“Il raggiungimento del target lipidico in pratica clinica: evidenze e sostenibilità economica...

““Il raggiungimento del target lipidico in pratica Il raggiungimento del target lipidico in pratica clinica: evidenze e sostenibilità economicaclinica: evidenze e sostenibilità economica

Luca Degli Esposti, EconomistaLuca Degli Esposti, EconomistaCliCon – Health, Economics & Outcomes ResearchCliCon – Health, Economics & Outcomes Research

III Congresso Nazionale – ASIAM. Il punto sulle dislipidemieIII Congresso Nazionale – ASIAM. Il punto sulle dislipidemie(Riccione, 18 maggio 2013)(Riccione, 18 maggio 2013)

Stratificare i pazienti naïve al trattamento con statine Stratificare i pazienti naïve al trattamento con statine sulla base della distanza dal target lipidico e delle sulla base della distanza dal target lipidico e delle principali co-morbilitàprincipali co-morbilità

Valutare le strategie terapeutiche utilizzate (principio Valutare le strategie terapeutiche utilizzate (principio attivo e dosaggio) in pratica clinica in funzione della attivo e dosaggio) in pratica clinica in funzione della distanza dal target lipidicodistanza dal target lipidico

Valutare i fattori associati al raggiungimento del Valutare i fattori associati al raggiungimento del target lipidico (eg, target lipidico (eg, effectivenesseffectiveness della terapia) in della terapia) in funzione della distanza dal target lipidicofunzione della distanza dal target lipidico

Calcolare l’impatto economico del raggiungimento del Calcolare l’impatto economico del raggiungimento del target lipidico in termini di spesa per trattamenti target lipidico in termini di spesa per trattamenti farmacologici e prestazioni assistenziali farmacologici e prestazioni assistenziali

ObiettiviObiettivi

luca.degliesposti@clicon.itluca.degliesposti@clicon.it

Fonte dei datiFonte dei dati

Laboratorio analisi (LAB)

PARAMETRI CLINICI

PAZIENTE

Specialistica ambulatoriale (SPA)

Nosologica ospedaliera (SDO)

Erogazionediretta (FED)

Farmaceutico territoriale (AFT)

CONSUMO DI RISORSE SANITARIE

PAZIENTE

DatabaseIntegrato

PROFILO INDIVIDUALE,

CRONOLOGICO E ANALITICO

PAZIENTE

Colesterolo al basale: ultimo valore di colesterolo disponibile nell'anno precedente alla index date

Colesterolo al follow-up: valore di colesterolo più vicino all'ultima prescrizione di statine nel periodo compreso tra i 6 mesi precedenti ed i 6 mesi successivi alla data dell’ultima prescrizione

4 Disegno dello studioDisegno dello studio

2006 2007 2008 2009

Periodo di inclusione (Gen 2007 – Giu 2008)

1a prescrizione di statine (index date) Periodo di caratterizzazione (12 mesi)

Livello di colesterolo al follow-up Periodo di follow-up (12 mesi)

• Simvastatina (ATC C10AA01)Simvastatina (ATC C10AA01)• Lovastatina (ATC C10AA02)Lovastatina (ATC C10AA02)• Pravastatina (ATC C10AA03)Pravastatina (ATC C10AA03)• Fluvastatina (ATC C10AA04)Fluvastatina (ATC C10AA04)• Atorvastatina (ATC C10AA05)Atorvastatina (ATC C10AA05)• Rosuvastatina (ATC C10AA07)Rosuvastatina (ATC C10AA07)• Ezetimibe (ATC C10AX09)Ezetimibe (ATC C10AX09)• Simvastatina+Ezetimibe (ATC C10BA02)Simvastatina+Ezetimibe (ATC C10BA02)

5 Trattamenti in analisiTrattamenti in analisi

6 DefinizioniDefinizioni

Distanza dal target (DDT)Distanza dal target (DDT): Colesterolo LDL al basale – Colesterolo LDL : Colesterolo LDL al basale – Colesterolo LDL target) / Colesterolo LDL al basale x 100.target) / Colesterolo LDL al basale x 100.

Precedente ricovero CVPrecedente ricovero CV: presenza di almeno un ricovero con diagnosi : presenza di almeno un ricovero con diagnosi di infarto miocardico (Codice ICD9 410, 412), Ischemia Cardiaca Acuta di infarto miocardico (Codice ICD9 410, 412), Ischemia Cardiaca Acuta (411), Angina Pectoris (413), Ischemia Cardiaca Cronica (414), (411), Angina Pectoris (413), Ischemia Cardiaca Cronica (414), Emorragia Cerebrale (431), Occlusione Arterie Cerebrali (434), Emorragia Cerebrale (431), Occlusione Arterie Cerebrali (434), Ischemia Cerebrale Transitoria (435), Disturbi Circolatori Cerebrali Ischemia Cerebrale Transitoria (435), Disturbi Circolatori Cerebrali (436), Aterosclerosi (440), Altre malattie vascolari periferiche (443). A (436), Aterosclerosi (440), Altre malattie vascolari periferiche (443). A questo secondo gruppo vengono aggiunti i pazienti in trattamento con questo secondo gruppo vengono aggiunti i pazienti in trattamento con aspirina associata a Beta-Bloccanti e/o ACE Inibitori. Tali diagnosi sono aspirina associata a Beta-Bloccanti e/o ACE Inibitori. Tali diagnosi sono state selezionate sulla base della Nota AIFA n. 13.state selezionate sulla base della Nota AIFA n. 13.

DiabeteDiabete: presenza di almeno due prescrizioni di farmaci antidiabetici : presenza di almeno due prescrizioni di farmaci antidiabetici (Codice ATC A10) o di almeno un ricovero con diagnosi di diabete (Codice ATC A10) o di almeno un ricovero con diagnosi di diabete (Codice ICD9 250) nel periodo di caratterizzazione. (Codice ICD9 250) nel periodo di caratterizzazione.

L’analisi calcola la durata del trattamento, sulla base della copertura secondo compresse di ogni prescrizione e di un aggiuntivo periodo di tolleranza (gap), definito come la metà del periodo di copertura oppure 7 giorni, se superiore.

Un paziente trattato viene classificato aderente se la durata complessiva del trattamento copre oltre l’80% del periodo di analisi.

Index date

Presc t Presc t+1

Durata = A < 1/2 A Durata = B

< 1/2 B

Fine del periodo di

osservazione

Durata = C

< 1/2 C

Durata del trattamento

Fonte: Catalan V, Lelorier J. Predictors of long-term persistence on statins in a subsidized clinical population. Value in Health. 2000;3:417–25.

7 Aderenza al trattamentoAderenza al trattamento

1.124.000Assistibili

79.525 (7%)Trattati con

statine

14.133 (88%)Stessa terapia

3.232 (54%)Con COL LDL al follow-

15.975 (20%)Nuovi trattati

5.960 (42%)Con COL LDL al

basale

1.842 (12%)Cambio

Pazienti inclusiPazienti inclusi

Femmine % Maschi %

Totale 1,716 53.0% 1,516 47.0%

Mean ± SD 67.7 ± 10.8 63.9 ± 11.8

9 Caratteristiche demograficheCaratteristiche demografiche

Piramide delle età dei pazienti in analisi

10 Stratificazione per DDTStratificazione per DDT

Distanzadal target

Pts (Nr., %)

<10% 729 (22.6)

10-29% 970 (30.0)

30-49% 670 (20.7)

>50% 863 (26.7)

Totale 3,232

11 Raggiungimento del target nei pazienti con DDT Raggiungimento del target nei pazienti con DDT ≥50%≥50%

Δ LDL : riduzione percentuale del colesterolo LDL riseptto al valore al basalePGC ≥80% : pazienti con copettura terapeutica ≥80% del periodo di osservazione

StatinaPazienti

(N)Target

(%)Δ LDL

PGC ≥80%(%)

Simvastatina 322 12 3.7 -32.3 26.1

Lovastatina 57 1 1.8 -26.3 21.1

Pravastatina 38 0 0.0 -21.8 7.9

Fluvastatina 28 0 0.0 -27.1 21.4

Atorvastatina 194 15 7.7 -38.3 32.0

Rosuvastatina 205 31 15.1 -39.4 22.0

Simvastatina+Ezetimibe 19 2 10.5 -43.2 31.6

Totale 863 61 7.1 -34.5 25.3

12 Raggiungimento del target nei pazienti con DDT Raggiungimento del target nei pazienti con DDT ≥50% e aderenza al trattamento ≥80% ≥50% e aderenza al trattamento ≥80%

StatinaPazienti

(N)Target

(%)Δ LDL

Simvastatina 84 2 2.4 -40.7

Lovastatina 12 1 8.3 -39.8

Pravastatina 3 0 0.0 -27.7

Fluvastatina 6 0 0.0 -33.9

Atorvastatina 62 8 12.9 -44.6

Rosuvastatina 45 13 28.9 -51.0

Simvastatina+Ezetimibe 6 1 16.7 -48.6

Totale 218 25 11.5 -43.7

13 Raggiungimento del target nei pazienti con DDT Raggiungimento del target nei pazienti con DDT ≥50%, analisi dei predittori≥50%, analisi dei predittori

OR 95% CI p

Età 1.00 0.97 1.02 0.772Maschi 0.78 0.41 1.47 0.447Ricoveri CV prec. 2.23 0.93 5.32 0.071Diabete 0.97 0.27 3.57 0.967Statina

- Rosuvastatina REF.

- Simvastatina 0.18 0.09 0.39 <0.001 - Lovastatina 0.08 0.01 0.63 0.016 - Pravastatina * - Fluvastatina * - Atorvastatina 0.26 0.12 0.56 0.001 - Simvastatina+Ezetimibe 0.59 0.11 3.06 0.527Aderenza>80% 1.73 0.95 3.16 0.073LDL baseline 1.00 0.98 1.01 0.618* Escluso dal modello per problemi di convergenza (nessun paziente a target nel gruppo)Sono stati inoltre considerati nel modello i seguenti trattamenti (qui non mostrati): antiipertensivi, ipoglicemizzanti, antiaggreganti, terapia cardiovascolare, antiinfiammatori, terapia per ostruzione delle vie respiratorie; solamente la terapia cardiovascolare è risultata correlata al raggiungimento del target terapeutico (OR=5.17 95%CI: 2.43-11.03, p<0.001)

14 Trattamenti in analisiTrattamenti in analisi

15 Trattamenti e dosaggi nei pazienti con DDT ≥50%Trattamenti e dosaggi nei pazienti con DDT ≥50%

R1085%

A1025%

A2055%

A4018%

A80 1%

Simva38%

Prava4%

Fluva3%

Simva +Eze 2%

Atorva22%

Rosuva24%

Lova7%

16 Raggiungimento del target nei pazienti con DDT Raggiungimento del target nei pazienti con DDT 30-49%30-49%

StatinaPazienti

(N)Target

(%)Δ LDL

PGC ≥80%(%)

Simvastatina 257 88 34.2 -29.8 30.4

Lovastatina 43 8 18.6 -22.5 23.3

Pravastatina 27 6 22.2 -21.5 0.0

Fluvastatina 12 3 25.0 -21.5 33.3

Atorvastatina 176 90 51.1 -35.6 39.8

Rosuvastatina 143 79 55.2 -36.7 35.0

Totale 670 280 41.8 -31.8 32.3

17 Raggiungimento del target nei pazienti con DDT Raggiungimento del target nei pazienti con DDT 30-49% e aderenza al trattamento ≥80% 30-49% e aderenza al trattamento ≥80%

StatinaPazienti

(N)Target

(%)Δ LDL

Simvastatina 78 36 46.2 -39.0

Pravastatina 0 / / /

Totale 216 131 60.6 -42.6

18 Raggiungimento del target nei pazienti con DDT Raggiungimento del target nei pazienti con DDT 30-49%, analisi dei predittori30-49%, analisi dei predittori

OR 95% CI p

Età 1.00 0.99 1.02 0.612Maschi 1.21 0.84 1.75 0.307Ricoveri CV prec. 0.11 0.06 0.20 <0.001Diabete 0.14 0.05 0.37 <0.001Statina

- Rosuvastatina REF.

- Simvastatina 0.39 0.24 0.61 <0.001 - Lovastatina 0.15 0.06 0.38 <0.001 - Pravastatina 0.30 0.11 0.86 0.024 - Fluvastatina 0.16 0.04 0.73 0.017 - Atorvastatina 0.78 0.47 1.27 0.317 - Simvastatina+Ezetimibe 0.97 0.26 3.63 0.959Aderenza>80% 3.38 2.32 4.94 <0.001LDL baseline 0.96 0.95 0.97 <0.001Sono stati inoltre considerati nel modello i seguenti trattamenti (qui non mostrati): antiipertensivi, ipoglicemizzanti, antiaggreganti, terapia cardiovascolare, antiinfiammatori, terapia per ostruzione delle vie respiratorie; terapia con ipoglicemizzanti (OR=2.36, 95%CI: 1.01-5.55, p=0.048) e antiaggreganti (OR=1.83, 95%CI: 1.18-2.82, p=0.007) sono risultati correlati al raggiungimento del target terapeutico

19 Raggiungimento del target nei pazienti con DDT Raggiungimento del target nei pazienti con DDT 10-29%10-29%

StatinaPazienti

(N)Target

Δ LDL(%)

PGC ≥80%(%)

Simvastatina 388 254 65.5 -26.7 32.5

Lovastatina 42 19 45.2 -18.9 21.4

Pravastatina 54 25 46.3 -17.8 16.7

Fluvastatina 27 13 48.1 -19.4 14.8

Atorvastatina 271 170 62.7 -28.0 36.5

Rosuvastatina 183 119 65.0 -28.6 33.9

Totale 970 604 62.3 -26.5 32.0

20 Raggiungimento del target nei pazienti con DDT Raggiungimento del target nei pazienti con DDT 10-29% e aderenza al trattamento ≥80% 10-29% e aderenza al trattamento ≥80%

StatinaPazienti

(N)Target

(%)Δ LDL

Simvastatina 126 108 85.7 -34.4

Pravastatina 9 5 55.6 -25.3

Totale 310 257 82.9 -35.8

21 Raggiungimento del target nei pazienti con DDTRaggiungimento del target nei pazienti con DDT10-29%, analisi dei predittori10-29%, analisi dei predittori

OR 95% CI p

Età 0.99 0.98 1.01 0.220Maschi 1.14 0.85 1.52 0.397Ricoveri CV prec. 0.24 0.13 0.44 <0.001Diabete 0.59 0.26 1.34 0.209Statina - Rosuvastatina 0.122 - Simvastatina 1.03 0.70 1.53 0.873 - Lovastatina 0.46 0.22 0.94 0.033 - Pravastatina 0.58 0.30 1.12 0.104 - Fluvastatina 0.60 0.25 1.42 0.245 - Atorvastatina 0.85 0.55 1.29 0.439 - Simvastatina+Ezetimibe 1.90 0.20 18.17 0.578Aderenza >80% 4.37 3.07 6.20 <0.001LDL baseline 0.98 0.97 0.99 0.005Sono stati inoltre considerati nel modello i seguenti trattamenti (qui non mostrati): antiipertensivi, ipoglicemizzanti, antiaggreganti, terapia cardiovascolare, antiinfiammatori, terapia per ostruzione delle vie respiratorie; solamente la terapia con antiipertensivi è risultata correlata al raggiungimento del target terapeutico (OR=1.84 95%CI: 1.31-2.58, p<0.001)

22 Raggiungimento del target nei pazienti in relazione Raggiungimento del target nei pazienti in relazione alla DDT ed all’aderenza al trattamentoalla DDT ed all’aderenza al trattamento

Nei pazienti ad elevato rischio cardiovascolare, in pratica Nei pazienti ad elevato rischio cardiovascolare, in pratica clinica, il raggiungimento del target lipidico risulta ridotto clinica, il raggiungimento del target lipidico risulta ridotto per effetto di una non soddisfacente aderenza, dell’uso di per effetto di una non soddisfacente aderenza, dell’uso di molecole non indicate e di dosaggi “bassi” rispetto alle molecole non indicate e di dosaggi “bassi” rispetto alle raccomandazioniraccomandazioni

Nei pazienti ad elevato rischio cardiovascolare, in pratica Nei pazienti ad elevato rischio cardiovascolare, in pratica clinica, ai fini di un incremento di un incremento del clinica, ai fini di un incremento di un incremento del raggiungimento del target lipidico, appare necessario o l’uso raggiungimento del target lipidico, appare necessario o l’uso di dosaggi “elevati” oppure l’uso di molecole che, ancorché di dosaggi “elevati” oppure l’uso di molecole che, ancorché utilizzate a dosaggi inferiori a quelli raccomandati, per utilizzate a dosaggi inferiori a quelli raccomandati, per effetto di una maggiore efficacia, hanno una probabilità effetto di una maggiore efficacia, hanno una probabilità superiore di raggiungimento del target lipidico.superiore di raggiungimento del target lipidico.

23 ConclusioniConclusioni

Stratificare i pazienti naïve al trattamento con statine Stratificare i pazienti naïve al trattamento con statine sulla base della distanza dal target lipidico e delle sulla base della distanza dal target lipidico e delle principali co-morbilitàprincipali co-morbilità

Valutare le strategie terapeutiche utilizzate (principio Valutare le strategie terapeutiche utilizzate (principio attivo e dosaggio) in pratica clinica in funzione della attivo e dosaggio) in pratica clinica in funzione della distanza dal target lipidicodistanza dal target lipidico

Valutare i fattori associati al raggiungimento del Valutare i fattori associati al raggiungimento del target lipidico (eg, target lipidico (eg, effectivenesseffectiveness della terapia) in della terapia) in funzione della distanza dal target lipidicofunzione della distanza dal target lipidico

Calcolare l’impatto economico del raggiungimento del Calcolare l’impatto economico del raggiungimento del target lipidico in termini di spesa per trattamenti target lipidico in termini di spesa per trattamenti farmacologici e prestazioni assistenziali farmacologici e prestazioni assistenziali

ObiettiviObiettivi

1.124.000Assistibili

79.525 (7%)Trattati con

statine

17.243 (57%)COL LDL

controllato

29.981 (38%)COL LDL rilevato

12.738 (43%)COL LDL non

controll.

Pazienti inclusiPazienti inclusi

26 Costo standard per il trattamento farmacologico Costo standard per il trattamento farmacologico per il raggiungimento del targetper il raggiungimento del target

Pazienti controllati

Costi ricavati da un modello di regressione lineare.

Pazienticontrollati

Costo standard

Ipercolesterolemici senza co-morbilità 9,069 243.26

Ipercolesterolemici con diabete 2,370 263.75

Ipercolesterolemici con malattia cv 5,804 298.71

TOTALE 17,243 269.17

Pazientitotali

27 Fabbisogno standard per il trattamento Fabbisogno standard per il trattamento farmacologico per il raggiungimento del targetfarmacologico per il raggiungimento del target

Pazienticontrollati

Costo standard

Pazienti “rilevati”

Fabbisogno standard

Ipercolesterolemici senza co-morbilità 9,069 243.26 13,298 3,234,830

Ipercolesterolemici con diabete 2,370 263.75 4,237 1,117,512

Ipercolesterolemici con malattia cv 5,804 298.71 12,446 3,717,774

TOTALE 17,243 269.17 29,981 8,070,116

28 Confronto tra il fabbisogno standard e la spesa Confronto tra il fabbisogno standard e la spesa attuale per il trattamento farmacologicoattuale per il trattamento farmacologico

Pazienticontrollati

Costo standard

Fabbisogno standard

Spesa attuale

Diff.(%)

Diff.(€)

Ipercolesterolemici senza co-morbilità 9,069 243.26 13,298 3,234,830 2,862,966 11.5% 371,864

Ipercolesterolemici con diabete 2,370 263.75 4,237 1,117,512 968,330 13.3% 149,182

Ipercolesterolemici con malattia cv 5,804 298.71 12,446 3,717,774 3,215,995 13.5% 501,779

TOTALE 17,243 269.17 29,981 8,070,116 7,047,291 12.7% 1,022,825

29 Costo standard per le prestazioni assistenziali per il Costo standard per le prestazioni assistenziali per il raggiungimento del target terapeuticoraggiungimento del target terapeutico

Costo standard

Ipercolesterolemici senza co-morbilità 9,069 275.30

Ipercolesterolemici con diabete 2,370 531.22

Ipercolesterolemici con malattia cv 5,804 1206.97

TOTALE 17,243 698.23

30 Fabbisogno standard per le prestazioni assistenziali Fabbisogno standard per le prestazioni assistenziali per il raggiungimento del target terapeuticoper il raggiungimento del target terapeutico

Pazientitotali

Costo standard

Fabbisogno standard

Ipercolesterolemici senza co-morbilità 9,069 275.30 13,298 3,660,884

Ipercolesterolemici con diabete 2,370 531.22 4,237 2,250,759

Ipercolesterolemici con malattia cv 5,804 1206.97 12,446 15,021,925

TOTALE 17,243 698.23 29,981 20,933,567

31 Confronto tra il fabbisogno standard e la spesa Confronto tra il fabbisogno standard e la spesa attuale per le prestazioni assistenzialiattuale per le prestazioni assistenziali

Costo standard

Fabbisogno standard

Spesa attuale

Diff.(%)

Diff.(€)

Ipercolesterolemici senza co-morbilità 9,069 275.30 13,298 3,660,884 5,814,092 -58.8% -2,153,208

Ipercolesterolemici con diabete 2,370 531.22 4,237 2,250,759 2,577,231 -14.5% -326,472

Ipercolesterolemici con malattia cv 5,804 1206.97 12,446 15,021,925 15,457,052 -2.9% -435,128

TOTALE 17,243 698.23 29,981 20,933,567 23,848,375 -13.9% -2,914,807

32 Costo-efficacia della prevenzione cardiovascolare in Costo-efficacia della prevenzione cardiovascolare in un contesto un contesto real-worldreal-world

Δ ris

Fonte: Degli Esposti L et al. Fabbisogno assistenziale e allocazione delle risorse nel trattamento dell’ipercolesterolemia. Risultati dallo studio STAR

(Statins Target Assessment in Real practice). Politiche Sanitarie 2012.

33 Distribuzione dei pazienti per aderenzaDistribuzione dei pazienti per aderenzae raggiungimento del target terapeuticoe raggiungimento del target terapeutico

TargetSì No

SìPazienti: 7.276 (24%)

Spesa totale: € 2.329.086 (33%)Statine di 2° livello: 27%

Pazienti: 4.033 (13%)Spesa totale: € 1.290.396 (18%)

Statine di 2° livello, 25%

NoPazienti: 9.967 (33%)

Spesa totale: € 1.950.087 (28%)Statine di 2° livello: 27%

Pazienti: 8.705 (29%)Spesa totale: € 1.477.722 (21%)

Statine di 2° livello, 23%

Statine 2° livello: Atorvastatina, Rosuvastatina, Simvastatina+Ezetimibe

“Un esito costituisce un miglioramento rispetto ad un altro…

…se tale cambiamento migliora la condizione di almeno una persona senza peggiorare la

condizione di qualcun altro”.

34 Economia ed efficienza allocativa secondo la Economia ed efficienza allocativa secondo la definizione dell’definizione dell’ottimo paretianoottimo paretiano

““Il raggiungimento del target lipidico in pratica Il raggiungimento del target lipidico in pratica clinica: evidenze e sostenibilità economicaclinica: evidenze e sostenibilità economica

Luca Degli Esposti, EconomistaLuca Degli Esposti, EconomistaCliCon – Health, Economics & Outcomes ResearchCliCon – Health, Economics & Outcomes Research

III Congresso Nazionale – ASIAM. Il punto sulle dislipidemieIII Congresso Nazionale – ASIAM. Il punto sulle dislipidemie(Riccione, 18 maggio 2013)(Riccione, 18 maggio 2013)

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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI “ROMA TRE” FACOLTA’ DI ... · (H. HAZLITT, Economics in One Lesson: The Shortest and Surest Way to Understand Basic Economics , 1946, p. 28) 4. 5 Indice

Metabolismo lipidico, normale e patologico

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LUIGI LUZZATTI (1841-1927) un economista-pedagogo al servizio della imprenditorialità minore.

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Fegato e metabolismo lipidico LIPIDI

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Periodico El Economista

Seminario alla London School of Economics

SARACENO, ECONOMISTA INDUSTRIALE ED ECONOMISTA POLITICO

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