensibilità,

ecocolordoppler = operatore-dipendente)

Incidenza di TEV in pazienti ospedalizzati e nelle popolazione generale

( Heit et al. Mayo Clin Proc 2001;76:1102)

• Studio retrospettivo (1980-1990) nella contea di Olmsted (Minnesota)

• 1° TEV registrata in 911 soggetti 253 ricoverati658 ambulatoriali

• Incidenza annuale (aggiustata per età/sesso)96,05/ 1000 persone anno nei ricoverati0,71/ 1000 persone anno negli ambulatoriali

• 100 volte maggiore l’incidenza tra i ricoverati

TVP E TRIADE DI VIRCHOV(1856)

•Stasi venosa

•Ipercoagulabilità

• (Danno parietale)

TVP E STASI VENOSA

Tutti i casi con insufficienza della pompa muscolare del polpaccio

• Età

• Obesità

• Ridotta mobilità (allettamento prolungato, stroke, IMA, insuff. card. cong., chir. ortop.)

• Ingessature (fratture, distorsioni)

• Vene varicose – Insuff. venosa

• Traumi

• Sindrome della classe economica

(from Anderson et al. Arch Intern Med 1991)

Età eTVP

TVP E IPERCOAGULABILITA’

• Età

• Chirurgia

• Trombofilia

• Cancro

• Pillola – Ter. Orm. Sost.

• Gravidanza - Puerperio

• Policitemia – Iperviscosità

• Malattie flogistiche

La prevenzione

Profilassi antitromboembolica

Tromboembolie venose (TEV) a insorgenza ospedaliera

• Chir. generale 25%

• Chir. ortopedica 50-70%

• Chir. per tumore 50%

• Chir. a rapida dimissione non trascurabile

• Paz. medici acuti 16%

• Stroke (arto colpito) 60%

• Politrauma >60%

Livelli di rischio trombotico in chirurgia generae

• BASSO se chir. maggiore, < 40 a, no altri fattoriminore, < 60 a, no altri fattori

• MODERATO se chir.maggiore, 40-60 a, no altri fattorimaggiore, < 40 a, pillolaminore, > 60 a,minore, < 60 a, + altri fattori

• ALTO se chir.maggiore, > 60 amaggiore + altri fattori

Inquadramento delle TVP = Cause

• Idiopatiche (senza causa apparente)

• Secondarie= associate a fattore non-rimuovibile(tumore, mal ematologiche, mal infiammatorie intestinali, mal del connettivo, LAC, ecc)

• Secondarie= associate a fattore rimuovibile (chirurgia, allettamento, trauma, gessi, pillola)

TVP: Segni e Sintomi

• Dolore

• Edema

• Iperestesia

• Alterazione colorito cutaneo

• Reticolo venoso superficiale

• Dolore dorsiflessione piede

Diagnosi di TVP

• Impossibile una diagnosi solo su base clinica

• I segni e i sintomi non sono specifici

• L’esame obiettivo e la storia non consentono una diagnosi di sicurezza(individuano solo la probabilità clinica)

• Occorre una documentazione oggettiva per trattare con anticoagulanti solo le vere TVP

Condizioni che simulano la TVP

• lacerazione del m. gastrocnemio

• rottura di cisti di Baker

• ematoma del polpaccio

• linfedema con cellulite

• ischemia arteriosa acuta

• ostruzione estrinseca nella pelvi

• fratture patologiche

• flebiti superficiali, periflebiti

• artrite acuta

• patologia del ginocchio

• flogosi tendine d'Achille

• edema generalizzato

Mezzi ottimali per la diagnosi di TVP

• Non invasivi

• Di rapida esecuzione

• Applicabili ad un alto numero di casi

• Sicuri nell’escludere la TVP

Strumenti diagnostici per sospetta TVP

Strategia diagnostica validata:

 

• Probabilità clinica pre-test

• Ecodoppler con valutazione della comprimibilità delle vene profonde (CUS)

• Determinazione dei D-dimeri

Cancro in atto [1]Paralisi, paresi o immobilizzazione arto inf. [1]Allettamento > 3 gg o chir. maggiore (1 m.) [1]Dolorabilità lungo il sistema venoso profondo [1]Edema di tutto l’arto [1]Gonfiore del polpaccio (diff. 3 cm) [1]Edema improntabile (arto sintomatico) [1]Circolo collaterale superf. (non vene varicose) [1]Diagnosi alternativa [- 2]

Probabilità clinica pre-test (Wells et al. Lancet 1997, modificato)

Probabilità:Alta = 3 (75% TVP); Media = 1 o 2 (17%); Bassa = 0 (3%.)

D-dimer in suspected PEFrom Bounameaux et al.Lancet 1991

Il test dei D-dimeri per la diagnosi di TVP

Possibili cause di falsi negativi:

• Insufficiente sensibilità del metodo

• Erroneo valore di cut off

• Sintomi da > 7-10 gg

• Trattamento anticoagulante già avviato

Il trattamento della TVP è basato su:

• Immediata anticoagulazione con ENF e.v. o EBPM s.c.

• Embricata con TAO (2.0-3.0 INR) per almeno 3-6 mesi (o più secondo condizioni)

• Calze elastiche, camminare

Terapia della TVP

• ENF e.v (bolo 5000 UI seguito da infusione continua per mantenere APTT 1,5-2,5)

• OPPURE• EBPM s.c., 100 UI / kg / 12 ore per almeno 5 giorni

• Anticoagulanti orali (warfarin o acenocumarolo) dal primo giorno, per almeno 3-6 mesi

• Sospendere ENF o EBPM dopo almeno 2 gg con INR > 2.0 (range terapeutico = 2.0-3.0)

Fanno parte della condotta terapeutica

• Calze elastiche (classe 2)

• Camminare

• Controllo eco-doppler al momento di sospendere la terapia anticoagulante

• Ricerca di possibili cause (trombofilia, neoplasie)

NON fanno parte della terapia

• Allettamento

• Antibiotici

• FANS

• Farmaci di non provata efficacia

• Allarmismo verso paziente e familiari

Embolia polmonare

• L’embolia polmonare (EP) è l'ostruzione acuta, completa o parziale, di uno o più rami dell'arteria polmonare da parte di materiale trombotico più spesso proveniente dalla circolazione venosa sistemica.

Come si può presentare una tromboembolia venosa

1) TVP isolata2) TVP + Embolia polmonare sintomatica3) TVP + embolia polmonare asintomatica 4) Embolia polmonare (isolata)5) Embolia polmonare con TVP sintomatica6) Embolia polmonare con TVP aisntomatica

STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA IN BASEAL RISCHIO DI MORTALITA’ PRECOCE

MARKERS DI RISCHIO (ESC 2008)

MORTALITA’ PRECOCE

(intraosp e 30 gg)

CLINICO

(IPOTENSIONE O SHOCK)

DISFUNZIONE VN DX

NECROSI MIOCAR-DICA

IMPLICAZIONI PER IL TRATTAMENTO

ALTA

> 15%

+ (+) (+) TROMBOLISI O EMBOLECTOMIA

NON ALTA INTERME-DIA

3-15%

_ + _

+

RICOVERO OSPEDALIERO

BASSA

< 1%

_ _ _ DIMISSIONE PRECOCE O TRATTAMENTO DOMICILIARE

Terapia dell’E.P.

• E.P. massiva emodinamicatrombolisi

• E.P. sub-massiva con disfunzione Vent. Dxdiscussa; meglio eparina

• E.P. non-massivaeparina (non frazionata o EBPM)

Fase acuta: Immediata anticoagulazione

QUANDO

• Appena fatta la diagnosi di TVP/EP

• Anche in attesa di diagnosi se alta probabilità clinica

• Dopo aver escluso controindicazioni assolute agli anticoagulanti

Sintomi

•Dispnea 80%•Dolore toracico pleuritico 52%•Tosse 20%•Sincope 19%•Dolore retrosternale 12%•Emottisi 11%

Segni clinici

•Tachipnea (≥ 20/min) 70%•Tachicardia (> 100/min) 26%•Segni di TVP 15%•Cianosi 11%•Febbre (> 38.5°C) 7%

Diagnosi di embolia polmonare

• Probabilità clinica

• D-dimeri

• Imaging

Score di Probabilità Diagnostica di EP (Wells)

(Wells et al., Thromb Haemost 2000;83:416-20)

Segni clinici di TVP + 3(edemi declivi e dolore alla palpazione delle vene profonde)

Diagnosi alternativa meno probabile di EP + 3Frequenza cardiaca > 100/min + 1,5Immobilizzazione o chirurgia < 4 settimane + 1,5Pregressa TVP o EP + 1,5Emottisi + 1Cancro + 1

Probabilità Clinica Score Prevalenza di EP

bassa < 2 punti 4%

intermedia 2-6 punti 21%

alta > 6 punti 67%

D-dimeri

DIAGNOSI DELL’EMBOLIA POLMONARE

Angio TC polmonare

• iniezione mdc per e.v. periferica (100mL a 3-4 mL/s) e visualizzazione circolo arterioso polmonare (art. principali, lobari e segmentarie, subsegmentarie)

•sensibilità e specificità per EP: variabile in relazione alla evoluzione tecnologica caratteristiche tecniche

• utile per art. centrali

DIAGNOSI DELL’EMBOLIA POLMONARE

Angio TC polmonare

•migliorata risoluzione spaziale, ridotto tempo di acquisizione (apnea 0.4-0.5 sec) e imaging multislice.

Con collimazione sottile ( fino a 1 mm): sensibilità 94-96% e specificità 94-100%

•Valutazione di art.polmonari subsegmentali: controversa

Scintigrafia polmonare

• ventilation and perfusion phases of a V/Q lung are performed together and may include a chest x-ray defect to be indicative of embolism.

• The perfusion phase of the test involves the intravenous injection of radioactive technetium macro aggregated albumin (Tc99m-MAA). A gamma camera acquires the images for both phases of the study.with positron emission tomography (PET) rather than conventional gamma camera scintigraphy.

Ventilation (Technegas).

                                                                                                                                 

Ventilation

normal matching ventilation and perfusion scans. Pulmonary embolism is excluded

Perfusion

No mismatch is seen to suggest pulmonary embolic disease.CONCLUSION: Low suspicion

Trombosi venose cerebrali

(from Gosk et al., Neurology 2006)

(from Gosk et al., Neurology 2006)

TVC: CLINICATVC: CLINICA

SEGNI E SINTOMI

CEFALEA = 80%

PAPILLEDEMA = 50%

CRISI COMIZIALI = 40%

SEGNI NEUROLOGICI FOCALI = 30-80%

ALTERAZIONE STATO DI COSCIENZA = 43%

parziali/generalizzate anche all’esordio paresi di Todds

sintomo più frequente all’esordio progressiva nella > parte dei casi a volte acuta e severa (~ESA) diffusa/localizzata simulante un attacco di emicrania

alterazione visus paralisi VI° nc nausea/vomito

emiparesi

International Study on Cerebral Vein Thrombosis

(1998-2001)

TVC: FREQUENZA FR (ISCVT)TVC: FREQUENZA FR (ISCVT)

CO = 46% (delle donne)

TROMBOFILIA = 27%

GRAVIDANZA/PUERPERIO = 17%

INFEZIONI = 17%

NEOPLASIE = 8%

VASCULITI = 8%

DISORDINI SNC = 5%

(fistole durali, MAV)

altre patologie sistemiche = 14%

48% FR multipli 38% FR singolo 14% assenza di FR

• DIAGNOSI DIFFICILE:

- PRESENZA DI NUMEROSI SEGNI E SINTOMI

ASPECIFICI

• SOSPETTO CLINICO:

TVC: DIAGNOSITVC: DIAGNOSI

- DONNE GIOVANI- ASSUNZIONE DI CO- GRAVIDANZA/PUERPERIO

- ASSENZA DI FR VASCOLARI (diabete, ipertensione, dislipidemie..)

- CEFALEA INGRAVESCENTE- SEGNI DI IPERTENSIONE ENDOCRANICA- ASSENZA DI IMPORTANTI DEFICIT NEUROLOGICI- CRISI COMIZIALI ALL’ESORDIO

TVC : DIAGNOSITVC : DIAGNOSI

• 1° esame effettuato 1° esame effettuato

• utile per diagnosi differenziale utile per diagnosi differenziale (ESA, neoplasie cerebrali, ascessi)(ESA, neoplasie cerebrali, ascessi)

NEGATIVA = 30%NEGATIVA = 30%

SEGNI DIRETTI (rari) =SEGNI DIRETTI (rari) =

SEGNI INDIRETTI =SEGNI INDIRETTI =

1. TC CEREBRALE

- segno del “ DELTA” (SSS)- segno della “corda”

- diminuzione dimensione dei ventricoli (ipertensione endocranica)

- infarti venosi

- emorragie cerebrali (> bilaterali)

FALSI POSITIVI: - ipoplasia seno - duplicazioni SSS - età del trombo…

TVC : DIAGNOSITVC : DIAGNOSI

• modalità di scelta per diagnosi e follow-up (ISCVT): modalità di scelta per diagnosi e follow-up (ISCVT):

- sensibilità al flusso- sensibilità al flusso

- esplorazione dei 3 piani spaziali- esplorazione dei 3 piani spaziali

- assenza artefatti dovuti a strutture- assenza artefatti dovuti a strutture ossee nel visualizzare i seni venosi ossee nel visualizzare i seni venosi

Angio-RM: Angio-RM: - alta sensibilità al flusso- alta sensibilità al flusso - assenza di flusso (trombosi)- assenza di flusso (trombosi)

RM:RM: - capacità di discriminare ipoplasia- capacità di discriminare ipoplasia - diretta visualizzazione trombo- diretta visualizzazione trombo

2. RM/Angio-RM

LIMITI:

- età trombo (fasi molto precoci e tardive)

- artefatti legati al flusso (flusso molto rallentato)

TVC : DIAGNOSITVC : DIAGNOSI• RM: RM: trombosi della vena di Galeno e del seno rettotrombosi della vena di Galeno e del seno retto

TVC :TVC : Terapia fase acutaTerapia fase acuta

1) TRATTAMENTO TROMBOSI: Fase iniziale

• TERAPIA EPARINICA: - sicurezza anche in presenza di infarti emorragici

- beneficio “clinicamente importante in termini di efficacia, sicurezza maneggevolezza” (M.G. Bousser ’99)

ENF: bolo iniziale e.v. di 5000 UI (70 UI/kg in un un pz di 70 kg) seguito da infusione continua in pompa 1000 U/h, PTT = 1,5-2

(limita l’accrescimento del trombo e ne promuove la dissoluzione)

LMWH: dosi anticoagulanti, 2 somm. die

TVC : Terapia fase acutaTVC : Terapia fase acuta

Prosecuzione del trattamento

TERAPIA EPARINICA:proseguire fino a segnali di miglioramento e remissione della fase acuta

WARFARIN: da imbricare non subito (a differenza dalle altre TVP), in 4^- 5^giornata (valutando la clinica),